胁痛辨治经验
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0835-02
胁痛是胁肋一侧或两侧作痛，往往与肝胆病变有关。《杂病证治新义》云:“胁痛乃胁下季肋疼痛之症。内经以肝脉贯膈布胁肋，故后世皆以胁痛责于肝经。肝气条达，气血畅行，而无胁痛之患。如外邪未解，传入少阳，情志失调，郁怒伤肝，痰浊饮邪，停着于胁，强力负重，跌仆挫伤，皆能使肝胆气血不和，脉络阻滞而发生胁痛。亦有房劳过度，精血亏耗，不能涵养胁络而痛者。根据笔者历年来的临床体会，按照不同证脉，分为以下六型。
1 邪犯少阳，经气不利
1.1 病机 外邪未解，邪入少阳，枢机不利，经气郁滞而至胁痛。《症因脉治》说:“感冒胁痛之因，起居不慎，感受外邪，或初感即中少阳，或传变而入少阳，则邪居半表半里而成胁痛之症也。”
1.2 证脉 往来寒热，胁肋疼痛，胸满呕恶，咳嗽，口苦，舌红苔黄，脉弦数。
, 百拇医药
1.3 治法 和解清热，疏肝理气。(1)处方:秦氏小柴胡汤。(2)药物:柴胡、黄芩各10g，陈皮、栀子、青皮、桔梗、枳壳各9g，甘草6g。(3)方义:柴胡和解透邪，疏畅气机，黄芩、栀子清泄少阳郁热，青皮疏肝理气，枳壳、桔梗、陈皮利气化痰，甘草调和诸药。(4)加减:咳甚痰多，加杏仁、贝母各9g，以宣肺化痰;头痛者，加川芎、菊花，以清肝胆风火;湿热内蕴，苔黄厚、滑，加佩兰、碧玉散各9g，以化浊利湿。
1.4 典型病例 患者，男，40岁，农民，1994年8月28日就诊，于本月20日晚发热恶寒，头痛，四肢酸痛，至第四天转为寒热往来，热多寒少，两肋胀痛，双期门穴有压痛，呻吟不安，胸闷心烦，咳嗽多痰，口苦而渴，小便黄，舌质红，苔黄滑，脉弦滑数。证属邪居少阳，痰热内阻，法宜和解清热，疏肝散结。用小柴胡汤去陈皮，加半夏、郁金、杏仁各9g，全瓜蒌15g，服3剂，胁痛止，寒热罢，但仍咳嗽吐痰，胸脘闷满，饮食乏味，口干，苔黄滑，脉滑，证为痰热未尽，肺胃不和。法宜清热化痰，肃肺健胃，用止嗽散加瓜蒌皮、贝母、建曲、茯苓各10g，服3剂而安。
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2 郁怒伤肝，气机郁结
2.1 病机 肝主谋虑，能调节情志，疏通气机。若情志不调，郁怒伤肝，失其条达则气机郁结。《金匮翼》谓:“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”
2.2 证脉 胁肋胀痛，或走注窜痛，胸闷不舒，时欲叹息，忧思、恼怒后加剧，心烦易怒，舌红苔薄，脉弦。
2.3 治法 疏肝达郁，行气止痛。(1)处方:疏肝解郁汤。(2)药物:柴胡、香附、金铃子、枳壳、白蒺藜各10g，栀子、苏叶各9g，甘草6g，白芍10g，元胡10g。(3)方义:柴胡、苏叶、枳壳疏肝理气，金铃子、白蒺藜、元胡、白芍疏肝止痛，栀子清泄肝火，甘草缓急和中。(4)加减:胁痛甚者，加郁金、白芥子各9g，以开郁通络。肝火甚者，口苦咽干，脉弦数，去苏叶，加黄芩9g，夏枯草15g，以清泄郁火。脘滞纳差者，加佛手、麦芽各10g，舒肝悦脾。兼湿热者，胸闷呕恶，小便短黄，苔黄滑，加佩兰、碧玉散各9g，以化浊利湿。身目发黄加茵陈、金钱草各15g，以清热利胆。
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近十年来，笔者以上方辨治胁痛百余例，皆获良效。
3 瘀血内积，肝络凝滞
3.1 病机 肝主疏泄，为藏血之器，肝气畅达，则血行无阻。若肝气郁结，日久不解，血随气凝，或跌打扭挫，瘀阻脉络，则胁肋作痛。《丹溪手镜》谓:“有瘀血停留于肝，归于胁下而痛，病则自汗，痛甚按之益甚。”《临证指南医案》说:“久病在络，气血皆窒。”
3.2 证脉 胁肋刺痛，固定不移，痛而拒按，日轻夜重，或胁下有症块，舌边紫暗，脉弦涩。
