手术方法治疗胫骨骨折对于骨不愈合的预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0995-01
胫骨骨折由于解剖组织学特点，无论手术或非手术治疗(尤其是前者)，其骨不愈合或延迟愈合发生率均较高。近年来业内学者在研究手术方式、内固定器材方面做了大量工作，但效果仍不理想。我们从1992～2002年共收治胫骨骨折358例，对其中符合手术适应证的76例(包括腓骨骨折)，采取手术治疗，均无骨不愈合发生。因此笔者认为只要严格掌握骨折固定的基本原则和手术适应证，骨不愈合是完全可以预防的。
1 资料与方法
本组76例，男62例，女14例，年龄17～53岁，平均33岁。左侧31例，右侧45例。手术方法:钢板内固定42例，克氏针交叉固定8例，Enter’s钉16例，交锁髓内钉10例。本组76例术后4～6月均达骨性愈合。
2 讨论
, 百拇医药
总结临床手术治疗胫肌骨折，我们得出以下几点体会:2.1 内固定钢板安放位置的选择 钢板内固定是常用的方法、但对其安放位置至今仍有分歧。从生物力学观点看，接骨板应放在所固定骨干存在张力的一侧。实验证明:当胫骨承受轴向负荷时，内侧为张力侧，外侧为压力侧。因此，在内侧面组织较正常情况下，钢板应安放于胫骨内侧面;由于胫骨内侧钢板和螺钉作用，骨折平面内侧所受拉力均被传递到钢板而不致使骨折端分离，而骨折平面外侧因受压力而使断端相互压合更加紧密，故有利于骨折愈合。
2.2 骨折处邻近部位骨膜的处理正常情况下，骨干的内侧2/3皮质部血液来源主要是营养动脉及其分支，外侧1/3由肌膜血管供养。当骨折使营养动脉及分支受损后，骨膜血流可由离心性转为向心性，血液自血管结合部进入皮质动脉营养骨皮质内侧2/3。因此，骨膜血管系统此时成为 骨营养主要来源，进行内固定时不剥离骨膜而是骨膜外固定，故于骨折端血循环干扰轻，能够最大限度地保护骨折端血供，同时亦提高了局部抗感染能力，因此不易发生骨不愈合，而且骨折愈合远期为“自体融合”，而不是骨膜下固定形成的“骨膜套状骨痂”。本组胫骨骨折病例的手术，我们就多是采用无需剥离或少剥离骨膜的方式。
, 百拇医药
2.3 视软组织情况而处理 由于胫骨解剖组织特点，手术中过于强调软组织覆盖，反复施行软组织手术，最易破坏骨折部的软组织血供，特别是影响骨膜血运，日后发生皮肤坏死或骨折端坏死，引起骨不愈合或延迟愈合。我们的经验是:对于闭合性胫骨骨折，如软组织正常宜用钢板内固定;如软组织操作严重，可选用克氏针交叉固定或闭合Enter’s钉或髓内钉固定。
2.4 避免用坚硬的加压钢板固定 实验及临床证明:加压固定在骨折愈合过程中的作用随时间的推移而减弱，其主要作用在于增加骨折早期愈合的稳定性。坚强的内固定可影响第三期骨的塑形，并早期使钢板下骨血循环受阻，引起骨吸收、疏松或萎缩，使骨强度降低，同时影响胫骨的生理性压力。由于坚硬的加压钢板不符合骨的生物力学和骨愈合机理，因此术后骨不愈合发生率增高。大量临床报道即使愈合后取出加压钢板，发生再骨折的发生率亦高，故我们认为对于胫骨骨折坚硬的加压钢板应避免使用，提倡弹性钢板固定。
胫骨骨折手术治疗中，交锁髓内钉应用日益增多。本组中的10例亦都是近年开展。大量文献证实其不失为具有许多优点的好方法。但是受到设备、技术条件、手术适应证及患者费用承受能力等因素的限制。在手术治疗胫骨骨折时，预防骨不愈合，是骨科医师必须时刻注意的问题。
作者单位:430300湖北省武汉市黄陂区中医院
(收稿日期:2004-03-03)
(编辑青 山), 百拇医药
