185例开放性胸部创伤的诊断与治疗探讨
【摘要】 目的 开放性胸部创伤是一种常见的胸部损伤。由于伤情复杂，在处理方法上又不一致，如处理失当，并发症较多，死亡率亦较高。对此，有必要对目前各种治疗方法作出评价，以减少并发症和降低死亡率。方法 在本组185例中主要的治疗方法中包括胸穿排气减压，单纯胸腔闭式引流，清创缝合术等。剖胸手术73例，其中行肺叶切除5例，肺修补术46例，心包切开减压6例，心脏修补12例，支气管修补4例。结果 185例中179例治愈，3例因双侧胸腔及纵隔贯通性枪伤、休克、呼吸衰竭死亡。1例心脏刀刺伤抢救无效死亡。2例死于重型颅脑损伤。结论 本组病例选用的治疗方法取得满意效果，对救治开放性胸部创伤有一定的适用性。
关键词 胸部创伤 开放性 闭式引流 清创缝合
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1118-02
开放性胸部创伤无论是平时、还是战时都是一种常见的胸部损伤。由于伤情复杂，在处理方法又不一致，如处理失当，并发症较多，死亡率亦较高 [1] 。对此，有必要对目前各种治疗方法作出评价，以减少并发症和降低死亡率。现将我们收治的开放性胸部创伤185例总结如下。
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1 临床资料
本组185例中，男161例，女24例，年龄最小2岁，最大55岁，以15～50岁最多。损伤原因:车祸21例，枪伤25例，刀刺伤117例，牛顶伤4例，炸伤11例，铁器刺伤7例。入院后全部病例行X线透视或摄胸片，证实为血气胸。其中明显开放性气胸41例，高压性气胸25例。伴有休克症状者39例。治疗方法:包括胸穿排气减压，单纯胸腔闭式引流，清创缝合术等，剖胸手术73例，其中行肺叶切除术5例，肺修补术46例，心包切开减压6例，心脏修补12例，支气管修补4例。
2 结果
179例治愈，3例因双侧胸腔及纵隔贯通性创伤、休克、呼吸衰竭死亡，1例心脏刀刺伤抢救无效死亡，2例死于重型颅脑损伤。
3 讨论
3.1 治疗原则 开放性胸部伤后，由于破坏了胸腔与外界大气之间的正常压力差，胸膜腔内压力与大气压力相等，于是造成血胸、气胸及严重的呼吸循环功能紊乱，失血性休克，并由于感染及异物存留，易发生脓胸及纵隔感染等并发症。有时又因心脏及大血管损伤的大出血(包括急性心包填塞)与胸壁大块组织缺损所致的严重开放性气胸，可使伤员在短时间内迅速死亡。若因火器伤，导致胸腹联合伤时，则伤情更为复杂。针对上述情况，开放性胸部损伤的治疗要求是:(1)急救处理:对开放性气胸应立即用大急救包或厚纱布将伤口严密包扎，一般认为纱布在吸收血液，形成凝块以后，有良好的密封作用，同时用布带或胶布妥善包扎，以免脱落。敷料如有浸湿应添加敷料，不要轻易揭去原包扎，以免再次造成开放性气胸。如有张力性气胸，应在锁骨中线第2肋间穿刺减压。(2)早期处理:对休克应采取积极的抗休克和纠正呼吸循环功能紊乱的综合措施。改善肺换气功能，保持呼吸道通畅、给氧、补充失血量、止痛、抗感染等。本组39例有明显的休克症状，经抢救好转，有心脏伤心包填塞者应尽快减压，本组12例经及时手术抢救获得成功。(3)确定性处理:伤员经急救处理后，全身情况好转，应在气管内麻醉下，进行清创术，术中根据具体情况，扩大切口，进行开胸探查。
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3.2 实践中的注意事项 [2，3]
3.2.1 手术前准备 在麻醉前先在伤侧插入闭式引流管，或行胸穿抽气减压，以免在加压呼吸时引起张力性气胸。抗休克措施应继续进行。
3.2.2 清创术 应在积极治疗抗休克好转后，尽早在气管内麻醉下进行初期外科治疗。彻底清除异物及血凝块。注意爱惜一切有软组织相连的软骨碎片，它对封闭胸腔有重要作用，特别是肋间肌。要注意彻底止血。本组有5例因炸伤致肋间、胸廓内动、静脉断裂，均行双重贯穿结扎、清创后，肋间肌及胸壁肌肉分层严密缝合，不应留有肌肉间的死腔，以免造成积血且易导致感染。皮下组织如清创彻底，可行一期缝合。如胸壁缺损过大时，可用转移肌瓣修补，对胸壁异物原则上应尽量去除。存留在胸内脏器组织深部的异物，应力争取出。