3.3 治法 清肝散结，祛瘀止痛。(1)处方:金铃清肝汤(《医学衷中参西录》方)。(2)药物:金铃子15g，生乳、没各12g，三棱、文术各9g，甘草6g。(3)方义:金铃子清肝理气，乳没祛瘀定痛，三棱、文术通肝经积血，甘草和缓诸药。(4)加减:胁下有块(肝肿大)加田七3g(研末冲服)、生牡蛎15g，逐瘀软坚。肝火旺者，口苦咽干，脉弦数，加胆草9g，夏枯草15g，以清肝泄火。服3～6剂后，疼痛减轻。乳没可减量，另加当归、白芍各9g，以养血和营。跌打瘀积，加泽兰、苏木各9g，骨碎补15g，以理气止痛。
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十余年来，笔者治疗瘀血肋痛，多宗上方出入，效果较为理想。
4 痰饮内停，流注于胁
4.1 病机 湿浊内停，聚成痰饮，搏击胁肋，气机窒塞，因而作痛。《脉因证治》谓:“痰和流注厥阴，亦使胁下痛。”
4.2 证脉 胁肋引痛，胸肋胀满，咳吐涎沫或肋下沥沥有声，舌苔腻，脉弦滑。
4.3 治法 辛香开络，涤痰逐饮。(1)处方:香附旋复花汤(《温病条辨》方)。(2)药物:生香附、旋复花、苏子霜各9g，陈皮6g，半夏、薏苡仁各15g。(3)方义:香附开郁行气，旋复花、苏子下气消痰，陈皮、半夏理气化痰，苡仁益脾渗湿。(4)加减:痰饮甚，体壮实，加白芥子12g，甘遂3g(研末分2次冲服)，以攻逐痰饮。胁痛甚者，加葶苈子、降香各9g，以泄饮化瘀。
5 营血不足，肝络失养
, 百拇医药
5.1 病机 肝郁化火，暗耗肝血，或久病体虚，营血不足，肝络失养，而致胁痛。《金匮翼》说:“肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥，则经脉失养而痛。”
5.2 证脉 胁部隐痛，或拘急不利，遇劳痛甚，头晕目眩，舌淡红，脉弦细。
5.3 治法 补血养肝，舒郁止痛。(1)处方:增损补肝散(据滑伯仁方加减)。(2)药物:当归、熟地、白芍、首乌、枣仁各12g，白蒺藜、合欢皮各9g，川芎、木瓜、炙甘草各6g。(3)方义:以四物汤加枣仁、首乌补血养肝，蒺藜、合欢皮舒肝解郁，木瓜舒肝和胃，甘草和中缓急。(4)加减:肝阴不足，舌红少津，脉细弦数，加女贞子、旱连草各12g，滋养柔肝;脘满纳差，去熟地加麦芽、建曲各9g，佛手6g，以舒肝醒脾。
6 肾阴亏损，肝失涵养
6.1 病机 肝郁久灼，肝肾阴亏，或禀赋不足，以及房劳太过，肾阴亏损，水不涵木，肝失滋荣，气滞不运，则胁肋作痛。《景岳全书》谓:“内伤虚损，胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸肋间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能养气，气虚不能生血而然。”
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6.2 证脉 胁肋悠悠作痛，或行房后痛甚，头晕目眩，腰膝酸软，咽嗌干燥，舌红少苔，脉细弦数。
6.3 治法 滋肾养肝，理气止痛。(1)处方:加味一贯煎。(《时氏处方学》方)。(2)药物:生地、杞果、女贞子、当归、沙参、麦冬各9g，川楝子12g。(3)方义:生地、杞果、女贞子滋肾养肝;当归、白芍补血柔肝;沙参、麦冬养阴润燥;川楝子理气止痛。(4)加减:肝火盛者，去女贞子、麦冬，加胆草炭、 夏枯草各9g，清折其火。肝肿大，加生牡蛎、鳖甲各12g，泽泻、丹参各9g，养阴消症。
6.4 典型病例 患者，女，35岁，农民。1997年7月12日就诊。右胁痛数年，曾服散瘀、活血、清肝、化痰等药乏效，右肋隐痛，牵引及腰，头晕足软，形体消瘦，手足心热，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。证属肝肾阴亏，木失涵养。法宜补肾益阴，柔肝和络。用加味一贯煎，去麦冬，加入旱连草、丹参各12g，黄芩9g，服5剂后肋部微痛，头晕腰酸，手足心热减，仍口苦，舌红少苔，脉弦细。为肾阴未复，肝欠舒达。治宜滋肾益阴，舒肝和络。方用首乌、杞果、女贞子、旱连草、当归、白芍、白菊花各10g，丹参12g，金铃子9g，甘草6g，服6剂而愈。
作者单位:471432河南省嵩县白河乡卫生院
