复合型髋臼骨折的手术治疗与护理
【摘要】 目的 探讨复合型髋臼骨折的手术治疗和整体护理的特点，减少并发症的发生。方法 按照Letournel分型标准判断，我院1998年6月～2001年6月共收治31例复合型髋臼骨折患者，对其手术治疗情况和整体护理措施进行临床分析，并初评其治疗效果。结果 31例复合型髋臼骨折患者，通过手术治疗和整体护理，均获随访6个月～2年，平均14.6个月，采用Matta评分法，优18例(58%)，良9例(29%)，一般4例(13%)。结论 复合型髋臼骨折选择适当的手术时机及通过一系列术前和术后整体护理，发现问题，早期处理是手术成功的重要保证。
关键词 髋臼骨折 治疗 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0938-02
复合型髋臼骨折是一种严重而复杂的关节内骨折，多数由高能量创伤引起，治疗的原则是解剖复位，否则将导致关节负重应力分布不均，从而加速关节磨损和退行性变，引起创伤性关节炎等一系列并发症。我科自1998年6月～2001年6月共收治31例复合型髋臼骨折，现将其手术治疗情况及护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 按照Letournel骨折分型标准 [1] ，我院1998年6月～2001年6月共收治31例复合型髋臼骨折患者，男24例，女7例，年龄19～64岁，平均年龄32.7岁。致伤原因:车祸伤23例，高处坠落伤8例。18例合并股骨头后脱位，9例合并股骨头中心脱位，5例合并坐骨神经损伤。多数患者合并有1处以上其它部位的骨折。对于合并股骨头脱位者均采用持续股骨髁上牵引，第2天复位成功。31例患者受伤后4～7天行手术治疗。
1.2 手术方法 本组31例患者均采用硬膜外麻醉，其中15例采用Kocker-langenbeck入路，9例采用髂腹股沟入路，7例采用延长的髂骨入路。逐层切开并切断或钝性分开各相关肌肉，暴露骨折处和关节囊，在充分暴露的条件下，尽可能恢复髋臼的形态，尤其是负重区的关节面要尽可能解剖复位。对于有软组织附着的后壁骨折尽量不剥离骨膜，以保留血供，骨折复位用松质骨螺钉或髋臼钢板进行固定，术中应注意保护坐骨神经，股内侧动脉等。术后常规抗感染，切口负压引流48～72h，并予皮肤牵引，常规护理康复训练。
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2 治疗效果
本组31例患者均获随访6个月～2年，平均为14.6个月，随访内容主要是拍X线片、CT检查、临床检查及功能锻炼。本组31例患者术后髋臼骨折均骨性连接，无内固定物松动、折断及伤口感染发生。术后4例发生不同程度的异位骨化，股骨头坏死者2例，1例发生股外侧皮神经损伤，3个月后恢复，5例坐骨神经损伤患者，4例1年内完全恢复，1例随访14个月未完全恢复。采用Matta [2] 评分法，本组优18例(58%)，良9例(29%)，一般4例(13%)。
3 护理措施
3.1 术前准备
3.1.1 心理护理 患者多因生活不能自理，对骨折治疗的预后担忧等，心理负荷过重，出现心理问题。护理人员应积极主动地关心安慰，清除焦虑、恐惧的心理问题，使他们认识到手术的重要性，增强患者对手术治疗的信心，使其主动积极配合治疗，并使其在整个治疗和康复过程中保持最佳心理状态。
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3.1.2 保持正确体位及有效牵引 对复合型髋臼骨折，特别合并股骨头脱位者，均应术前行股骨髁上牵引，这样可缓解疼痛，同时减少股骨头对骨折块的接触与挤压，有利于手术复位。同时保持伤肢正确的功能位置，伤肢应稍外展，取中立位，观察牵引装置是否持续有效，牵引针眼每天用75%酒精消毒2次，以防感染。
3.1.3 患肢功能锻炼 患者受伤后，因疼痛不敢随便翻身，护理人员应耐心解释，指导和协助患者进行股四头肌舒缩及踝关节、足趾的伸屈运动，有效地预防患肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节僵直等。
