开胸术后疼痛的治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0530-01
在各类外科手术中，开胸术是最为疼痛的手术之一。疼痛不仅是病人的痛苦，也是医务人员的烦恼。良好的术后镇痛可以改善病人术后呼吸功能，减少肺不张、肺部感染等术后并发症的发生，减少住院时间和费用。
1 造成术后疼痛的原因
切口创伤、肋间肌肉和韧带的拉伤及胸腔引流管刺激胸膜等。
2 术后疼痛对机体的影响
2.1 呼吸系统 术后疼痛引起的保护性肌紧张可以造成病人的总肺顺应性下降，引起限制性通气功能障碍，严重时可导致PaO 2 下降，PaCO 2 上升，引起呼吸性酸中毒。早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分钟通气量代偿性的增加，但长时间的呼吸功能增加可导致呼吸功能衰竭。
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2.2 心血管系统 疼痛刺激可引起病人体内一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。如:儿茶酚胺可使心率加快、心肌耗氧量增加、外周阻力增加，醛固酮、皮质醇、ADH可使钠水潴留，肾素、血管紧张素可使全身血管收缩。因此可导致病人术后高血压、心动过速、心律失常，甚至引起心衰、诱发心肌梗死等。
2.3 消化系统 疼痛引起的交感神经系统兴奋可以反射性地抑制胃肠道功能，使平滑肌张力降低、括约肌张力增高，临床上表现为胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应。
2.4 其
他影响 术后疼痛引起烦躁、妨碍休息和睡眠，从而影响伤口愈合。同时疼痛刺激能使病人出现失眠、焦虑、甚至产生一种无援的感觉，这种心理因素加之上述疾病的不利影响，无疑延缓了病人术后的康复过程，有一些病人甚至还发生了较为严重的术后并发症。
3 术后镇痛方法
, 百拇医药
由于术后疼痛的治疗只能是针对症状，因此，镇痛的主要方法是阻断伤害性刺激的传导径路，提高机体的痛阈，减少其他加重伤害性刺激的因素。在实际工作中，对于每一个病人来说，镇痛治疗应达到以下要求:用最经济、最有效的镇痛方法，提供最好的镇痛效果，而副作用和并发症最少，最大限度地改善病人术后情况。
3.1 肌注镇痛药物 这是最为传统的镇痛方法。目前常用的药物有吗啡、哌替啶、布桂嗪、可待因等。优点是简便易行、安全性高，但镇痛效果对于开胸病人较差。
3.2 肋间神经阻滞 ①肋间神经布比卡因阻滞:0.5%布比卡因15ml，每肋间神经注射3～5ml。②肋间神经冰冻浓氯化钠阻滞:用冷冻浓氯化钠10ml每肋间2～3ml。③布比卡因复合自体血肋间神经阻滞:自体血2ml加入0.75%布比卡因10ml即1:5混合液，每肋间注射4ml共12ml [1]。此法镇痛效果确切，但需间断注药。
3.3 硬膜外镇痛 病人入手术室后常规行硬膜外穿刺，留置导管以便随时给药。药物进入脑脊液后，直接作用于脊髓后角胶状质中的阿片受体而达到镇痛目的。作用时间长、镇痛作用强，可大大减轻病人因咳嗽和呼吸引起的疼痛，使肺不张、呼吸困难、肺炎的发生率显著降低。止痛时间:吗啡>哌替啶>芬太尼>氯胺酮>维生素B 12 +布比卡因。止痛效果以吗啡最佳，但吗啡有尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应，应视病人情况选药。
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3.4 静脉镇痛 静脉输注阿片类药物是ICU病人镇痛镇静治疗常用的方法。静脉持续输注可减少血药物浓度的波动，镇痛效果满意，但容易造成镇痛镇静过度，采用人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)可避免这一弊端。
3.5 椎旁间隙阻滞 椎旁间隙位于肋骨头与肋骨颈之间，相邻间隙之间可通过相邻肋骨的头颈部互为间隙的上、下端而相连，药物可通过此联系而进入邻近的椎旁间隙。Mackenzie [2] 应用0.25%布比卡因25ml行椎旁间隙注射，阻滞范围为3～4个节段，镇痛时间为4～6h。 Matthews等 [3] 发现开胸术后应用布比卡因镇痛时，硬膜外阻滞与椎旁阻滞的镇痛效果
相似，而硬膜外阻滞可引起低血压、尿潴留等问题。
3.6 肋间神经冷冻止痛 机制:冷冻造成神经组织损伤，神经传导功能消失而达到止痛效果。由于冷冻的温度不低于-60℃，神经束膜和外膜得以保留，为神经的轴突生长提供正常的解剖通道，轴突能再生修复，神经功能可恢复正常。据统计，该方法止痛有效率达94%;其中完全无痛或仅有轻度疼痛的病人占86%以上。此法无明显副作用，为近年来治疗开胸术后疼痛的一项突破。
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参考文献
1 邹卫，王一镗.普胸外科围手术期处理，南京:江苏科学技术出版社，2000，87.
2 Mackenzie J.Pre-operative paravertebral block for peri-operative anal-gesia.Anaesthesia，1992，47(4):353.
3 Matthews PJ，Govenden V.Comparison of continuous paravertebral and extradural infusion of bupivacaine for pain relief after thoracotomy.Br J Anaesth，1989，62(2):204.
