桡骨远端骨折的认识及治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0915-02
桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，占骨科急诊病人的1/6左右。传统的闭合复位外固定，已不能完全满足病人的要求，因现在为知识型的社会，日常生活中对腕关节功能的要求越来越高，不良的复位可产生畸形愈合，从而带来无力、僵硬、疼痛、活动受限等并发症。近年来对桡骨远端骨折的认识日益提高，所以只有良好的复位才是获得腕关节更好功能的关键。本文对桡骨远端骨折的分类及治疗，作一综述。
1 解剖 [1，2]
桡骨下端逐渐变宽，横切面略呈四方形，骨松质外面仅裹以极薄的骨密质，是力学上的弱点，容易发生骨折。前面较光滑，后面凸隆有3条纵沟，伸肌腱由此通过，共有6个肌腱室，肌腱均在伸肌支持带的束缚下，紧贴骨面，如骨折时复位不良，腕背的肌腱可发生磨损，造成腕与手的功能障碍。正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜10～15°，向尺侧倾斜20～25°。桡骨茎突较尺骨茎突约低1～1.5cm，桡骨远端的关节面为光滑的三角形凹面，与第一排腕骨构成关节。腕关节周围没有肌肉覆盖，其关节囊非常薄，各方均为韧带所加强。掌侧韧带坚韧，起自桡骨茎突根部及桡骨，腕骨关节面的边缘，止于第一排腕骨及头状骨的掌侧面。背侧韧带不如掌侧发达，由桡骨下端背侧向内下方至第一排腕骨，主要至三角骨韧带的作用十分重要。下尺桡关节主要是三角纤维软骨也称之为关节盘，在维持下尺桡关节的稳定及旋转功能方面具有重要作用。
, 百拇医药
2 分类
桡骨远端骨折的分类方法很多。在1814年Colles首先描述了桡骨远端骨折，远折端向背侧移位，故以其名字被称为Colles骨折，1847年，Smith描写桡骨下端横行骨折，其远折端向掌侧移位，称为Smith骨折或者反Colles骨折。1839年Barton所叙述桡骨下端涉及关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位，称为Barton骨折 [3] 。虽然此类以人名命名的方法对临床治疗起了很好的指导作用，但由于桡骨远端骨折的复杂性和多样性，1967年，Frykman [4] 考虑了下尺桡关节损伤的重要性，提出的分类方法成为临床关节内骨折的主要参考依据。见表1。
表1 桡骨远端骨折的分类
Melone [5] 分类认为桡骨远端关节内骨折由3或4部分组成，其中又分4个亚型，反映了骨折的损伤机制和程度。目前AO根据骨关节损害的严重程度的分类较为全面和完善:关节外(A型)，部分关节内(B型)和完全关节内(C型)，每一型进一步又分为3个亚型。A型:A1孤立的尺骨远端骨折;A2桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插;A3桡骨远端骨折粉碎、嵌插。B型:B1桡骨远端矢状面骨折;B2桡骨远端背侧缘骨折;B3桡骨远端掌侧缘骨折。C型:C1关节内简单骨折(2块)无干骺端粉碎;C2关节内简单骨折(2块)合并干骺端粉碎;C3粉碎的关节内骨折。1992年，Fernanda [6] 根据骨折损伤机制，将桡骨远端骨折分为四类:(1)弯曲型骨折，即伸张力骨骺骨折，(2)压缩型骨折;(3)剪切力骨折即关节面骨折并发腕关节脱位;(4)收缩型骨折即韧带附着处骨折。骨折分类应基于两个方面:(1)分类应同时提出治疗方法;(2)应当能够预测治疗结果。随着人们对桡骨远端骨折的进一步理解及诊断技术和治疗方法改进，分类方法更趋于合理，疗效也将有显著的改善。
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3 并发症
桡骨远端骨折后，有可能有潜在的并发症，如果受到重视后，可减少或防止并发症的发生，主要并发症有合并腕骨的骨折，皮肤压伤以及肌腱、神经的并发症 [7] 。
4 桡骨远端关节的重要性
尺骨小头在腕关节中与桡骨的尺骨小头切迹构成尺桡关节，关节面占圆周的2/3，桡骨切迹围绕它旋转，桡尺远端关节不负重，其间的关节盘除分隔桡尺远侧关节与桡脱关节外，也是尺桡下端相互拉紧与联系的主要结构 [1] 。正常时，前臂肌产生的握力约500kg，桡骨远端轴向负重占80%，尺骨和三角软骨占20%，当桡骨远端短缩或桡尺关节分离，桡尺远端生物力学发生改变，出现功能紊乱。所以桡骨远端骨折中对桡尺关节的处理对愈合有重要影响[8] ，桡尺关节因创伤，桡骨远端骨折、畸形导致关节分离，引起疼痛，腕关节不稳定及丧失旋转功能。
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5 治疗
