中西医结合治疗狼疮肾炎疗效探讨
【摘要】 目的 观察中西医结合治疗狼疮肾炎的临床疗效。方法 对22例患者于常规使用强的松、环磷酰胺治疗的基础上加用多抗甲素、转移因子、黄芪注射液和中药紫河车蜜丸作为中西医结合治疗组，并设常规疗法20例作为对照组。经过2年治疗，观察各期的临床症状和测定肾功能、免疫指标的变化。结果 治疗组治疗后6个月、1年和2年缓解率为81.81%、86.36%和81.81%，复发率为0、9.09%和13.64%;对照组缓解率为60.0%、65.0%和50.0%，复发率为10.0%、20.0%和30.0%。经统计学处理，两组治疗后2年各治疗期缓解率、复发率差异有显著性(P<0.01)。结论 中西医结合治疗能纠正免疫环路失调，激发与重建免疫功能，有效地控制系统性红斑狼疮对机体组织器官的损害，缓解狼疮肾炎，保护肾功能，减少复发。
关键词 中西医结合 狼疮肾炎 肾功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0823-03
, 百拇医药
现代医学认为，狼疮肾炎(LN)发病机理与细胞免疫和体液免疫异常有关，其反复发作的主要原因是免疫功能紊乱，特别是免疫环路失调 [1] 。笔者于常规联合应用激素、环磷酰胺(CTX)治疗基础上，加用多抗甲素、转移因子、黄芪注射液和中药紫河车蜜丸，结果能有效地激发重建机体免疫功能、控制系统性红斑狼疮(SLE)对机体组织器官的损伤，缩短LN症状缓解所需时间、提高缓解率和减少复发。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1994年3月～2003年3月住院治疗并于出院后能坚持门诊治疗2年的患者42例，均符合1992年美国风湿病协会修订的SLE的诊断标准4条以上，同时具有肾脏损害(血尿、蛋白尿、肾功能损害)表现。治疗组22例，女18例，男4例，年龄13～63岁，平均24.1岁;病程8个月～5.8年，平均2.2年。其中肾活检14例，根据WHO病理分型其中Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例;对照组20例，女17例，男3例，年龄13.5～62岁，平均22.2岁;病程6个月～5.6年，平均2.1年。其中肾活检11例，根据WHO病理分型Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 治疗组:分为三期 [2] (1)冲击期:强的松1mg·kg -1 ·d -1 ，清晨顿服，共8周;CTX10mg·kg -1 ·d -1 加入生理盐水100ml静滴，连续2天，每2周重复1次，累计CTX总量150mg/kg。(2)递减期:强的松每周递减5mg，至0.5mg·kg -1 ·d -1 时，持续服药3个月;CTX用法同上，每3个月1次，2年后停用。同时加用多抗甲素片20mg/次，每日3次。转移因子3mg/d腋下淋巴结群内注射，每周3次。黄芪注射液20ml(含生药20mg)加入10%葡萄糖250ml静滴，每天1次，30天为一疗程，每疗程间隔15天。紫河车蜜丸(自拟处方):紫河车20g，冬虫夏草0.5g，白术2g，水蛭0.5g，云南三七1g，防风0.5g，桂枝0.5g，每次2丸，每日3次，温盐水送服。(3)维持期:强的松隔日10mg，全程1年。续用免疫增强剂至18个月。对照组CTX用法及用量同治疗组，强的松持续维持剂量18个月，全程予对症支持治疗。
, 百拇医药
1.3 观察项目 (1)重点观察两组治疗前后浮肿、少尿、高血压、皮疹、关节肿瘤、发热、雷诺征临床变化;(2)测定治疗前、治疗后3、6、12及24个月尿蛋白定量/24h、尿沉渣、血清肌酐清除率(Scr)和血压、血沉(ESR);(3)比较治疗前后IgG、IgM、IgA、C 3 、C 4 、抗ds-DNA滴度变化。
1.4 治疗目标 (1)缓解:肾功能恢复正常或稳定，Scr上升值<40μmol/L;尿蛋白和尿沉渣阴性或低于治疗前尿蛋白50%;尿量正常，水肿、关节肿痛、发热及血管炎等全身症状消失，无并发感染及心、肺、脑病变出现;皮疹消失或恢复到复发前状态，血压稳定，ESR降至正常;IgG、C 3 、C 4 增高、ANA和抗ds-DNA滴度降至阴性。(2)无效:症状及实验室指标无改变。(3)复发:肾功能异常，Scr上升值>40μmol/L、尿蛋白和尿沉渣阳性以及2个以上系统损害症状重新出现。
