鼻中隔矫正术中减少粘骨膜损伤的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)11-1031-02
鼻中隔偏曲是临床常见病，手术治疗是唯一的有效的方法，鼻中隔粘膜下矫正术是大多数基层医院首选手术方法。术中时常会撕裂一侧或两侧鼻中隔粘骨膜，特别是鼻中隔偏曲并有矩状突或骨嵴者，若能于术中减少粘骨膜破损，或及时修补破损粘骨膜，则可有效避免术中鼻中隔穿孔，从而提高手术成功率。我科自2003年1～12月共行鼻中隔矫正术157例，采用多种方法有效减少了粘骨膜损伤，现简单介绍如下。
1 临床资料
157例患者中，男92例，女65例;年龄18～57岁，平均33.7岁。其中偏曲并伴有矩状突者42例，伴有骨嵴者36例，伴有下鼻甲肥大者139例。157例患者手术时出现单侧粘骨膜破损者33例，出现双侧粘骨膜破损者14例。
2 手术方式与方法
, 百拇医药
2.1 手术方式 前鼻孔直视下手术，按鼻中隔矫正术式逐步进行:即1%地卡因+少许肾上腺素表麻收敛—0.5%利多卡因局麻—常规切口—剥离粘骨膜—切开鼻中隔软骨—剥离对侧粘骨膜—切除偏曲软骨—咬除偏曲骨质—清理填塞。
2.2 手术方法
2.2.1 手术中减少粘骨膜破损的方法 若鼻中隔偏曲同时伴有下鼻甲肥大或鼻息肉，应先行下鼻甲部分切除术或鼻息肉摘除术，以开阔手术视野，利于直视下行鼻中隔矫正术，有人认为先行下鼻甲部分切除术或鼻息肉摘除术会因术野渗血而影响鼻中隔矫正术进行。实则不然，我们经过临床实际操作发现:只要术前表麻收敛鼻粘膜充分，1～2h内暴露的下鼻甲切口不会有较多的渗血，反而由于下鼻甲部分切除或鼻息肉摘除后鼻腔宽阔而利于直视下手术。对于下鼻甲切口的少许渗血，可用浸有1%地卡因+少许肾上腺素的棉片擦拭压迫。
如局麻过程中药液压力不能使矩状突或骨嵴处与软骨分离，则在剥离时应小心进行，必要时可将矩状突或骨嵴处软骨压折，再进行剥离。
, 百拇医药
操作的熟练程度和是否在直视下手术，也是术中造成粘骨膜破损的重要原因之一，手术操作熟练能有效减少粘骨膜破损，初学者剥离时应小心缓慢进行，切不可强行扭拽。不管手术是否熟练，皆应在直视下进行，必要时可提前用鼻中隔撑开器扩大视野，切忌视野不清时盲目操作。
2.2.2 术中粘膜破损的修补 术中不慎粘骨膜破损，首先应确定是单侧粘骨膜还是双侧粘骨膜破损，破损口的大小以及双侧裂口是否处于同一平面上，而后再进行处理。
如果单侧粘骨膜破损，对侧粘骨膜同一平面处无破损，则小心紧密缝合裂口，然后将下鼻甲粘膜修薄后紧贴于破损处，置以明胶海绵和油砂条填塞压紧，注意填塞过程中不要将修补物推动移位。缝合过程中注意勿将鼻中隔粘膜撕裂。修补物也可用自体颞肌筋膜或异体颞肌筋膜。如果破损口较小，也可不必缝合，而直接将下鼻甲粘膜和颞肌筋膜贴于破损处。
如果粘骨膜为双侧对应性破损，则无论破损面积大小都应将之各自紧密缝合，将较平坦之自体(或异体)鼻中隔软骨置于双侧粘膜破损之间，双侧破损处仍以略大于破损面积的下鼻甲粘膜或颞肌筋膜贴补，明胶海绵和油砂条加压填塞。 术后避免鼻中隔血肿形成和鼻腔感染。鼻中隔小的血肿可自行吸收，大的血肿则必须予以处理，以免血肿感染形成脓肿造成感染。若鼻粘膜有感染时，既使单侧粘膜小撕裂口也可至穿孔。可与手术时作一小脚“L”型切口一利引流，避免术后血肿 [1] 。
, 百拇医药
3 讨论
鼻中隔穿孔并发症的发生率不是很高，但一旦形成穿孔却常需再次手术。造成鼻中隔穿孔的最直接原因便是术中操作不当而致粘骨膜破损，特别是双侧粘膜对应性破损，所以如何减少术中粘膜损伤，特别是减少鼻中隔偏曲并有矩状突或嵴突的粘膜损伤率，是手术是否成功的关键。(1)我科手术中的单侧粘膜破损率为21.01%，双侧粘骨膜破损率为8.91%，说明手术中极易损伤粘骨膜。(2)本文说所介绍的局麻时以麻药张力使粘骨膜与软骨分离的方法，既可使剥离时轻松自如，又减少了损伤粘骨膜的机会，不失为一种好方法。(3)对于单侧粘骨膜破损，虽然不用下鼻甲粘膜或颞肌筋膜修补也极少发生穿孔，但用贴附物却可以使破损粘骨膜更易于愈合。(4)修补双侧对应性粘骨膜破损，可采用在裂口上方或下方1cm处做一减张切口，使两侧裂口错开然后分别缝合的方法，但这种方法却再次损伤了粘骨膜，我们采用自体下鼻甲粘膜或颞肌筋膜作为贴附物，可避免粘骨膜再次损伤。
参考文献
1 王世勋.耳鼻咽喉科手术学.天津:天津科学技术出版社，1999，1(2):287-296.