桡骨远端关节内骨折较为复杂，治疗不当常可以致不良后果，研究表明大多数桡骨远端骨折并发桡腕、桡尺关节的撕裂，关节表面的斜度及光滑程度与骨性关节炎有关。Knirk和Tupiter [9] 认为桡腕关节分离相差2mm，就可致严重的后果，而且桡骨远端关节面无论自掌侧或背侧的过度倾斜，都可导致桡腕、桡尺及尺腕关节生物力学的改变，引起功能障碍，骨折后引起的短缩、畸形，不仅可引起尺桡关节的不稳，而且也可导致尺腕关节的功能障碍，显然，保持关节面的平整是桡骨远端关节面骨折功能恢复的重要条件。目前大家普遍认同的标准是桡腕关节分离<2mm，背侧倾斜角度<10°，桡骨短缩<5mm。常用方法有闭合复位外固定，经皮穿针，外固定架及切开复位内固定等。
闭合复位后外固定的材料有夹板、石膏、石膏加克氏针等，对于传统固定的位置尚有争议。Sarmiento [10] 强调应固定在旋后位，理由是此位置可放松肱桡肌对骨折远端的牵拉，也可减轻骨片向桡侧移位的倾向。Gupta [11] 试验结果对于粉碎骨折，无论是关节内还是关节外骨折，最好的固定位置是背伸位，功能恢复也理想。并认为可能的机制是由于腕背侧韧带没有直接连到远排腕骨掌屈时产生的变形力与移位的方向相同，而腕掌侧韧带较强，且有桡、头状骨韧带直接连到远排腕骨，当背伸位固定时产生的变形力方向与 骨折移位方向成一角度，不易再移位，同时作者还强调掌屈固定时，屈腕应在骨折部位，而不是腕关节。
, 百拇医药
临床上经常遇到很多不稳定骨折，复位后很容易再移位，为解决这个问题，Kapandji于1976年首先使用了骨间穿针的撬拔复位技术，通过杠杆作用恢复掌倾角，针尾埋于皮下，加用石膏固定，6周后拔针，如果各种闭合复位包括外固定支架在内的方法仍无法复位，此类骨折为不可复位的骨折，切开复位内固定术就成为必须选择的方法，由于近年来，通过闭合复位方法治疗桡骨远端骨折效果不很理想，采用手术治疗被越来越多引起重视。当然，由于桡骨远端骨折损伤的复杂性，固定方式的选择不仅要根据骨折的类型，还要看病人的全身情况，应用单一的治疗方法，常不能获得理想的效果，另外还要考虑到患者的治疗要求，如中青年要求注重功能，而老年人且合并骨质疏松者，难以满意复位，虽然遗留有畸形和功能障碍，病人对手的功能感到满意。
参考文献
1 郭世绂.临床骨科解剖学，天津:天津科学技术出版社，1991，518-542;549.
2 Green Dp.Operative Hand Surgery，Volme1，1993，863-879.
, 百拇医药
3 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，622-625.
4 Frykman.G.Fractureof the distal radius in cluding seque-laeshoulder hand-finger-syndrome，disturbance in the distal radioulnar joint and impairment of nerve funetion.A clinical and experimental study.Acta orthop scand(suppl)，1973，108:1.
5 Mleone CP.Articalar fracture of the distal radius.Orthop Cdim，1984，15:217-239.
6 Cooney WP.Fractare of the distal radine.Orthop CLin North(Am)，1993，24:211-227.
, http://www.100md.com
7 闻善乐.腕关节损伤，北京:科学技术出版社，1998，96.
8 Cooney WPⅢ.managevenf of colles fractures.J Hand Surg，1989，14:137-139.
9 Knivk JL，Tupiter JB.Intra-articalar fracturen of the distal and of the radius in young adullts.J Bone Joinf Surg(AM)，1986，68:647.
10 Sarmiento A，Pratt G W，Berry Nc，et al.Colles fractures:Fumctional braciny in sapination.J Bone Joint Surg(Am)，1975，57:311-317.
11 Gupta A.The treatment of colles fractures:Immobilizlation with the urist dorsiflexed.J Bone Joinf Surg(Br)，1991，73:312-315.
