急性期反应指标对不同临床类型强直性脊柱炎活动性判断的意义
【摘要】 目的 为进一步了解AS患者的临床特征，正确判断疾病的活动性，对52例活动期的AS住院患者的外周血急性期反应指标红细胞沉降率和C-反应蛋白进行了检测，并进一步分不同临床亚型进行分析，以了解急性期反应指标对不同临床类型AS患者活动期判断的临床价值。方法 对活动期AS患者按关节疼痛部位分为单纯脊柱受累组(1组)和伴有外周关节炎组(2组)，按常规方法分别检测ESR、CRP和外周血白细胞计数及分类、外周血血小板计数、碱性磷酸酶活性及血清免疫球蛋白等指标。结果 第2组患者外周血ESR、CRP和PLT、ALP明显高于第1组;且PLT、ALP水平升高与ESR与和CRP相关(P<0.05);第1组患者ESR、CRP和PLT、ALP及其他生化指标之间无相关性。结论 AS活动性的判断应结合临床表现综合评价，急性期蛋白反应指标升高可能与疾病炎症与损伤范围有关。
关键词 强直性脊柱炎 红细胞沉降率C-反应蛋白
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0773-03
, http://www.100md.com
Understanding on evaluation of ankylosing spondylitis activity
with the acute-phase responsing index
Cui Shun，Yu Dalin，Yu Likai
Department of Rheumatology，Xiehe Hospital，Tongji Medical College，
Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430022.
【Abstract】 Objective To further understanding the characteristic of ankylosing spondylitis(AS)，and evaluˉating the activity of the disease more correctly，circulative acute-phase responsing indexes-ESR and CRP of52hosˉpitalizedpatients with active AS were measured.Methods The patients were divided into two group:one was simple vertebral column involved(group1)，the other one was vertebral column companied with peripheral arthritis(group2).The circulatory blood CRP，ESR，WBC and its subclass，platelet count(PLT).ALP activity and serum imˉmunoglobulin G，M，A etc，were measured with regular methods.Results The peripheral blood ESR，CRP and PLT，ALP activity in group2were significantly higher than those in group1，and the elevation of PLT and ALP activity were correlated with ESR and CRP，but there were no any relationgship were found in group1.Conclusion The activity eˉvaluation in AS patients should be combined with the clinical manifestations.The elevation of acute-phase responsing index may related to the range or degree of inflammation and tissue impairment.
, 百拇医药
Key words ankylosing spondylitis erythrocyte sedimentation rate C reactiveprotein
强直性脊柱炎(AS)是一个病因不明的慢性脊柱炎症性疾病，其症状反复发作。临床主要表现为腰骶部疼痛、炎性脊柱痛及脊柱变形(如竹节样变等)，同时可伴有脊柱外表现，如外周关节炎以及关节外表现。由于疾病慢性、迁延性过程，因此判断疾病的活动性对本病的治疗选择和愈后判断有重要意义。然后，与其他风湿病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肌炎等不同，到目前为止AS尚无一个成熟的判断疾病活动性的标准，而临床上和文献中常将红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)作为判断AS活动性的指标，但近几年的研究结果则有不同的看法。笔者临床观察亦发现，并不是所有临床表现明显的活动期AS患者都出现ESR及CRP增高，因此有必要进一步对这两种急性期反应指标的临床意义进行评价。本文拟对52例有明显临床症状的AS住院病人的ESR、CRP及其他指标，如血清免疫球蛋白和外周血白细胞分类进行分析，以探讨ESR和CRP在判断AS疾病活动性的临床价值。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 病例选择 52例住院AS患者经X线片或CT确诊，符合ARA1984年修订的AS纽约诊断标准[1] 。其中男49例，女3例，年龄16～42岁，平均(27.9±6.92)岁。病程2个月～15年，平均(6.55±4.79)年。