3.1.4 训练患者在床上大小便 骨折手术前后卧床期间均需在床上大小便，因此要正确训练患者在床上大小便，以防术后发生尿潴留或便秘。
3.1.5 手术区皮肤准备 因手术部位靠近会阴部，污染机会多，故术前应特别重视。术前3天每天用肥皂水擦洗手术部位，术前1天备皮，注意勿割伤皮肤，用碘伏消毒，无菌巾包扎，术晨再次消毒包扎，为手术皮肤消毒做好准备，以达到预防切口感染的目的。
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3.2 术后护理
3.2.1 密切观察病情变化 术后2天内每2h测生命体征1次，特别是血压、脉搏、尿量，因这三项是反映患者血容量的简易而敏感的指征。注意休克的发生，如出现血压下降，脉搏快速，尿量减少应及时反馈处理，并注意观察切口敷料有无渗血、渗液、肿胀及患肢血运、感觉、运动有无异常，使患者安全进入康复期。
3.2.2 正确体位及有效牵引 术后患者常规行皮肤牵引2 ～3周。以减轻疼痛及活动下肢时股骨头对髋臼的接触和挤压。行皮牵引时应注意观察皮肤有无潮红、破溃及肢体血液循环障碍及感觉情况，指导有关皮牵引的知识。
3.2.3 预防褥疮 由于术后切口疼痛及患者对骨折固定的思想顾虑，不愿更换体位引起褥疮，护理人员应耐心向患者及家属讲解有关知识，协助患者每2h在患肢制动的条件下翻身，同时予受压部按摩，亦可用气垫床，并保持床铺平整、清洁、干燥。
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3.2.4 注意尿潴留及便秘的发生 因刺激性疼痛，卧床不习惯或麻醉等因素均可造成尿潴留，术后有尿急而不能自排者，可采用下腹部按摩热敷，必要时留置导尿管，并可定时关闭尿管，锻炼膀胱功能，嘱患者多饮水，防泌尿系感染，鼓励患者多进食富含高纤维食物，防便秘。鼓励床上活动刺激肠蠕动，必要时应用开塞露肛塞或肥皂水灌肠通便。
3.2.5 预防股静脉血栓及栓塞性疼痛 抬高患肢以利静脉回流，教会并督促患者做踝关节及足趾的屈伸运动及股四头肌的静止性伸缩，以消除静脉血的瘀滞。同时密切观察患者有无突发性呼吸困难、胸闷及咳嗽等异常情况。
3.2.6 康复护理 早期正确的功能锻炼可有效预防并治疗卧床引起的并发症，使手术达到预期效果，术后6h开始行小腿和踝部活动，防止深静脉血栓形成。术后2～3天做患肢肌肉舒缩活动防止下肢肌肉萎缩，3～4周开始不负重的主动关节活动，8～12周后逐渐开始扶拐暂不负重行走。12周后完全负重行走，为了巩固疗效，防止意外，应加强患者及家属相关知识的指导，如每隔1～2个月门诊复查。
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4 讨论
4.1 关于复合型髋臼骨折的手术治疗及并发症 复合型髋臼骨折是导致髋关节对应关节改变，头臼吻合机制紊乱的严重损伤。随着内固定技术的不断成熟，骨折的远期疗效有明显提高，在受伤早期，除开放性髋臼骨折或合并某些难以手术复位的股骨头脱位外，通常不应急诊手术，以免增加不必要的手术出血。早期治疗应包括手法或骨牵引复位已脱位的股骨头，这是减少股骨头缺血性坏死率的关键，持续骨牵引还有利于防止骨片或骨折断端顶压股骨头，导致的股骨头软骨再损伤。待生命体征稳定后再考虑手术治疗。手术时间以伤后4～7天为最佳 [3] ，因此时深部创伤性出血已停止而影响骨折复位的疤痕组织尚未形成，最迟不超过7天，否则因疤痕组织形成极易影响骨折复位质量，增加手术创伤和难度。本组31例患者均为伤后4～7天完成手术，其中4例因创伤严重而致预后一般，2例致股骨头坏死外，余预后均良好。
据文献 [4] 报道，异位骨化的发生与手术中软组织损伤程度、骨膜剥离程度、受伤距手术时间、手术时间长短等有 关，其发生率为7%～20%，本组4例发生不同程度的异位骨化，为13%，均与手术难度较大，手术时间较长等有关。因此手术中应尽量减少创伤，采用无创技术，减少对骨膜的剥离。据文献 [3] 报道，在髋臼骨折中，股骨头缺血坏死率达6.4%，在合并股骨头后脱位时，坏死率高达17%，本组发生的2例(6.5%)股骨头坏死，均合并股骨头后脱位，这可能与创伤时关节周围细胞破坏、血管损伤等有关。