作者单位:264100山东省烟台市牟平人民医院
(收稿日期:2004-03-08)
(编辑清 泉), 百拇医药
桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，占骨科急诊病人的1/6左右。传统的闭合复位外固定，已不能完全满足病人的要求，因现在为知识型的社会，日常生活中对腕关节功能的要求越来越高，不良的复位可产生畸形愈合，从而带来无力、僵硬、疼痛、活动受限等并发症。近年来对桡骨远端骨折的认识日益提高，所以只有良好的复位才是获得腕关节更好功能的关键。本文对桡骨远端骨折的分类及治疗，作一综述。
1 解剖 [1，2]
桡骨下端逐渐变宽，横切面略呈四方形，骨松质外面仅裹以极薄的骨密质，是力学上的弱点，容易发生骨折。前面较光滑，后面凸隆有3条纵沟，伸肌腱由此通过，共有6个肌腱室，肌腱均在伸肌支持带的束缚下，紧贴骨面，如骨折时复位不良，腕背的肌腱可发生磨损，造成腕与手的功能障碍。正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜10～15°，向尺侧倾斜20～25°。桡骨茎突较尺骨茎突约低1～1.5cm，桡骨远端的关节面为光滑的三角形凹面，与第一排腕骨构成关节。腕关节周围没有肌肉覆盖，其关节囊非常薄，各方均为韧带所加强。掌侧韧带坚韧，起自桡骨茎突根部及桡骨，腕骨关节面的边缘，止于第一排腕骨及头状骨的掌侧面。背侧韧带不如掌侧发达，由桡骨下端背侧向内下方至第一排腕骨，主要至三角骨韧带的作用十分重要。下尺桡关节主要是三角纤维软骨也称之为关节盘，在维持下尺桡关节的稳定及旋转功能方面具有重要作用。
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2 分类
桡骨远端骨折的分类方法很多。在1814年Colles首先描述了桡骨远端骨折，远折端向背侧移位，故以其名字被称为Colles骨折，1847年，Smith描写桡骨下端横行骨折，其远折端向掌侧移位，称为Smith骨折或者反Colles骨折。1839年Barton所叙述桡骨下端涉及关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位，称为Barton骨折 [3] 。虽然此类以人名命名的方法对临床治疗起了很好的指导作用，但由于桡骨远端骨折的复杂性和多样性，1967年，Frykman [4] 考虑了下尺桡关节损伤的重要性，提出的分类方法成为临床关节内骨折的主要参考依据。见表1。
表1 桡骨远端骨折的分类
Melone [5] 分类认为桡骨远端关节内骨折由3或4部分组成，其中又分4个亚型，反映了骨折的损伤机制和程度。目前AO根据骨关节损害的严重程度的分类较为全面和完善:关节外(A型)，部分关节内(B型)和完全关节内(C型)，每一型进一步又分为3个亚型。A型:A1孤立的尺骨远端骨折;A2桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插;A3桡骨远端骨折粉碎、嵌插。B型:B1桡骨远端矢状面骨折;B2桡骨远端背侧缘骨折;B3桡骨远端掌侧缘骨折。C型:C1关节内简单骨折(2块)无干骺端粉碎;C2关节内简单骨折(2块)合并干骺端粉碎;C3粉碎的关节内骨折。1992年，Fernanda [6] 根据骨折损伤机制，将桡骨远端骨折分为四类:(1)弯曲型骨折，即伸张力骨骺骨折，(2)压缩型骨折;(3)剪切力骨折即关节面骨折并发腕关节脱位;(4)收缩型骨折即韧带附着处骨折。骨折分类应基于两个方面:(1)分类应同时提出治疗方法;(2)应当能够预测治疗结果。随着人们对桡骨远端骨折的进一步理解及诊断技术和治疗方法改进，分类方法更趋于合理，疗效也将有显著的改善。
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3 并发症
桡骨远端骨折后，有可能有潜在的并发症，如果受到重视后，可减少或防止并发症的发生，主要并发症有合并腕骨的骨折，皮肤压伤以及肌腱、神经的并发症 [7] 。
4 桡骨远端关节的重要性
尺骨小头在腕关节中与桡骨的尺骨小头切迹构成尺桡关节，关节面占圆周的2/3，桡骨切迹围绕它旋转，桡尺远端关节不负重，其间的关节盘除分隔桡尺远侧关节与桡脱关节外，也是尺桡下端相互拉紧与联系的主要结构 [1] 。正常时，前臂肌产生的握力约500kg，桡骨远端轴向负重占80%，尺骨和三角软骨占20%，当桡骨远端短缩或桡尺关节分离，桡尺远端生物力学发生改变，出现功能紊乱。所以桡骨远端骨折中对桡尺关节的处理对愈合有重要影响[8] ，桡尺关节因创伤，桡骨远端骨折、畸形导致关节分离，引起疼痛，腕关节不稳定及丧失旋转功能。
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5 治疗