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胁痛是胁肋一侧或两侧作痛，往往与肝胆病变有关。《杂病证治新义》云:“胁痛乃胁下季肋疼痛之症。内经以肝脉贯膈布胁肋，故后世皆以胁痛责于肝经。肝气条达，气血畅行，而无胁痛之患。如外邪未解，传入少阳，情志失调，郁怒伤肝，痰浊饮邪，停着于胁，强力负重，跌仆挫伤，皆能使肝胆气血不和，脉络阻滞而发生胁痛。亦有房劳过度，精血亏耗，不能涵养胁络而痛者。根据笔者历年来的临床体会，按照不同证脉，分为以下六型。
1 邪犯少阳，经气不利
1.1 病机 外邪未解，邪入少阳，枢机不利，经气郁滞而至胁痛。《症因脉治》说:“感冒胁痛之因，起居不慎，感受外邪，或初感即中少阳，或传变而入少阳，则邪居半表半里而成胁痛之症也。”
1.2 证脉 往来寒热，胁肋疼痛，胸满呕恶，咳嗽，口苦，舌红苔黄，脉弦数。
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1.3 治法 和解清热，疏肝理气。(1)处方:秦氏小柴胡汤。(2)药物:柴胡、黄芩各10g，陈皮、栀子、青皮、桔梗、枳壳各9g，甘草6g。(3)方义:柴胡和解透邪，疏畅气机，黄芩、栀子清泄少阳郁热，青皮疏肝理气，枳壳、桔梗、陈皮利气化痰，甘草调和诸药。(4)加减:咳甚痰多，加杏仁、贝母各9g，以宣肺化痰;头痛者，加川芎、菊花，以清肝胆风火;湿热内蕴，苔黄厚、滑，加佩兰、碧玉散各9g，以化浊利湿。
1.4 典型病例 患者，男，40岁，农民，1994年8月28日就诊，于本月20日晚发热恶寒，头痛，四肢酸痛，至第四天转为寒热往来，热多寒少，两肋胀痛，双期门穴有压痛，呻吟不安，胸闷心烦，咳嗽多痰，口苦而渴，小便黄，舌质红，苔黄滑，脉弦滑数。证属邪居少阳，痰热内阻，法宜和解清热，疏肝散结。用小柴胡汤去陈皮，加半夏、郁金、杏仁各9g，全瓜蒌15g，服3剂，胁痛止，寒热罢，但仍咳嗽吐痰，胸脘闷满，饮食乏味，口干，苔黄滑，脉滑，证为痰热未尽，肺胃不和。法宜清热化痰，肃肺健胃，用止嗽散加瓜蒌皮、贝母、建曲、茯苓各10g，服3剂而安。
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2 郁怒伤肝，气机郁结
2.1 病机 肝主谋虑，能调节情志，疏通气机。若情志不调，郁怒伤肝，失其条达则气机郁结。《金匮翼》谓:“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”
2.2 证脉 胁肋胀痛，或走注窜痛，胸闷不舒，时欲叹息，忧思、恼怒后加剧，心烦易怒，舌红苔薄，脉弦。
2.3 治法 疏肝达郁，行气止痛。(1)处方:疏肝解郁汤。(2)药物:柴胡、香附、金铃子、枳壳、白蒺藜各10g，栀子、苏叶各9g，甘草6g，白芍10g，元胡10g。(3)方义:柴胡、苏叶、枳壳疏肝理气，金铃子、白蒺藜、元胡、白芍疏肝止痛，栀子清泄肝火，甘草缓急和中。(4)加减:胁痛甚者，加郁金、白芥子各9g，以开郁通络。肝火甚者，口苦咽干，脉弦数，去苏叶，加黄芩9g，夏枯草15g，以清泄郁火。脘滞纳差者，加佛手、麦芽各10g，舒肝悦脾。兼湿热者，胸闷呕恶，小便短黄，苔黄滑，加佩兰、碧玉散各9g，以化浊利湿。身目发黄加茵陈、金钱草各15g，以清热利胆。
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近十年来，笔者以上方辨治胁痛百余例，皆获良效。
3 瘀血内积，肝络凝滞
3.1 病机 肝主疏泄，为藏血之器，肝气畅达，则血行无阻。若肝气郁结，日久不解，血随气凝，或跌打扭挫，瘀阻脉络，则胁肋作痛。《丹溪手镜》谓:“有瘀血停留于肝，归于胁下而痛，病则自汗，痛甚按之益甚。”《临证指南医案》说:“久病在络，气血皆窒。”
3.2 证脉 胁肋刺痛，固定不移，痛而拒按，日轻夜重，或胁下有症块，舌边紫暗，脉弦涩。
3.3 治法 清肝散结，祛瘀止痛。(1)处方:金铃清肝汤(《医学衷中参西录》方)。(2)药物:金铃子15g，生乳、没各12g，三棱、文术各9g，甘草6g。(3)方义:金铃子清肝理气，乳没祛瘀定痛，三棱、文术通肝经积血，甘草和缓诸药。(4)加减:胁下有块(肝肿大)加田七3g(研末冲服)、生牡蛎15g，逐瘀软坚。肝火旺者，口苦咽干，脉弦数，加胆草9g，夏枯草15g，以清肝泄火。服3～6剂后，疼痛减轻。乳没可减量，另加当归、白芍各9g，以养血和营。跌打瘀积，加泽兰、苏木各9g，骨碎补15g，以理气止痛。