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2 结果
2.1 两组治疗2年疗效对比 治疗组22例，治疗后6个月、1年和2年缓解例数为18例、19例和18例，缓解率为81.81%、86.36%和81.81%;对照组20例，缓解例数为12 例、13例和10例，缓解率为60.0%、65.0%和50.0%。治疗组治后6个月、1年和2年的复发例数分别是0例、2例和3例，复发率为0、9.09%、13.64%;对照组复发例数是2例、4例和6例，复发率10.0%、20.0%和30.0%。经统计学处理，两组于治疗后6个月、1年和2年缓解率、复发率对比差异有非常显著性(P<0.01)。两组治疗后6个月无效例数分别是3例和7例，治疗组1年后其中1例缓解，另1例缓解后因妊娠复发，余1例因肾功能持续减退给予血透治疗。对照组治疗后2年治疗各期无效例数无改变，1年后3例因肾衰行血透治疗，余4例各项指标较治前无显著变化。
2.2 动态观察显示 (见表1、表2、表3)冲击期在足量激素、CTX条件下，两组ESR、抗ds-DNA滴度均下降至阴性，症状、各项生化指标改变无明显差异。在激素撤减及维持期，治疗组各项症状缓解例数、血浆白蛋白、血红蛋白、红白细胞计数显著高于对照组、尿蛋白定量/24h、尿红细胞数、Scr、IgG、C 3 、C 4 指标改变较对照组差异有非常显著性(P<0.01或P<0.05)。
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表1 两组治疗后临床症状改变对比略
表2 两组治疗前后各病期肾脏变化指标 (略)
表3 两组治疗前后血清免疫指标变化 (略)
3 讨论
LN是一种自身性免疫性疾病，许多学者认为SLE可能由于T细胞功能低下，尤其是抑制性T细胞减少，使B细胞失去控制调节，以致B细胞大量繁殖产生多种自身抗体，导致肾脏等组织损害。对其发病，历来认为是调节性T细胞缺陷所致。而有中医学者研究认为SLE患者多为脾胃元气不足的“虚寒体质”者，是因虚致病 [3] 。糖皮质激素对机体免疫所具有的调节作用，与其对Ts淋巴细胞的产生和功能状态相关，尤对Ts细胞有明显抑制作用 [4]，CTX杀伤多种免疫细胞而抑制免疫功能。临床大剂量、长期使用免疫抑制药物，进一步抑制Ts淋巴细胞，使B淋巴细胞不断产生自身免疫反应的抗体，加重肾功能损害，是SLE致死的主要原因之一 [5] 。多抗甲素促使Ts细胞增殖，提高Ts细胞对B细胞正常控制，清除B细胞功能亢进状态，使IgG、C 3 、C 4 水平接近正常，提高机体免疫力。转移因子将供体细胞免疫信息转移给受体，使患者淋巴细胞转化增殖为致敏细胞，因而获得供者的特异性和非特异性免疫功能。同时，转移因子起佐剂作用及不转移体液免疫、不起抗体作用，因而产生细胞免疫功能，提高全身防御功能。黄芪主要作用是双相免疫。国内学者在机体形成细胞溶血空斑试验(PFC)中对黄芪作用观察，证明此作用与环核苷酸有密切关系，其激活被抑制的网状内皮系统吞噬功能，促进淋巴细胞转化率，增强其活性。PFC实验中，基数偏低者用黄芪得到提高，偏高者则降低，与中医扶正概念相符。配合以精血转化 之物为主的紫河车蜜丸，起益气、补脾培元的作用，改善SLE患者体质，达缓解病情之效。紫河车、冬虫夏草富含蛋白质、糖类、多种维生素、微量元素，其中所含酶、多种脑体激素、促性腺激素、促甲状腺激素能有效地促进肝脏对蛋白质的转化、合成，增强血浆蛋白的浓度，激发各类免疫因子的产生。白术促进T淋巴细胞吞噬功能，防风、桂枝抑制变态反应，抗过敏。水蛭、三七总甙能有效对抗血小板活化因子(PAE)引起的血管收缩、血栓形成、氧自由基(O/OH)产生和脂代紊乱，清除自由基。刺激肾髓质分泌前列腺素E(PGE 2 )，PGE 2 扩张肾血管、增加肾血流量，减少肾髓质血流量，使分流入肾皮质的血流量增加，肾小球滤过增多，肾小管重吸收减少，排出增加，尿蛋白下降，且肾素分泌减少，血压明显下降。
, 百拇医药
参考文献
1 Morimotocloss of Suppressor Tiymphocyte function in patients with Sysˉtemic Tupus eryth-ematosus clin Expimmunol，1978，32:125.