1.2 临床表现及分组 52例AS患者临床表现均有晨僵(≥30min)或关节疼痛(炎)。根据患者关节疼痛部位，将患者分为两组，第1组为以腰痛为主要表现的脊柱关节受累型;第2组为伴有外周关节痛(炎)症状的外周关节炎型。1.3 方法 取患者早晨空腹肘静脉血，分别按常规方法测定血清CRP水平，ESR以及血小板计数(PLT)、血清碱性磷酸酶(ALP)活性、血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)水平以及外周血白细胞及其分类的检测。
2 结果
2.1 实验室化验结果 见表1。本结果显示，第2组患者的患病时间较第1组患者短(P<0.05);第2组患者的血清ESR、CRP、PLT及ALP明显高于第1组(P值见表1);外周血白细胞总数及单个核细胞分类第2组高于第1组(P<0.05);其他指标:年龄、血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、外周血中性粒细胞分类各组统计结果差异无显著性。
, 百拇医药
表1 两组患者实验室检测结果
2.2 外周关节炎组CRP与ESR的相关性分析 相关系数为0.67(P<0.001)，CRP与PLT和ALP活性的相关系数分别为0.44(P<0.05)和0.49(P<0.05);ESR与PLT和ALP活性的相关系数分别为0.51(P<0.05)和0.42(P<0.05)。脊柱中心关节组CRP、ESR、PLT及ALP之间无相关性。见图1。 图1 ESR、CRP与PLT、ALP相关性分析
2.3 脊柱中心关节组 ESR、CRP在正常值范围内者分别为48.2%、63%，而外周关节炎组ESR、CRP值在正常值范围内者分别为35%、38%，且以单纯髋关节受累者为主。
3 讨论
作为系统及体内代谢对组织损伤和炎症反应的一部分，一些血浆物质的组成会发生改变，称为“急性期反应”。其中，某些蛋白质，即“急性期蛋白”的浓度会很快地增加，并且可在整个炎症过程中保持高水平状态。C-反应蛋白(CRP)在炎症过程中其浓度可增高100～1000倍 [2]，因此，具有代表性的急性期蛋白CRP常作为一些炎症性疾病的活动指标。炎症时血液纤维蛋白原、免疫球蛋白等不对称分子浓度增高，是导致血液红细胞沉降率(ESR)增快的主要因素，因此，ESR的改变间接地反映了急性期蛋白浓度的变化，在临床上与CRP一样作为急性期反应的指标，用作 炎症状态及程度的检测及某些疾病治疗过程的监测指标 [2] 。
, 百拇医药
强直性脊柱炎是一种病因至今尚未明确的疾病，临床上对于疾病的诊断，尤其是早期诊断以及对活动期的判断尚无很明确的标准。由于活动期AS患者常有CRP和ESR升高，因此，临床上常将它们作为疾病活动的判断指标。然而，临床观察表明，并不是所有AS活动期患者的ESR和CRP均升高，有的患者临床症状明显，甚至髋关节已受累，但ESR和CRP以及其他一些生化指标却无异常变化，因此为弄清急性期反应物与AS之间的相关性，我们根据AS临床表现，将AS患者分为单纯脊柱受累及脊柱伴外周关节炎两组进行比较研究，以深入了解AS临床特点，以及急性期蛋白对判断AS活动状态的意义。
本实验结果显示，脊柱伴外周关节受累的AS患者的患病时间较单纯脊柱受累者短(P<0.05);且前者的血清ESR、CRP、PLT及ALP明显高于后者(P值见表1);外周血白细胞总数及单个核细胞分类2组高于第1组(P<0.05);其他指标:年龄、血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、外周血中性粒细胞分类各组统计结果差异无显著性。而外周关节受累组CRP与ESR的相关系数为0.67(P<0.001);CRP与PLT和ALP的相关系数分别为0.44(P<0.05)和0.49(P<0.05);ESR与PLT和ALP分别0.51(P<0.05)和0.42(P<0.05)，脊柱中心关节组CRP、ESR、PLT及ALP之间无相关性。单纯脊柱受累组ESR、CRP在正常值范围内者分别为48.2%、63%，而伴外周关节炎组ESR、CRP值在正常值范围内者分别为35%、38%，且以单纯髋关节受累者为主。上述结果说明:(1)外周关节受累者活动期临床表现与急性期血清生化反应一致，即ESR、CRP等指标可作为AS活动期判断指标。但单纯脊柱受累者以及一部分伴有髋关节受累者却不能以血清急性期生化指标作为判断活动性的指标，也就是说，ESR、CRP正常者不能排除活动期的AS，因此AS活动性判断应结合临床表现综合评价。(2)尽管C-反应蛋白确切的生理作用尚不清楚，但研究表明在人体对组织损伤和感染的反映中具有广泛的生物学作用。它可识别和结合内源性或外源性的异质结构，粘附并激活吞噬细胞，起调理和凝集作用，体外研究显示CRP能识别一群广泛存在于各种不同细菌和霉菌的分子，并且依赖性地与之结合，起调理素作用，同时激活补体而产生各种生理活性作用 [2] 。ESR和CRP的升高可反映组织的损伤程度及其炎症，通常见于细菌感染。一般而言，轻度升高反映组织轻度损伤或炎症改变，而显著升高则反映广泛的组织损伤。