作者单位:235000安徽淮北矿工总医院心胸外科
(收稿日期:2004-02-01)
(编辑 晓勇), 百拇医药
在各类外科手术中，开胸术是最为疼痛的手术之一。疼痛不仅是病人的痛苦，也是医务人员的烦恼。良好的术后镇痛可以改善病人术后呼吸功能，减少肺不张、肺部感染等术后并发症的发生，减少住院时间和费用。
1 造成术后疼痛的原因
切口创伤、肋间肌肉和韧带的拉伤及胸腔引流管刺激胸膜等。
2 术后疼痛对机体的影响
2.1 呼吸系统 术后疼痛引起的保护性肌紧张可以造成病人的总肺顺应性下降，引起限制性通气功能障碍，严重时可导致PaO 2 下降，PaCO 2 上升，引起呼吸性酸中毒。早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分钟通气量代偿性的增加，但长时间的呼吸功能增加可导致呼吸功能衰竭。
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2.2 心血管系统 疼痛刺激可引起病人体内一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。如:儿茶酚胺可使心率加快、心肌耗氧量增加、外周阻力增加，醛固酮、皮质醇、ADH可使钠水潴留，肾素、血管紧张素可使全身血管收缩。因此可导致病人术后高血压、心动过速、心律失常，甚至引起心衰、诱发心肌梗死等。
2.3 消化系统 疼痛引起的交感神经系统兴奋可以反射性地抑制胃肠道功能，使平滑肌张力降低、括约肌张力增高，临床上表现为胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应。
2.4 其
他影响 术后疼痛引起烦躁、妨碍休息和睡眠，从而影响伤口愈合。同时疼痛刺激能使病人出现失眠、焦虑、甚至产生一种无援的感觉，这种心理因素加之上述疾病的不利影响，无疑延缓了病人术后的康复过程，有一些病人甚至还发生了较为严重的术后并发症。
3 术后镇痛方法
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由于术后疼痛的治疗只能是针对症状，因此，镇痛的主要方法是阻断伤害性刺激的传导径路，提高机体的痛阈，减少其他加重伤害性刺激的因素。在实际工作中，对于每一个病人来说，镇痛治疗应达到以下要求:用最经济、最有效的镇痛方法，提供最好的镇痛效果，而副作用和并发症最少，最大限度地改善病人术后情况。
3.1 肌注镇痛药物 这是最为传统的镇痛方法。目前常用的药物有吗啡、哌替啶、布桂嗪、可待因等。优点是简便易行、安全性高，但镇痛效果对于开胸病人较差。
3.2 肋间神经阻滞 ①肋间神经布比卡因阻滞:0.5%布比卡因15ml，每肋间神经注射3～5ml。②肋间神经冰冻浓氯化钠阻滞:用冷冻浓氯化钠10ml每肋间2～3ml。③布比卡因复合自体血肋间神经阻滞:自体血2ml加入0.75%布比卡因10ml即1:5混合液，每肋间注射4ml共12ml [1]。此法镇痛效果确切，但需间断注药。
3.3 硬膜外镇痛 病人入手术室后常规行硬膜外穿刺，留置导管以便随时给药。药物进入脑脊液后，直接作用于脊髓后角胶状质中的阿片受体而达到镇痛目的。作用时间长、镇痛作用强，可大大减轻病人因咳嗽和呼吸引起的疼痛，使肺不张、呼吸困难、肺炎的发生率显著降低。止痛时间:吗啡>哌替啶>芬太尼>氯胺酮>维生素B 12 +布比卡因。止痛效果以吗啡最佳，但吗啡有尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应，应视病人情况选药。
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3.4 静脉镇痛 静脉输注阿片类药物是ICU病人镇痛镇静治疗常用的方法。静脉持续输注可减少血药物浓度的波动，镇痛效果满意，但容易造成镇痛镇静过度，采用人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)可避免这一弊端。
3.5 椎旁间隙阻滞 椎旁间隙位于肋骨头与肋骨颈之间，相邻间隙之间可通过相邻肋骨的头颈部互为间隙的上、下端而相连，药物可通过此联系而进入邻近的椎旁间隙。Mackenzie [2] 应用0.25%布比卡因25ml行椎旁间隙注射，阻滞范围为3～4个节段，镇痛时间为4～6h。 Matthews等 [3] 发现开胸术后应用布比卡因镇痛时，硬膜外阻滞与椎旁阻滞的镇痛效果
相似，而硬膜外阻滞可引起低血压、尿潴留等问题。
3.6 肋间神经冷冻止痛 机制:冷冻造成神经组织损伤，神经传导功能消失而达到止痛效果。由于冷冻的温度不低于-60℃，神经束膜和外膜得以保留，为神经的轴突生长提供正常的解剖通道，轴突能再生修复，神经功能可恢复正常。据统计，该方法止痛有效率达94%;其中完全无痛或仅有轻度疼痛的病人占86%以上。此法无明显副作用，为近年来治疗开胸术后疼痛的一项突破。
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参考文献
1 邹卫，王一镗.普胸外科围手术期处理，南京:江苏科学技术出版社，2000，87.
2 Mackenzie J.Pre-operative paravertebral block for peri-operative anal-gesia.Anaesthesia，1992，47(4):353.
3 Matthews PJ，Govenden V.Comparison of continuous paravertebral and extradural infusion of bupivacaine for pain relief after thoracotomy.Br J Anaesth，1989，62(2):204.
作者单位:235000安徽淮北矿工总医院心胸外科
(收稿日期:2004-02-01)
(编辑 晓勇), 百拇医药