2 叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察.中华肾脏杂志，1991，7:147-150.
3 关大庆.系统性红斑狼疮中医解悟.北京:中国计量出版社，1998，1-12.
4 明化道.肾上腺皮质激素与免疫.上海免疫学杂志，1983，3:57.5 Balow JE.Lupus nephritis.Ann Intern Med，1987，106:79-83.
作者单位:525200广东省高州市人民医院
(编辑 李木), 百拇医药
关键词 中西医结合 狼疮肾炎 肾功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0823-03
, 百拇医药
现代医学认为，狼疮肾炎(LN)发病机理与细胞免疫和体液免疫异常有关，其反复发作的主要原因是免疫功能紊乱，特别是免疫环路失调 [1] 。笔者于常规联合应用激素、环磷酰胺(CTX)治疗基础上，加用多抗甲素、转移因子、黄芪注射液和中药紫河车蜜丸，结果能有效地激发重建机体免疫功能、控制系统性红斑狼疮(SLE)对机体组织器官的损伤，缩短LN症状缓解所需时间、提高缓解率和减少复发。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1994年3月～2003年3月住院治疗并于出院后能坚持门诊治疗2年的患者42例，均符合1992年美国风湿病协会修订的SLE的诊断标准4条以上，同时具有肾脏损害(血尿、蛋白尿、肾功能损害)表现。治疗组22例，女18例，男4例，年龄13～63岁，平均24.1岁;病程8个月～5.8年，平均2.2年。其中肾活检14例，根据WHO病理分型其中Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例;对照组20例，女17例，男3例，年龄13.5～62岁，平均22.2岁;病程6个月～5.6年，平均2.1年。其中肾活检11例，根据WHO病理分型Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 治疗组:分为三期 [2] (1)冲击期:强的松1mg·kg -1 ·d -1 ，清晨顿服，共8周;CTX10mg·kg -1 ·d -1 加入生理盐水100ml静滴，连续2天，每2周重复1次，累计CTX总量150mg/kg。(2)递减期:强的松每周递减5mg，至0.5mg·kg -1 ·d -1 时，持续服药3个月;CTX用法同上，每3个月1次，2年后停用。同时加用多抗甲素片20mg/次，每日3次。转移因子3mg/d腋下淋巴结群内注射，每周3次。黄芪注射液20ml(含生药20mg)加入10%葡萄糖250ml静滴，每天1次，30天为一疗程，每疗程间隔15天。紫河车蜜丸(自拟处方):紫河车20g，冬虫夏草0.5g，白术2g，水蛭0.5g，云南三七1g，防风0.5g，桂枝0.5g，每次2丸，每日3次，温盐水送服。(3)维持期:强的松隔日10mg，全程1年。续用免疫增强剂至18个月。对照组CTX用法及用量同治疗组，强的松持续维持剂量18个月，全程予对症支持治疗。
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1.3 观察项目 (1)重点观察两组治疗前后浮肿、少尿、高血压、皮疹、关节肿瘤、发热、雷诺征临床变化;(2)测定治疗前、治疗后3、6、12及24个月尿蛋白定量/24h、尿沉渣、血清肌酐清除率(Scr)和血压、血沉(ESR);(3)比较治疗前后IgG、IgM、IgA、C 3 、C 4 、抗ds-DNA滴度变化。
1.4 治疗目标 (1)缓解:肾功能恢复正常或稳定，Scr上升值<40μmol/L;尿蛋白和尿沉渣阴性或低于治疗前尿蛋白50%;尿量正常，水肿、关节肿痛、发热及血管炎等全身症状消失，无并发感染及心、肺、脑病变出现;皮疹消失或恢复到复发前状态，血压稳定，ESR降至正常;IgG、C 3 、C 4 增高、ANA和抗ds-DNA滴度降至阴性。(2)无效:症状及实验室指标无改变。(3)复发:肾功能异常，Scr上升值>40μmol/L、尿蛋白和尿沉渣阳性以及2个以上系统损害症状重新出现。
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2 结果