本组15例胸内异物，其中4例纵隔内异物，嵌于上腔静脉深面，经定位后顺利取出。
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3.2.3 剖胸探查的指征 急性开放性胸外伤大多数经积极处理后即可顺利恢复。根据我们的体会，有下列情况应考虑剖胸探查:(1)胸内进行性出血:包括肋间血管，乳内血管、心脏裂伤出血等。在观察过程中曾有7例进行性出血，胸液平面在数小时内逐渐增高，术中证实为肺叶动脉出血。有3例术中证实为肺静脉出血。按一般文献中均认为肺血管压力低，容易自行止血，但对具体病人，应仔细观察和考虑，方能得到稳妥、及时的处理。(2)张力性气胸及支气管断裂:本组4例胸腔闭式引流后，持续大量气体逸出，病人紫绀、气促，经剖胸探查3例为肺裂伤活瓣形成;1例为肺叶支气管破裂伤，行吻合术。(3)肺广泛裂伤:主要是肺门血管裂伤无法修补，只得行肺叶切除。本组3例因牛顶伤行右肺叶切除。2例汽车事故致伤行右肺下叶切除。(4)胸腹联合伤:主要见于下胸部。本组有11例。2例下胸炸伤，弹片由左胸进入，穿透膈肌进入上腹部入胃，引起胃穿透伤，腹膜炎;5例刀刺伤胸下部，致使肺、膈肌、肺裂伤，分别予以修补后治愈;4例下胸刀伤穿透膈肌进入腹腔，均使胃破裂，其中1例大量食物外溢，经手术治愈;1例主要表现为上消化道出血，大量柏油黑便，发生失血性休克，经输血后好转。(5)心脏损伤:本组12例均为刀器刺伤。其中1例为心脏贯通伤，主要表现为失血性休克，因心脏贯通后，血液顺利从心包流入胸腔，未发生心包填塞。在积极抗休克的同时进行心脏修补术，术后较长时间发生低血压，经抢救获得好转。另1例为心包金属异物，伴发心包填塞，行切开心包减压并同时取出异物而治愈。另1例枪伤，由于破口较大，出血迅猛，休克，抢救无效，开胸时心脏已停跳。其余均行心脏缝合术治愈。
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3.2.4 下胸部开放性损伤 若伤道入口或出口位于第4肋间隙以下而怀疑到胸腹联合伤时，应进一步加强诊断和治疗。因为伤员除受到呼吸、循环机能紊乱的影响以外，还有腹腔污染的因素，情况严重，容易引起休克，死亡率极高。在左侧容易损伤胃、脾、小肠和结肠，造成严重的内出血和腹膜炎。在右侧则由于肝脏的密封作用，很少发生腹内脏器向胸腔脱出的情况，但肝破裂后常能引起大出血。
3.2.5 胸腹联合伤 在体征方面，有胸腹的双重表现，用X线检查，除可明确胸部情况外，还可看到膈下有无游离气体和确定异物位置。因腹腔的游离气体可以通过破裂的膈肌进入胸腔成为气胸的一部分。血胸的血液也可流入腹腔而误认为是腹内脏器破裂出血。因此，胸腹联合伤在诊断时必须慎重，不可轻率的进行手术。另外，对胸腹联合伤伤员进行手术时，术前要做好充分准备。应常规插入鼻管减压。在麻醉前先在伤侧穿刺或引流减压，以免加压呼吸时引起张力性气胸。手术步骤:我们主张如伤道在左侧下胸 部，致伤物在左上腹部，可以采取左胸切口，对胸内伤情探查清楚，并给予相应处置后，再通过膈肌裂伤，视具体情况行扩大切口，探查腹内器官将异物取出，妥善修补破裂器官。本组4例进行了异物取出及胃裂伤修补缝合术，2例脾破裂采用修补术效果满意。腹腔应用盐水冲洗并置引流，本组1例未置引流，以后再次进行了切口引流术，应吸取这一教训。膈肌可用较粗的丝线作结节缝合。在手术过程中如胸部切开显露不满意时，可待胸部手术完成后，再重新开腹。胸腹联合伤，病情一般均较危重，以不进行胸膜联合切口为宜，由于切断肋弓后，对稳定胸壁不利，创伤也大，往往造成呼吸循环生理功能紊乱。
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参考文献
1 仲剑平.中国外科年鉴.上海:第二军医大学出版社，1999，357-358.