因此本实验结果至少说明，有部分AS患者，主要是伴有外周关节炎者，其病因可能与感染有关，或者其组织损伤及炎症范围较单纯脊柱受累者更广泛。但也不排除与AS各亚型的不同发病机制有关。(3)伴有外周关节炎组的患病时间较单纯脊柱受累者短，说明伴有外周关节炎者多在AS早期，或由于临床表现显著，易于引起患者重视;而单纯脊柱中心受累者的起病更隐匿，病程更慢，这也可能与病变较局限地进行性发展有关。如临床观察发现，伴有外周关节炎的患者除有受累关节肿痛外，同时可有发热(有时可为高热)、乏力等明显全身表现，而单纯脊柱受累或仅伴髋关节受累者，一般无发热及受累炎症部位的肿胀表现，仅有局部的慢性、隐匿性疼痛。(4)本实验发现，伴有外周关节炎者的其他生化指标，如外周血白细胞及中性粒细胞分类、PLT、ALP也明显增高，且与ESR和CRP一致(见图1)，可进一步说明此类患者的急性期炎症反应性及病变的广泛性。但PLT和ALP升高的机制及其作用有待进一步研究。(5)在治疗上，笔者观察到，外周血ESR、CRP升高者对糖皮质激素治疗反应较好，而急性期反应指标无明显变化者对糖皮质激素无反应或反应差，而对消炎痛等非甾体消炎药治疗反应好，脊柱伴髋关节受累者对小剂量氨甲蝶呤治疗效果较好。
, 百拇医药
综上所述，笔者认为，强直性脊柱炎患者的活动性判断 应结合临床表现综合判断，包括临床症状，如炎症性腰骶部疼痛或髋关节疼痛等，以及AS临床体征。急性期反应指标及外周血血小板和碱性磷酸酶活性升高可能与AS病变范围有关，但也可能与AS亚型的不同发病机制有关。
参考文献
1 蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学.北京:科学出版社，1995，952.
2 路迪.凯利风湿病学/(美)-英文影印件.北京:人民卫生出版社，2002，698-702.
作者单位:430022湖北武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院风湿病科
(收稿日期:2004-03-19)
(编辑守 中), 百拇医药
关键词 强直性脊柱炎 红细胞沉降率C-反应蛋白
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0773-03
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Understanding on evaluation of ankylosing spondylitis activity
with the acute-phase responsing index
Cui Shun，Yu Dalin，Yu Likai
Department of Rheumatology，Xiehe Hospital，Tongji Medical College，
Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430022.
【Abstract】 Objective To further understanding the characteristic of ankylosing spondylitis(AS)，and evaluˉating the activity of the disease more correctly，circulative acute-phase responsing indexes-ESR and CRP of52hosˉpitalizedpatients with active AS were measured.Methods The patients were divided into two group:one was simple vertebral column involved(group1)，the other one was vertebral column companied with peripheral arthritis(group2).The circulatory blood CRP，ESR，WBC and its subclass，platelet count(PLT).ALP activity and serum imˉmunoglobulin G，M，A etc，were measured with regular methods.Results The peripheral blood ESR，CRP and PLT，ALP activity in group2were significantly higher than those in group1，and the elevation of PLT and ALP activity were correlated with ESR and CRP，but there were no any relationgship were found in group1.Conclusion The activity eˉvaluation in AS patients should be combined with the clinical manifestations.The elevation of acute-phase responsing index may related to the range or degree of inflammation and tissue impairment.