桡骨远端关节内骨折较为复杂，治疗不当常可以致不良后果，研究表明大多数桡骨远端骨折并发桡腕、桡尺关节的撕裂，关节表面的斜度及光滑程度与骨性关节炎有关。Knirk和Tupiter [9] 认为桡腕关节分离相差2mm，就可致严重的后果，而且桡骨远端关节面无论自掌侧或背侧的过度倾斜，都可导致桡腕、桡尺及尺腕关节生物力学的改变，引起功能障碍，骨折后引起的短缩、畸形，不仅可引起尺桡关节的不稳，而且也可导致尺腕关节的功能障碍，显然，保持关节面的平整是桡骨远端关节面骨折功能恢复的重要条件。目前大家普遍认同的标准是桡腕关节分离<2mm，背侧倾斜角度<10°，桡骨短缩<5mm。常用方法有闭合复位外固定，经皮穿针，外固定架及切开复位内固定等。
闭合复位后外固定的材料有夹板、石膏、石膏加克氏针等，对于传统固定的位置尚有争议。Sarmiento [10] 强调应固定在旋后位，理由是此位置可放松肱桡肌对骨折远端的牵拉，也可减轻骨片向桡侧移位的倾向。Gupta [11] 试验结果对于粉碎骨折，无论是关节内还是关节外骨折，最好的固定位置是背伸位，功能恢复也理想。并认为可能的机制是由于腕背侧韧带没有直接连到远排腕骨掌屈时产生的变形力与移位的方向相同，而腕掌侧韧带较强，且有桡、头状骨韧带直接连到远排腕骨，当背伸位固定时产生的变形力方向与 骨折移位方向成一角度，不易再移位，同时作者还强调掌屈固定时，屈腕应在骨折部位，而不是腕关节。
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临床上经常遇到很多不稳定骨折，复位后很容易再移位，为解决这个问题，Kapandji于1976年首先使用了骨间穿针的撬拔复位技术，通过杠杆作用恢复掌倾角，针尾埋于皮下，加用石膏固定，6周后拔针，如果各种闭合复位包括外固定支架在内的方法仍无法复位，此类骨折为不可复位的骨折，切开复位内固定术就成为必须选择的方法，由于近年来，通过闭合复位方法治疗桡骨远端骨折效果不很理想，采用手术治疗被越来越多引起重视。当然，由于桡骨远端骨折损伤的复杂性，固定方式的选择不仅要根据骨折的类型，还要看病人的全身情况，应用单一的治疗方法，常不能获得理想的效果，另外还要考虑到患者的治疗要求，如中青年要求注重功能，而老年人且合并骨质疏松者，难以满意复位，虽然遗留有畸形和功能障碍，病人对手的功能感到满意。
参考文献
1 郭世绂.临床骨科解剖学，天津:天津科学技术出版社，1991，518-542;549.
2 Green Dp.Operative Hand Surgery，Volme1，1993，863-879.
, 百拇医药
3 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，622-625.
4 Frykman.G.Fractureof the distal radius in cluding seque-laeshoulder hand-finger-syndrome，disturbance in the distal radioulnar joint and impairment of nerve funetion.A clinical and experimental study.Acta orthop scand(suppl)，1973，108:1.
5 Mleone CP.Articalar fracture of the distal radius.Orthop Cdim，1984，15:217-239.
6 Cooney WP.Fractare of the distal radine.Orthop CLin North(Am)，1993，24:211-227.
, http://www.100md.com
7 闻善乐.腕关节损伤，北京:科学技术出版社，1998，96.
8 Cooney WPⅢ.managevenf of colles fractures.J Hand Surg，1989，14:137-139.
9 Knivk JL，Tupiter JB.Intra-articalar fracturen of the distal and of the radius in young adullts.J Bone Joinf Surg(AM)，1986，68:647.
10 Sarmiento A，Pratt G W，Berry Nc，et al.Colles fractures:Fumctional braciny in sapination.J Bone Joint Surg(Am)，1975，57:311-317.
11 Gupta A.The treatment of colles fractures:Immobilizlation with the urist dorsiflexed.J Bone Joinf Surg(Br)，1991，73:312-315.
作者单位:264100山东省烟台市牟平人民医院
(收稿日期:2004-03-08)
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