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4.2 整体护理促使患者早期康复，减少并发症 当患者因外伤致髋臼复合型骨折时，由于各种外在因素及本身条件的限制，患者在术前均有不同程度的心理负担和负面情绪，护理人员一定要加强术前心理护理，使患者增加对手术治疗的信心，主动配合治疗，同时指导患者行术前功能锻炼，为术后患肢功能锻炼康复奠定基础。髋部手术一般不需外固定，长时间不运动也会产生关节僵硬、肌肉萎缩、静脉栓塞、褥疮等并发症，因此通常在术后1～3天开始被动活动，疼痛一旦消失，应立即开始主动活动，康复锻炼一定要在医护人员的指导下进行。科学的康复护理过程，是提高患者日常生活能力的重要因素。在实施过程中，患者的主动锻炼和家属的积极参与是患者康复不可忽视的力量，因此，实施以病人为中心的有计划、有目标的系统化整体护理，不仅有助于减少复合型髋臼骨折病人的术后并发症，促使患者早日康复，并且能促进护理人员自身素质和业务水平的提高。
参考文献
1 Letournel E.Acetabulum fractures:classication and management.Clin Orthop，1980，151:81-106.
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2 Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinˉguinal approach.Clin Orthop，1994，305:10-19.
3 Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum2nd New York:Springer-Verlag，1993，3-10.
4 Baumgaertner MR.Fractures of the posterior wall of the acerabulum.Jam Acadorthop Surg，1999，7(1):54-62.
作者单位:056002河北邯郸中国华冶总医院骨科
(收稿日期:2004-02-09)
(编辑秋 实), 百拇医药
关键词 髋臼骨折 治疗 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0938-02
复合型髋臼骨折是一种严重而复杂的关节内骨折，多数由高能量创伤引起，治疗的原则是解剖复位，否则将导致关节负重应力分布不均，从而加速关节磨损和退行性变，引起创伤性关节炎等一系列并发症。我科自1998年6月～2001年6月共收治31例复合型髋臼骨折，现将其手术治疗情况及护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 按照Letournel骨折分型标准 [1] ，我院1998年6月～2001年6月共收治31例复合型髋臼骨折患者，男24例，女7例，年龄19～64岁，平均年龄32.7岁。致伤原因:车祸伤23例，高处坠落伤8例。18例合并股骨头后脱位，9例合并股骨头中心脱位，5例合并坐骨神经损伤。多数患者合并有1处以上其它部位的骨折。对于合并股骨头脱位者均采用持续股骨髁上牵引，第2天复位成功。31例患者受伤后4～7天行手术治疗。
1.2 手术方法 本组31例患者均采用硬膜外麻醉，其中15例采用Kocker-langenbeck入路，9例采用髂腹股沟入路，7例采用延长的髂骨入路。逐层切开并切断或钝性分开各相关肌肉，暴露骨折处和关节囊，在充分暴露的条件下，尽可能恢复髋臼的形态，尤其是负重区的关节面要尽可能解剖复位。对于有软组织附着的后壁骨折尽量不剥离骨膜，以保留血供，骨折复位用松质骨螺钉或髋臼钢板进行固定，术中应注意保护坐骨神经，股内侧动脉等。术后常规抗感染，切口负压引流48～72h，并予皮肤牵引，常规护理康复训练。