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Key words ankylosing spondylitis erythrocyte sedimentation rate C reactiveprotein
强直性脊柱炎(AS)是一个病因不明的慢性脊柱炎症性疾病，其症状反复发作。临床主要表现为腰骶部疼痛、炎性脊柱痛及脊柱变形(如竹节样变等)，同时可伴有脊柱外表现，如外周关节炎以及关节外表现。由于疾病慢性、迁延性过程，因此判断疾病的活动性对本病的治疗选择和愈后判断有重要意义。然后，与其他风湿病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肌炎等不同，到目前为止AS尚无一个成熟的判断疾病活动性的标准，而临床上和文献中常将红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)作为判断AS活动性的指标，但近几年的研究结果则有不同的看法。笔者临床观察亦发现，并不是所有临床表现明显的活动期AS患者都出现ESR及CRP增高，因此有必要进一步对这两种急性期反应指标的临床意义进行评价。本文拟对52例有明显临床症状的AS住院病人的ESR、CRP及其他指标，如血清免疫球蛋白和外周血白细胞分类进行分析，以探讨ESR和CRP在判断AS疾病活动性的临床价值。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 病例选择 52例住院AS患者经X线片或CT确诊，符合ARA1984年修订的AS纽约诊断标准[1] 。其中男49例，女3例，年龄16～42岁，平均(27.9±6.92)岁。病程2个月～15年，平均(6.55±4.79)年。
1.2 临床表现及分组 52例AS患者临床表现均有晨僵(≥30min)或关节疼痛(炎)。根据患者关节疼痛部位，将患者分为两组，第1组为以腰痛为主要表现的脊柱关节受累型;第2组为伴有外周关节痛(炎)症状的外周关节炎型。1.3 方法 取患者早晨空腹肘静脉血，分别按常规方法测定血清CRP水平，ESR以及血小板计数(PLT)、血清碱性磷酸酶(ALP)活性、血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)水平以及外周血白细胞及其分类的检测。
2 结果
2.1 实验室化验结果 见表1。本结果显示，第2组患者的患病时间较第1组患者短(P<0.05);第2组患者的血清ESR、CRP、PLT及ALP明显高于第1组(P值见表1);外周血白细胞总数及单个核细胞分类第2组高于第1组(P<0.05);其他指标:年龄、血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、外周血中性粒细胞分类各组统计结果差异无显著性。
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表1 两组患者实验室检测结果
2.2 外周关节炎组CRP与ESR的相关性分析 相关系数为0.67(P<0.001)，CRP与PLT和ALP活性的相关系数分别为0.44(P<0.05)和0.49(P<0.05);ESR与PLT和ALP活性的相关系数分别为0.51(P<0.05)和0.42(P<0.05)。脊柱中心关节组CRP、ESR、PLT及ALP之间无相关性。见图1。 图1 ESR、CRP与PLT、ALP相关性分析
2.3 脊柱中心关节组 ESR、CRP在正常值范围内者分别为48.2%、63%，而外周关节炎组ESR、CRP值在正常值范围内者分别为35%、38%，且以单纯髋关节受累者为主。
3 讨论
作为系统及体内代谢对组织损伤和炎症反应的一部分，一些血浆物质的组成会发生改变，称为“急性期反应”。其中，某些蛋白质，即“急性期蛋白”的浓度会很快地增加，并且可在整个炎症过程中保持高水平状态。C-反应蛋白(CRP)在炎症过程中其浓度可增高100～1000倍 [2]，因此，具有代表性的急性期蛋白CRP常作为一些炎症性疾病的活动指标。炎症时血液纤维蛋白原、免疫球蛋白等不对称分子浓度增高，是导致血液红细胞沉降率(ESR)增快的主要因素，因此，ESR的改变间接地反映了急性期蛋白浓度的变化，在临床上与CRP一样作为急性期反应的指标，用作 炎症状态及程度的检测及某些疾病治疗过程的监测指标 [2] 。