2.1 两组治疗2年疗效对比 治疗组22例，治疗后6个月、1年和2年缓解例数为18例、19例和18例，缓解率为81.81%、86.36%和81.81%;对照组20例，缓解例数为12 例、13例和10例，缓解率为60.0%、65.0%和50.0%。治疗组治后6个月、1年和2年的复发例数分别是0例、2例和3例，复发率为0、9.09%、13.64%;对照组复发例数是2例、4例和6例，复发率10.0%、20.0%和30.0%。经统计学处理，两组于治疗后6个月、1年和2年缓解率、复发率对比差异有非常显著性(P<0.01)。两组治疗后6个月无效例数分别是3例和7例，治疗组1年后其中1例缓解，另1例缓解后因妊娠复发，余1例因肾功能持续减退给予血透治疗。对照组治疗后2年治疗各期无效例数无改变，1年后3例因肾衰行血透治疗，余4例各项指标较治前无显著变化。
2.2 动态观察显示 (见表1、表2、表3)冲击期在足量激素、CTX条件下，两组ESR、抗ds-DNA滴度均下降至阴性，症状、各项生化指标改变无明显差异。在激素撤减及维持期，治疗组各项症状缓解例数、血浆白蛋白、血红蛋白、红白细胞计数显著高于对照组、尿蛋白定量/24h、尿红细胞数、Scr、IgG、C 3 、C 4 指标改变较对照组差异有非常显著性(P<0.01或P<0.05)。
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表1 两组治疗后临床症状改变对比略
表2 两组治疗前后各病期肾脏变化指标 (略)
表3 两组治疗前后血清免疫指标变化 (略)
3 讨论
LN是一种自身性免疫性疾病，许多学者认为SLE可能由于T细胞功能低下，尤其是抑制性T细胞减少，使B细胞失去控制调节，以致B细胞大量繁殖产生多种自身抗体，导致肾脏等组织损害。对其发病，历来认为是调节性T细胞缺陷所致。而有中医学者研究认为SLE患者多为脾胃元气不足的“虚寒体质”者，是因虚致病 [3] 。糖皮质激素对机体免疫所具有的调节作用，与其对Ts淋巴细胞的产生和功能状态相关，尤对Ts细胞有明显抑制作用 [4]，CTX杀伤多种免疫细胞而抑制免疫功能。临床大剂量、长期使用免疫抑制药物，进一步抑制Ts淋巴细胞，使B淋巴细胞不断产生自身免疫反应的抗体，加重肾功能损害，是SLE致死的主要原因之一 [5] 。多抗甲素促使Ts细胞增殖，提高Ts细胞对B细胞正常控制，清除B细胞功能亢进状态，使IgG、C 3 、C 4 水平接近正常，提高机体免疫力。转移因子将供体细胞免疫信息转移给受体，使患者淋巴细胞转化增殖为致敏细胞，因而获得供者的特异性和非特异性免疫功能。同时，转移因子起佐剂作用及不转移体液免疫、不起抗体作用，因而产生细胞免疫功能，提高全身防御功能。黄芪主要作用是双相免疫。国内学者在机体形成细胞溶血空斑试验(PFC)中对黄芪作用观察，证明此作用与环核苷酸有密切关系，其激活被抑制的网状内皮系统吞噬功能，促进淋巴细胞转化率，增强其活性。PFC实验中，基数偏低者用黄芪得到提高，偏高者则降低，与中医扶正概念相符。配合以精血转化 之物为主的紫河车蜜丸，起益气、补脾培元的作用，改善SLE患者体质，达缓解病情之效。紫河车、冬虫夏草富含蛋白质、糖类、多种维生素、微量元素，其中所含酶、多种脑体激素、促性腺激素、促甲状腺激素能有效地促进肝脏对蛋白质的转化、合成，增强血浆蛋白的浓度，激发各类免疫因子的产生。白术促进T淋巴细胞吞噬功能，防风、桂枝抑制变态反应，抗过敏。水蛭、三七总甙能有效对抗血小板活化因子(PAE)引起的血管收缩、血栓形成、氧自由基(O/OH)产生和脂代紊乱，清除自由基。刺激肾髓质分泌前列腺素E(PGE 2 )，PGE 2 扩张肾血管、增加肾血流量，减少肾髓质血流量，使分流入肾皮质的血流量增加，肾小球滤过增多，肾小管重吸收减少，排出增加，尿蛋白下降，且肾素分泌减少，血压明显下降。
, 百拇医药
参考文献
1 Morimotocloss of Suppressor Tiymphocyte function in patients with Sysˉtemic Tupus eryth-ematosus clin Expimmunol，1978，32:125.
2 叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察.中华肾脏杂志，1991，7:147-150.
3 关大庆.系统性红斑狼疮中医解悟.北京:中国计量出版社，1998，1-12.
4 明化道.肾上腺皮质激素与免疫.上海免疫学杂志，1983，3:57.5 Balow JE.Lupus nephritis.Ann Intern Med，1987，106:79-83.
作者单位:525200广东省高州市人民医院
(编辑 李木), 百拇医药