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十余年来，笔者治疗瘀血肋痛，多宗上方出入，效果较为理想。
4 痰饮内停，流注于胁
4.1 病机 湿浊内停，聚成痰饮，搏击胁肋，气机窒塞，因而作痛。《脉因证治》谓:“痰和流注厥阴，亦使胁下痛。”
4.2 证脉 胁肋引痛，胸肋胀满，咳吐涎沫或肋下沥沥有声，舌苔腻，脉弦滑。
4.3 治法 辛香开络，涤痰逐饮。(1)处方:香附旋复花汤(《温病条辨》方)。(2)药物:生香附、旋复花、苏子霜各9g，陈皮6g，半夏、薏苡仁各15g。(3)方义:香附开郁行气，旋复花、苏子下气消痰，陈皮、半夏理气化痰，苡仁益脾渗湿。(4)加减:痰饮甚，体壮实，加白芥子12g，甘遂3g(研末分2次冲服)，以攻逐痰饮。胁痛甚者，加葶苈子、降香各9g，以泄饮化瘀。
5 营血不足，肝络失养
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5.1 病机 肝郁化火，暗耗肝血，或久病体虚，营血不足，肝络失养，而致胁痛。《金匮翼》说:“肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥，则经脉失养而痛。”
5.2 证脉 胁部隐痛，或拘急不利，遇劳痛甚，头晕目眩，舌淡红，脉弦细。
5.3 治法 补血养肝，舒郁止痛。(1)处方:增损补肝散(据滑伯仁方加减)。(2)药物:当归、熟地、白芍、首乌、枣仁各12g，白蒺藜、合欢皮各9g，川芎、木瓜、炙甘草各6g。(3)方义:以四物汤加枣仁、首乌补血养肝，蒺藜、合欢皮舒肝解郁，木瓜舒肝和胃，甘草和中缓急。(4)加减:肝阴不足，舌红少津，脉细弦数，加女贞子、旱连草各12g，滋养柔肝;脘满纳差，去熟地加麦芽、建曲各9g，佛手6g，以舒肝醒脾。
6 肾阴亏损，肝失涵养
6.1 病机 肝郁久灼，肝肾阴亏，或禀赋不足，以及房劳太过，肾阴亏损，水不涵木，肝失滋荣，气滞不运，则胁肋作痛。《景岳全书》谓:“内伤虚损，胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸肋间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能养气，气虚不能生血而然。”
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6.2 证脉 胁肋悠悠作痛，或行房后痛甚，头晕目眩，腰膝酸软，咽嗌干燥，舌红少苔，脉细弦数。
6.3 治法 滋肾养肝，理气止痛。(1)处方:加味一贯煎。(《时氏处方学》方)。(2)药物:生地、杞果、女贞子、当归、沙参、麦冬各9g，川楝子12g。(3)方义:生地、杞果、女贞子滋肾养肝;当归、白芍补血柔肝;沙参、麦冬养阴润燥;川楝子理气止痛。(4)加减:肝火盛者，去女贞子、麦冬，加胆草炭、 夏枯草各9g，清折其火。肝肿大，加生牡蛎、鳖甲各12g，泽泻、丹参各9g，养阴消症。
6.4 典型病例 患者，女，35岁，农民。1997年7月12日就诊。右胁痛数年，曾服散瘀、活血、清肝、化痰等药乏效，右肋隐痛，牵引及腰，头晕足软，形体消瘦，手足心热，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。证属肝肾阴亏，木失涵养。法宜补肾益阴，柔肝和络。用加味一贯煎，去麦冬，加入旱连草、丹参各12g，黄芩9g，服5剂后肋部微痛，头晕腰酸，手足心热减，仍口苦，舌红少苔，脉弦细。为肾阴未复，肝欠舒达。治宜滋肾益阴，舒肝和络。方用首乌、杞果、女贞子、旱连草、当归、白芍、白菊花各10g，丹参12g，金铃子9g，甘草6g，服6剂而愈。
作者单位:471432河南省嵩县白河乡卫生院
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