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强直性脊柱炎是一种病因至今尚未明确的疾病，临床上对于疾病的诊断，尤其是早期诊断以及对活动期的判断尚无很明确的标准。由于活动期AS患者常有CRP和ESR升高，因此，临床上常将它们作为疾病活动的判断指标。然而，临床观察表明，并不是所有AS活动期患者的ESR和CRP均升高，有的患者临床症状明显，甚至髋关节已受累，但ESR和CRP以及其他一些生化指标却无异常变化，因此为弄清急性期反应物与AS之间的相关性，我们根据AS临床表现，将AS患者分为单纯脊柱受累及脊柱伴外周关节炎两组进行比较研究，以深入了解AS临床特点，以及急性期蛋白对判断AS活动状态的意义。
本实验结果显示，脊柱伴外周关节受累的AS患者的患病时间较单纯脊柱受累者短(P<0.05);且前者的血清ESR、CRP、PLT及ALP明显高于后者(P值见表1);外周血白细胞总数及单个核细胞分类2组高于第1组(P<0.05);其他指标:年龄、血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、外周血中性粒细胞分类各组统计结果差异无显著性。而外周关节受累组CRP与ESR的相关系数为0.67(P<0.001);CRP与PLT和ALP的相关系数分别为0.44(P<0.05)和0.49(P<0.05);ESR与PLT和ALP分别0.51(P<0.05)和0.42(P<0.05)，脊柱中心关节组CRP、ESR、PLT及ALP之间无相关性。单纯脊柱受累组ESR、CRP在正常值范围内者分别为48.2%、63%，而伴外周关节炎组ESR、CRP值在正常值范围内者分别为35%、38%，且以单纯髋关节受累者为主。上述结果说明:(1)外周关节受累者活动期临床表现与急性期血清生化反应一致，即ESR、CRP等指标可作为AS活动期判断指标。但单纯脊柱受累者以及一部分伴有髋关节受累者却不能以血清急性期生化指标作为判断活动性的指标，也就是说，ESR、CRP正常者不能排除活动期的AS，因此AS活动性判断应结合临床表现综合评价。(2)尽管C-反应蛋白确切的生理作用尚不清楚，但研究表明在人体对组织损伤和感染的反映中具有广泛的生物学作用。它可识别和结合内源性或外源性的异质结构，粘附并激活吞噬细胞，起调理和凝集作用，体外研究显示CRP能识别一群广泛存在于各种不同细菌和霉菌的分子，并且依赖性地与之结合，起调理素作用，同时激活补体而产生各种生理活性作用 [2] 。ESR和CRP的升高可反映组织的损伤程度及其炎症，通常见于细菌感染。一般而言，轻度升高反映组织轻度损伤或炎症改变，而显著升高则反映广泛的组织损伤。因此本实验结果至少说明，有部分AS患者，主要是伴有外周关节炎者，其病因可能与感染有关，或者其组织损伤及炎症范围较单纯脊柱受累者更广泛。但也不排除与AS各亚型的不同发病机制有关。(3)伴有外周关节炎组的患病时间较单纯脊柱受累者短，说明伴有外周关节炎者多在AS早期，或由于临床表现显著，易于引起患者重视;而单纯脊柱中心受累者的起病更隐匿，病程更慢，这也可能与病变较局限地进行性发展有关。如临床观察发现，伴有外周关节炎的患者除有受累关节肿痛外，同时可有发热(有时可为高热)、乏力等明显全身表现，而单纯脊柱受累或仅伴髋关节受累者，一般无发热及受累炎症部位的肿胀表现，仅有局部的慢性、隐匿性疼痛。(4)本实验发现，伴有外周关节炎者的其他生化指标，如外周血白细胞及中性粒细胞分类、PLT、ALP也明显增高，且与ESR和CRP一致(见图1)，可进一步说明此类患者的急性期炎症反应性及病变的广泛性。但PLT和ALP升高的机制及其作用有待进一步研究。(5)在治疗上，笔者观察到，外周血ESR、CRP升高者对糖皮质激素治疗反应较好，而急性期反应指标无明显变化者对糖皮质激素无反应或反应差，而对消炎痛等非甾体消炎药治疗反应好，脊柱伴髋关节受累者对小剂量氨甲蝶呤治疗效果较好。
, 百拇医药
综上所述，笔者认为，强直性脊柱炎患者的活动性判断 应结合临床表现综合判断，包括临床症状，如炎症性腰骶部疼痛或髋关节疼痛等，以及AS临床体征。急性期反应指标及外周血血小板和碱性磷酸酶活性升高可能与AS病变范围有关，但也可能与AS亚型的不同发病机制有关。
参考文献
1 蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学.北京:科学出版社，1995，952.
2 路迪.凯利风湿病学/(美)-英文影印件.北京:人民卫生出版社，2002，698-702.
作者单位:430022湖北武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院风湿病科
(收稿日期:2004-03-19)
(编辑守 中), 百拇医药