2 杨健，石应康，冯锡强，等.胸伤合并多发伤的临床特征与分型救治.中华创伤杂志，2002，5:283-286.
3 石应康，杨健，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科杂志，1998，5:67-69.
(收稿日期:2004-02-20)
作者单位:527300广东省云浮市人民医院外科
(编辑清 泉), http://www.100md.com
关键词 胸部创伤 开放性 闭式引流 清创缝合
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1118-02
开放性胸部创伤无论是平时、还是战时都是一种常见的胸部损伤。由于伤情复杂，在处理方法又不一致，如处理失当，并发症较多，死亡率亦较高 [1] 。对此，有必要对目前各种治疗方法作出评价，以减少并发症和降低死亡率。现将我们收治的开放性胸部创伤185例总结如下。
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1 临床资料
本组185例中，男161例，女24例，年龄最小2岁，最大55岁，以15～50岁最多。损伤原因:车祸21例，枪伤25例，刀刺伤117例，牛顶伤4例，炸伤11例，铁器刺伤7例。入院后全部病例行X线透视或摄胸片，证实为血气胸。其中明显开放性气胸41例，高压性气胸25例。伴有休克症状者39例。治疗方法:包括胸穿排气减压，单纯胸腔闭式引流，清创缝合术等，剖胸手术73例，其中行肺叶切除术5例，肺修补术46例，心包切开减压6例，心脏修补12例，支气管修补4例。
2 结果
179例治愈，3例因双侧胸腔及纵隔贯通性创伤、休克、呼吸衰竭死亡，1例心脏刀刺伤抢救无效死亡，2例死于重型颅脑损伤。
3 讨论
3.1 治疗原则 开放性胸部伤后，由于破坏了胸腔与外界大气之间的正常压力差，胸膜腔内压力与大气压力相等，于是造成血胸、气胸及严重的呼吸循环功能紊乱，失血性休克，并由于感染及异物存留，易发生脓胸及纵隔感染等并发症。有时又因心脏及大血管损伤的大出血(包括急性心包填塞)与胸壁大块组织缺损所致的严重开放性气胸，可使伤员在短时间内迅速死亡。若因火器伤，导致胸腹联合伤时，则伤情更为复杂。针对上述情况，开放性胸部损伤的治疗要求是:(1)急救处理:对开放性气胸应立即用大急救包或厚纱布将伤口严密包扎，一般认为纱布在吸收血液，形成凝块以后，有良好的密封作用，同时用布带或胶布妥善包扎，以免脱落。敷料如有浸湿应添加敷料，不要轻易揭去原包扎，以免再次造成开放性气胸。如有张力性气胸，应在锁骨中线第2肋间穿刺减压。(2)早期处理:对休克应采取积极的抗休克和纠正呼吸循环功能紊乱的综合措施。改善肺换气功能，保持呼吸道通畅、给氧、补充失血量、止痛、抗感染等。本组39例有明显的休克症状，经抢救好转，有心脏伤心包填塞者应尽快减压，本组12例经及时手术抢救获得成功。(3)确定性处理:伤员经急救处理后，全身情况好转，应在气管内麻醉下，进行清创术，术中根据具体情况，扩大切口，进行开胸探查。
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3.2 实践中的注意事项 [2，3]
3.2.1 手术前准备 在麻醉前先在伤侧插入闭式引流管，或行胸穿抽气减压，以免在加压呼吸时引起张力性气胸。抗休克措施应继续进行。
3.2.2 清创术 应在积极治疗抗休克好转后，尽早在气管内麻醉下进行初期外科治疗。彻底清除异物及血凝块。注意爱惜一切有软组织相连的软骨碎片，它对封闭胸腔有重要作用，特别是肋间肌。要注意彻底止血。本组有5例因炸伤致肋间、胸廓内动、静脉断裂，均行双重贯穿结扎、清创后，肋间肌及胸壁肌肉分层严密缝合，不应留有肌肉间的死腔，以免造成积血且易导致感染。皮下组织如清创彻底，可行一期缝合。如胸壁缺损过大时，可用转移肌瓣修补，对胸壁异物原则上应尽量去除。存留在胸内脏器组织深部的异物，应力争取出。
本组15例胸内异物，其中4例纵隔内异物，嵌于上腔静脉深面，经定位后顺利取出。