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2 治疗效果
本组31例患者均获随访6个月～2年，平均为14.6个月，随访内容主要是拍X线片、CT检查、临床检查及功能锻炼。本组31例患者术后髋臼骨折均骨性连接，无内固定物松动、折断及伤口感染发生。术后4例发生不同程度的异位骨化，股骨头坏死者2例，1例发生股外侧皮神经损伤，3个月后恢复，5例坐骨神经损伤患者，4例1年内完全恢复，1例随访14个月未完全恢复。采用Matta [2] 评分法，本组优18例(58%)，良9例(29%)，一般4例(13%)。
3 护理措施
3.1 术前准备
3.1.1 心理护理 患者多因生活不能自理，对骨折治疗的预后担忧等，心理负荷过重，出现心理问题。护理人员应积极主动地关心安慰，清除焦虑、恐惧的心理问题，使他们认识到手术的重要性，增强患者对手术治疗的信心，使其主动积极配合治疗，并使其在整个治疗和康复过程中保持最佳心理状态。
, http://www.100md.com
3.1.2 保持正确体位及有效牵引 对复合型髋臼骨折，特别合并股骨头脱位者，均应术前行股骨髁上牵引，这样可缓解疼痛，同时减少股骨头对骨折块的接触与挤压，有利于手术复位。同时保持伤肢正确的功能位置，伤肢应稍外展，取中立位，观察牵引装置是否持续有效，牵引针眼每天用75%酒精消毒2次，以防感染。
3.1.3 患肢功能锻炼 患者受伤后，因疼痛不敢随便翻身，护理人员应耐心解释，指导和协助患者进行股四头肌舒缩及踝关节、足趾的伸屈运动，有效地预防患肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节僵直等。
3.1.4 训练患者在床上大小便 骨折手术前后卧床期间均需在床上大小便，因此要正确训练患者在床上大小便，以防术后发生尿潴留或便秘。
3.1.5 手术区皮肤准备 因手术部位靠近会阴部，污染机会多，故术前应特别重视。术前3天每天用肥皂水擦洗手术部位，术前1天备皮，注意勿割伤皮肤，用碘伏消毒，无菌巾包扎，术晨再次消毒包扎，为手术皮肤消毒做好准备，以达到预防切口感染的目的。
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3.2 术后护理
3.2.1 密切观察病情变化 术后2天内每2h测生命体征1次，特别是血压、脉搏、尿量，因这三项是反映患者血容量的简易而敏感的指征。注意休克的发生，如出现血压下降，脉搏快速，尿量减少应及时反馈处理，并注意观察切口敷料有无渗血、渗液、肿胀及患肢血运、感觉、运动有无异常，使患者安全进入康复期。
3.2.2 正确体位及有效牵引 术后患者常规行皮肤牵引2 ～3周。以减轻疼痛及活动下肢时股骨头对髋臼的接触和挤压。行皮牵引时应注意观察皮肤有无潮红、破溃及肢体血液循环障碍及感觉情况，指导有关皮牵引的知识。
3.2.3 预防褥疮 由于术后切口疼痛及患者对骨折固定的思想顾虑，不愿更换体位引起褥疮，护理人员应耐心向患者及家属讲解有关知识，协助患者每2h在患肢制动的条件下翻身，同时予受压部按摩，亦可用气垫床，并保持床铺平整、清洁、干燥。
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3.2.4 注意尿潴留及便秘的发生 因刺激性疼痛，卧床不习惯或麻醉等因素均可造成尿潴留，术后有尿急而不能自排者，可采用下腹部按摩热敷，必要时留置导尿管，并可定时关闭尿管，锻炼膀胱功能，嘱患者多饮水，防泌尿系感染，鼓励患者多进食富含高纤维食物，防便秘。鼓励床上活动刺激肠蠕动，必要时应用开塞露肛塞或肥皂水灌肠通便。
3.2.5 预防股静脉血栓及栓塞性疼痛 抬高患肢以利静脉回流，教会并督促患者做踝关节及足趾的屈伸运动及股四头肌的静止性伸缩，以消除静脉血的瘀滞。同时密切观察患者有无突发性呼吸困难、胸闷及咳嗽等异常情况。