作者单位:255400山东省淄博市临淄区妇幼保健院
(编辑 刘静), 百拇医药
鼻中隔偏曲是临床常见病，手术治疗是唯一的有效的方法，鼻中隔粘膜下矫正术是大多数基层医院首选手术方法。术中时常会撕裂一侧或两侧鼻中隔粘骨膜，特别是鼻中隔偏曲并有矩状突或骨嵴者，若能于术中减少粘骨膜破损，或及时修补破损粘骨膜，则可有效避免术中鼻中隔穿孔，从而提高手术成功率。我科自2003年1～12月共行鼻中隔矫正术157例，采用多种方法有效减少了粘骨膜损伤，现简单介绍如下。
1 临床资料
157例患者中，男92例，女65例;年龄18～57岁，平均33.7岁。其中偏曲并伴有矩状突者42例，伴有骨嵴者36例，伴有下鼻甲肥大者139例。157例患者手术时出现单侧粘骨膜破损者33例，出现双侧粘骨膜破损者14例。
2 手术方式与方法
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2.1 手术方式 前鼻孔直视下手术，按鼻中隔矫正术式逐步进行:即1%地卡因+少许肾上腺素表麻收敛—0.5%利多卡因局麻—常规切口—剥离粘骨膜—切开鼻中隔软骨—剥离对侧粘骨膜—切除偏曲软骨—咬除偏曲骨质—清理填塞。
2.2 手术方法
2.2.1 手术中减少粘骨膜破损的方法 若鼻中隔偏曲同时伴有下鼻甲肥大或鼻息肉，应先行下鼻甲部分切除术或鼻息肉摘除术，以开阔手术视野，利于直视下行鼻中隔矫正术，有人认为先行下鼻甲部分切除术或鼻息肉摘除术会因术野渗血而影响鼻中隔矫正术进行。实则不然，我们经过临床实际操作发现:只要术前表麻收敛鼻粘膜充分，1～2h内暴露的下鼻甲切口不会有较多的渗血，反而由于下鼻甲部分切除或鼻息肉摘除后鼻腔宽阔而利于直视下手术。对于下鼻甲切口的少许渗血，可用浸有1%地卡因+少许肾上腺素的棉片擦拭压迫。
如局麻过程中药液压力不能使矩状突或骨嵴处与软骨分离，则在剥离时应小心进行，必要时可将矩状突或骨嵴处软骨压折，再进行剥离。
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操作的熟练程度和是否在直视下手术，也是术中造成粘骨膜破损的重要原因之一，手术操作熟练能有效减少粘骨膜破损，初学者剥离时应小心缓慢进行，切不可强行扭拽。不管手术是否熟练，皆应在直视下进行，必要时可提前用鼻中隔撑开器扩大视野，切忌视野不清时盲目操作。
2.2.2 术中粘膜破损的修补 术中不慎粘骨膜破损，首先应确定是单侧粘骨膜还是双侧粘骨膜破损，破损口的大小以及双侧裂口是否处于同一平面上，而后再进行处理。
如果单侧粘骨膜破损，对侧粘骨膜同一平面处无破损，则小心紧密缝合裂口，然后将下鼻甲粘膜修薄后紧贴于破损处，置以明胶海绵和油砂条填塞压紧，注意填塞过程中不要将修补物推动移位。缝合过程中注意勿将鼻中隔粘膜撕裂。修补物也可用自体颞肌筋膜或异体颞肌筋膜。如果破损口较小，也可不必缝合，而直接将下鼻甲粘膜和颞肌筋膜贴于破损处。
如果粘骨膜为双侧对应性破损，则无论破损面积大小都应将之各自紧密缝合，将较平坦之自体(或异体)鼻中隔软骨置于双侧粘膜破损之间，双侧破损处仍以略大于破损面积的下鼻甲粘膜或颞肌筋膜贴补，明胶海绵和油砂条加压填塞。 术后避免鼻中隔血肿形成和鼻腔感染。鼻中隔小的血肿可自行吸收，大的血肿则必须予以处理，以免血肿感染形成脓肿造成感染。若鼻粘膜有感染时，既使单侧粘膜小撕裂口也可至穿孔。可与手术时作一小脚“L”型切口一利引流，避免术后血肿 [1] 。
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3 讨论
鼻中隔穿孔并发症的发生率不是很高，但一旦形成穿孔却常需再次手术。造成鼻中隔穿孔的最直接原因便是术中操作不当而致粘骨膜破损，特别是双侧粘膜对应性破损，所以如何减少术中粘膜损伤，特别是减少鼻中隔偏曲并有矩状突或嵴突的粘膜损伤率，是手术是否成功的关键。(1)我科手术中的单侧粘膜破损率为21.01%，双侧粘骨膜破损率为8.91%，说明手术中极易损伤粘骨膜。(2)本文说所介绍的局麻时以麻药张力使粘骨膜与软骨分离的方法，既可使剥离时轻松自如，又减少了损伤粘骨膜的机会，不失为一种好方法。(3)对于单侧粘骨膜破损，虽然不用下鼻甲粘膜或颞肌筋膜修补也极少发生穿孔，但用贴附物却可以使破损粘骨膜更易于愈合。(4)修补双侧对应性粘骨膜破损，可采用在裂口上方或下方1cm处做一减张切口，使两侧裂口错开然后分别缝合的方法，但这种方法却再次损伤了粘骨膜，我们采用自体下鼻甲粘膜或颞肌筋膜作为贴附物，可避免粘骨膜再次损伤。
参考文献
1 王世勋.耳鼻咽喉科手术学.天津:天津科学技术出版社，1999，1(2):287-296.
作者单位:255400山东省淄博市临淄区妇幼保健院
(编辑 刘静), 百拇医药