右肾癌伴右肾静脉、腔静脉癌栓1例手术体会
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0604-01
1 病历摘要
患者，男，47岁，以“无痛性、间歇性全程肉眼血尿20天”为主诉入院。入院后经双肾CT、DSA等检查后诊断:右肾癌伴右静脉、腔静脉癌栓。并经肾动脉插管栓塞+化疗，经全科讨论后认为患者年龄尚轻，一般情况尚好，可以积极手术以取得更好治疗效果。
经充分术前准备后行“右肾肿瘤+右肾静脉、腔静脉内瘤栓切除术”。手术过程:患者取仰卧位，取左肋缘下斜切口，长约20cm，逐层切开，进入腹腔，探查右肾下极一巨大肿瘤，大小约15cm×10cm×10cm表面凹凸不平，于右肾静脉可扪及瘤栓延伸至腔静脉内。于右结肠旁沟切开右侧腹膜，进入腹膜后间隙，沿肿瘤表面向内侧分离，将下腔静脉近心端及远心端作充分游离，游离右肾静脉、左肾静脉，再分离出右肾动脉，结扎、切断。分离右输尿管，结扎、切断，再依次分离出右肾背侧、上极、内侧，仅余右静脉与腔静脉相连。阻断瘤栓近心端、远心端腔静脉及右肾静脉，纵行切开下腔静脉壁，见右肾静脉内瘤栓延伸入下腔静脉，大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm，切除瘤栓及部分下腔静脉壁、右肾及肿瘤并移除标本。以5-0无损伤缝合线连续缝合下腔静脉切口，开放左肾静脉、下腔静脉，逐层缝合切口。术中出血约1000ml，输全血1200ml，双下肢血运正常。术后患者恢复良好，结合化疗，随访半年，未发现明显异常。
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2 手术体会
(1)术前全面考虑患者重要器官的功能情况及是否远处转移，严格掌握其适应证。(2)术前先行肾动脉插管肿瘤血管栓塞及化疗，可使肿瘤缩小以利手术进行，即使手术无法顺利完成，该方法亦为晚期肿瘤的有效治疗方法之一。(3)备血3000～5000ml，以防术中大出血时用。(4)分离下腔静脉、肾静脉等大血管时，可结合薄剪沿血管锐性分离，盲目钝性分离血管容易撕裂，血管创口不规则不利修补。(5)分离瘤栓近心端及远心端腔静脉及左肾静脉后，穿一硅胶导尿管以做随时阻断用，该步骤为之后手术顺利、安全进行的重要保障。(6)如分离腔静脉过程中不慎损伤腔静脉致出血，勿盲目使用带齿血管钳钳夹止血，否则会加重腔静脉损伤。应用手指或盐水纱布按压出血部位多能暂时止血，助手将手术野暴露好，术者持无损伤血管钳，按压止血的左手徐徐移开，看清出血点，术者右手用血管钳准确钳夹，待出血停止后，据腔静脉损伤程度进行不同的处理，如手指、纱布压迫仍不能止血，则用大块纱布填塞压迫，以达到暂时止血目的，组织血源，同时建立快速输血通道。试图止血时，助手先将积血吸干净，术者缓缓移开手指及盐水纱布，当出血点暴露时，用细丝线缝合结扎即可，较大的撕裂口，可Satinsky钳部分阻断腔静脉，裂口用5-0血管缝合线连续缝合。如部分断裂，则在裂口上、下方将腔静脉游离一段，用无损伤血管钳分别钳夹，阻断血流，进行修补。
以上为笔者对肾癌伴腔静脉癌栓手术的体会，认为泌尿外科中累及腔静脉时手术并非十分可怕，当然必须在严格掌握手术适应证、充分术前准备、熟悉解剖、掌握手术技巧的前提下进行。
作者单位:354300福建省武夷山市立医院外二科
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑 秋实), 百拇医药
1 病历摘要
患者，男，47岁，以“无痛性、间歇性全程肉眼血尿20天”为主诉入院。入院后经双肾CT、DSA等检查后诊断:右肾癌伴右静脉、腔静脉癌栓。并经肾动脉插管栓塞+化疗，经全科讨论后认为患者年龄尚轻，一般情况尚好，可以积极手术以取得更好治疗效果。
经充分术前准备后行“右肾肿瘤+右肾静脉、腔静脉内瘤栓切除术”。手术过程:患者取仰卧位，取左肋缘下斜切口，长约20cm，逐层切开，进入腹腔，探查右肾下极一巨大肿瘤，大小约15cm×10cm×10cm表面凹凸不平，于右肾静脉可扪及瘤栓延伸至腔静脉内。于右结肠旁沟切开右侧腹膜，进入腹膜后间隙，沿肿瘤表面向内侧分离，将下腔静脉近心端及远心端作充分游离，游离右肾静脉、左肾静脉，再分离出右肾动脉，结扎、切断。分离右输尿管，结扎、切断，再依次分离出右肾背侧、上极、内侧，仅余右静脉与腔静脉相连。阻断瘤栓近心端、远心端腔静脉及右肾静脉，纵行切开下腔静脉壁，见右肾静脉内瘤栓延伸入下腔静脉，大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm，切除瘤栓及部分下腔静脉壁、右肾及肿瘤并移除标本。以5-0无损伤缝合线连续缝合下腔静脉切口，开放左肾静脉、下腔静脉，逐层缝合切口。术中出血约1000ml，输全血1200ml，双下肢血运正常。术后患者恢复良好，结合化疗，随访半年，未发现明显异常。
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2 手术体会
(1)术前全面考虑患者重要器官的功能情况及是否远处转移，严格掌握其适应证。(2)术前先行肾动脉插管肿瘤血管栓塞及化疗，可使肿瘤缩小以利手术进行，即使手术无法顺利完成，该方法亦为晚期肿瘤的有效治疗方法之一。(3)备血3000～5000ml，以防术中大出血时用。(4)分离下腔静脉、肾静脉等大血管时，可结合薄剪沿血管锐性分离，盲目钝性分离血管容易撕裂，血管创口不规则不利修补。(5)分离瘤栓近心端及远心端腔静脉及左肾静脉后，穿一硅胶导尿管以做随时阻断用，该步骤为之后手术顺利、安全进行的重要保障。(6)如分离腔静脉过程中不慎损伤腔静脉致出血，勿盲目使用带齿血管钳钳夹止血，否则会加重腔静脉损伤。应用手指或盐水纱布按压出血部位多能暂时止血，助手将手术野暴露好，术者持无损伤血管钳，按压止血的左手徐徐移开，看清出血点，术者右手用血管钳准确钳夹，待出血停止后，据腔静脉损伤程度进行不同的处理，如手指、纱布压迫仍不能止血，则用大块纱布填塞压迫，以达到暂时止血目的，组织血源，同时建立快速输血通道。试图止血时，助手先将积血吸干净，术者缓缓移开手指及盐水纱布，当出血点暴露时，用细丝线缝合结扎即可，较大的撕裂口，可Satinsky钳部分阻断腔静脉，裂口用5-0血管缝合线连续缝合。如部分断裂，则在裂口上、下方将腔静脉游离一段，用无损伤血管钳分别钳夹，阻断血流，进行修补。
以上为笔者对肾癌伴腔静脉癌栓手术的体会，认为泌尿外科中累及腔静脉时手术并非十分可怕，当然必须在严格掌握手术适应证、充分术前准备、熟悉解剖、掌握手术技巧的前提下进行。
作者单位:354300福建省武夷山市立医院外二科
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑 秋实), 百拇医药