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3.2.3 剖胸探查的指征 急性开放性胸外伤大多数经积极处理后即可顺利恢复。根据我们的体会，有下列情况应考虑剖胸探查:(1)胸内进行性出血:包括肋间血管，乳内血管、心脏裂伤出血等。在观察过程中曾有7例进行性出血，胸液平面在数小时内逐渐增高，术中证实为肺叶动脉出血。有3例术中证实为肺静脉出血。按一般文献中均认为肺血管压力低，容易自行止血，但对具体病人，应仔细观察和考虑，方能得到稳妥、及时的处理。(2)张力性气胸及支气管断裂:本组4例胸腔闭式引流后，持续大量气体逸出，病人紫绀、气促，经剖胸探查3例为肺裂伤活瓣形成;1例为肺叶支气管破裂伤，行吻合术。(3)肺广泛裂伤:主要是肺门血管裂伤无法修补，只得行肺叶切除。本组3例因牛顶伤行右肺叶切除。2例汽车事故致伤行右肺下叶切除。(4)胸腹联合伤:主要见于下胸部。本组有11例。2例下胸炸伤，弹片由左胸进入，穿透膈肌进入上腹部入胃，引起胃穿透伤，腹膜炎;5例刀刺伤胸下部，致使肺、膈肌、肺裂伤，分别予以修补后治愈;4例下胸刀伤穿透膈肌进入腹腔，均使胃破裂，其中1例大量食物外溢，经手术治愈;1例主要表现为上消化道出血，大量柏油黑便，发生失血性休克，经输血后好转。(5)心脏损伤:本组12例均为刀器刺伤。其中1例为心脏贯通伤，主要表现为失血性休克，因心脏贯通后，血液顺利从心包流入胸腔，未发生心包填塞。在积极抗休克的同时进行心脏修补术，术后较长时间发生低血压，经抢救获得好转。另1例为心包金属异物，伴发心包填塞，行切开心包减压并同时取出异物而治愈。另1例枪伤，由于破口较大，出血迅猛，休克，抢救无效，开胸时心脏已停跳。其余均行心脏缝合术治愈。
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3.2.4 下胸部开放性损伤 若伤道入口或出口位于第4肋间隙以下而怀疑到胸腹联合伤时，应进一步加强诊断和治疗。因为伤员除受到呼吸、循环机能紊乱的影响以外，还有腹腔污染的因素，情况严重，容易引起休克，死亡率极高。在左侧容易损伤胃、脾、小肠和结肠，造成严重的内出血和腹膜炎。在右侧则由于肝脏的密封作用，很少发生腹内脏器向胸腔脱出的情况，但肝破裂后常能引起大出血。
3.2.5 胸腹联合伤 在体征方面，有胸腹的双重表现，用X线检查，除可明确胸部情况外，还可看到膈下有无游离气体和确定异物位置。因腹腔的游离气体可以通过破裂的膈肌进入胸腔成为气胸的一部分。血胸的血液也可流入腹腔而误认为是腹内脏器破裂出血。因此，胸腹联合伤在诊断时必须慎重，不可轻率的进行手术。另外，对胸腹联合伤伤员进行手术时，术前要做好充分准备。应常规插入鼻管减压。在麻醉前先在伤侧穿刺或引流减压，以免加压呼吸时引起张力性气胸。手术步骤:我们主张如伤道在左侧下胸 部，致伤物在左上腹部，可以采取左胸切口，对胸内伤情探查清楚，并给予相应处置后，再通过膈肌裂伤，视具体情况行扩大切口，探查腹内器官将异物取出，妥善修补破裂器官。本组4例进行了异物取出及胃裂伤修补缝合术，2例脾破裂采用修补术效果满意。腹腔应用盐水冲洗并置引流，本组1例未置引流，以后再次进行了切口引流术，应吸取这一教训。膈肌可用较粗的丝线作结节缝合。在手术过程中如胸部切开显露不满意时，可待胸部手术完成后，再重新开腹。胸腹联合伤，病情一般均较危重，以不进行胸膜联合切口为宜，由于切断肋弓后，对稳定胸壁不利，创伤也大，往往造成呼吸循环生理功能紊乱。
, 百拇医药
参考文献
1 仲剑平.中国外科年鉴.上海:第二军医大学出版社，1999，357-358.
2 杨健，石应康，冯锡强，等.胸伤合并多发伤的临床特征与分型救治.中华创伤杂志，2002，5:283-286.
3 石应康，杨健，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科杂志，1998，5:67-69.
(收稿日期:2004-02-20)
作者单位:527300广东省云浮市人民医院外科
(编辑清 泉), http://www.100md.com