胫骨骨折由于解剖组织学特点，无论手术或非手术治疗(尤其是前者)，其骨不愈合或延迟愈合发生率均较高。近年来业内学者在研究手术方式、内固定器材方面做了大量工作，但效果仍不理想。我们从1992～2002年共收治胫骨骨折358例，对其中符合手术适应证的76例(包括腓骨骨折)，采取手术治疗，均无骨不愈合发生。因此笔者认为只要严格掌握骨折固定的基本原则和手术适应证，骨不愈合是完全可以预防的。
1 资料与方法
本组76例，男62例，女14例，年龄17～53岁，平均33岁。左侧31例，右侧45例。手术方法:钢板内固定42例，克氏针交叉固定8例，Enter’s钉16例，交锁髓内钉10例。本组76例术后4～6月均达骨性愈合。
2 讨论
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总结临床手术治疗胫肌骨折，我们得出以下几点体会:2.1 内固定钢板安放位置的选择 钢板内固定是常用的方法、但对其安放位置至今仍有分歧。从生物力学观点看，接骨板应放在所固定骨干存在张力的一侧。实验证明:当胫骨承受轴向负荷时，内侧为张力侧，外侧为压力侧。因此，在内侧面组织较正常情况下，钢板应安放于胫骨内侧面;由于胫骨内侧钢板和螺钉作用，骨折平面内侧所受拉力均被传递到钢板而不致使骨折端分离，而骨折平面外侧因受压力而使断端相互压合更加紧密，故有利于骨折愈合。
2.2 骨折处邻近部位骨膜的处理正常情况下，骨干的内侧2/3皮质部血液来源主要是营养动脉及其分支，外侧1/3由肌膜血管供养。当骨折使营养动脉及分支受损后，骨膜血流可由离心性转为向心性，血液自血管结合部进入皮质动脉营养骨皮质内侧2/3。因此，骨膜血管系统此时成为 骨营养主要来源，进行内固定时不剥离骨膜而是骨膜外固定，故于骨折端血循环干扰轻，能够最大限度地保护骨折端血供，同时亦提高了局部抗感染能力，因此不易发生骨不愈合，而且骨折愈合远期为“自体融合”，而不是骨膜下固定形成的“骨膜套状骨痂”。本组胫骨骨折病例的手术，我们就多是采用无需剥离或少剥离骨膜的方式。
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2.3 视软组织情况而处理 由于胫骨解剖组织特点，手术中过于强调软组织覆盖，反复施行软组织手术，最易破坏骨折部的软组织血供，特别是影响骨膜血运，日后发生皮肤坏死或骨折端坏死，引起骨不愈合或延迟愈合。我们的经验是:对于闭合性胫骨骨折，如软组织正常宜用钢板内固定;如软组织操作严重，可选用克氏针交叉固定或闭合Enter’s钉或髓内钉固定。
2.4 避免用坚硬的加压钢板固定 实验及临床证明:加压固定在骨折愈合过程中的作用随时间的推移而减弱，其主要作用在于增加骨折早期愈合的稳定性。坚强的内固定可影响第三期骨的塑形，并早期使钢板下骨血循环受阻，引起骨吸收、疏松或萎缩，使骨强度降低，同时影响胫骨的生理性压力。由于坚硬的加压钢板不符合骨的生物力学和骨愈合机理，因此术后骨不愈合发生率增高。大量临床报道即使愈合后取出加压钢板，发生再骨折的发生率亦高，故我们认为对于胫骨骨折坚硬的加压钢板应避免使用，提倡弹性钢板固定。
胫骨骨折手术治疗中，交锁髓内钉应用日益增多。本组中的10例亦都是近年开展。大量文献证实其不失为具有许多优点的好方法。但是受到设备、技术条件、手术适应证及患者费用承受能力等因素的限制。在手术治疗胫骨骨折时，预防骨不愈合，是骨科医师必须时刻注意的问题。
作者单位:430300湖北省武汉市黄陂区中医院
(收稿日期:2004-03-03)
(编辑青 山), 百拇医药