3.2.6 康复护理 早期正确的功能锻炼可有效预防并治疗卧床引起的并发症，使手术达到预期效果，术后6h开始行小腿和踝部活动，防止深静脉血栓形成。术后2～3天做患肢肌肉舒缩活动防止下肢肌肉萎缩，3～4周开始不负重的主动关节活动，8～12周后逐渐开始扶拐暂不负重行走。12周后完全负重行走，为了巩固疗效，防止意外，应加强患者及家属相关知识的指导，如每隔1～2个月门诊复查。
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4 讨论
4.1 关于复合型髋臼骨折的手术治疗及并发症 复合型髋臼骨折是导致髋关节对应关节改变，头臼吻合机制紊乱的严重损伤。随着内固定技术的不断成熟，骨折的远期疗效有明显提高，在受伤早期，除开放性髋臼骨折或合并某些难以手术复位的股骨头脱位外，通常不应急诊手术，以免增加不必要的手术出血。早期治疗应包括手法或骨牵引复位已脱位的股骨头，这是减少股骨头缺血性坏死率的关键，持续骨牵引还有利于防止骨片或骨折断端顶压股骨头，导致的股骨头软骨再损伤。待生命体征稳定后再考虑手术治疗。手术时间以伤后4～7天为最佳 [3] ，因此时深部创伤性出血已停止而影响骨折复位的疤痕组织尚未形成，最迟不超过7天，否则因疤痕组织形成极易影响骨折复位质量，增加手术创伤和难度。本组31例患者均为伤后4～7天完成手术，其中4例因创伤严重而致预后一般，2例致股骨头坏死外，余预后均良好。
据文献 [4] 报道，异位骨化的发生与手术中软组织损伤程度、骨膜剥离程度、受伤距手术时间、手术时间长短等有 关，其发生率为7%～20%，本组4例发生不同程度的异位骨化，为13%，均与手术难度较大，手术时间较长等有关。因此手术中应尽量减少创伤，采用无创技术，减少对骨膜的剥离。据文献 [3] 报道，在髋臼骨折中，股骨头缺血坏死率达6.4%，在合并股骨头后脱位时，坏死率高达17%，本组发生的2例(6.5%)股骨头坏死，均合并股骨头后脱位，这可能与创伤时关节周围细胞破坏、血管损伤等有关。
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4.2 整体护理促使患者早期康复，减少并发症 当患者因外伤致髋臼复合型骨折时，由于各种外在因素及本身条件的限制，患者在术前均有不同程度的心理负担和负面情绪，护理人员一定要加强术前心理护理，使患者增加对手术治疗的信心，主动配合治疗，同时指导患者行术前功能锻炼，为术后患肢功能锻炼康复奠定基础。髋部手术一般不需外固定，长时间不运动也会产生关节僵硬、肌肉萎缩、静脉栓塞、褥疮等并发症，因此通常在术后1～3天开始被动活动，疼痛一旦消失，应立即开始主动活动，康复锻炼一定要在医护人员的指导下进行。科学的康复护理过程，是提高患者日常生活能力的重要因素。在实施过程中，患者的主动锻炼和家属的积极参与是患者康复不可忽视的力量，因此，实施以病人为中心的有计划、有目标的系统化整体护理，不仅有助于减少复合型髋臼骨折病人的术后并发症，促使患者早日康复，并且能促进护理人员自身素质和业务水平的提高。
参考文献
1 Letournel E.Acetabulum fractures:classication and management.Clin Orthop，1980，151:81-106.
, http://www.100md.com
2 Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinˉguinal approach.Clin Orthop，1994，305:10-19.
3 Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum2nd New York:Springer-Verlag，1993，3-10.
4 Baumgaertner MR.Fractures of the posterior wall of the acerabulum.Jam Acadorthop Surg，1999，7(1):54-62.
作者单位:056002河北邯郸中国华冶总医院骨科
(收稿日期:2004-02-09)
(编辑秋 实), 百拇医药