张掖市高血压患者契约式干预治疗效果分析
【摘要】 目的 对社区高血压患者契约式干预前后相关指标的分析，探讨契约式管理模式的可行性。方法 在张掖市社区医疗服务中心与患者签订健康合同和建立健康档案，对患者实行契约式管理，1年后总结干预效果。结果 经过干预，高血压患者收缩压(SBP)和舒张压(DBP)下降显著(P<0.05)，整体血压水平SBP下降了14.42mmHg，DBP下降幅度为9.71mmHg;基线血压异常者SBP下降了20.48mmHg，DBP下降幅度为15.21mmHg。血压控制率从29.42%上升至64.5%，高血压判定标准的知晓率由干预前46.00%上升至75%，显著高于干预前(P<0.01)。高血压危险因素的认识率与干预前相比显著提高(P<0.05)。结论 社区高血压患者的契约式管理模式，对提高社区高血压控制率是一种可行的防治手段。
关键词 高血压 社区干预契约式管理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1149-03
, 百拇医药
近年来，随着社会进步，经济发展和人口老龄化进程的加快，慢性病特别是心脑血管疾病的发病率呈上升趋势。据我国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压患者超过1亿人，每年新增300万人以上。现有脑卒中患者500余万人，每年新发病150万人，死亡20万人，其中76%的人有高血压病史。冠心病患者约有1000万人，65%有高血压病史。然而，目前高血压的预防与治疗并不乐观。现在全世界大约有50%的高血压患者没有被诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国高血压的控制率甚至还不足5% [1] 。本研究目的在于探索一种切实有效的社区综合防治管理模式，为高血压防治工作提供一种可行的方法。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2002～2003年张掖市医院社区医疗服务中心高血压筛查发现的高血压患者。通过宣传教育，采取自愿双向的原则，签订健康保健合同(契约)。选取270例高血压患者，其中男122例，女148例，平均年龄65.53岁。根据合同，对治疗方案和宣传内容进行强化干预，1年后进行对比分析，评定干预效果;另外还对干预前后的高血压患者进行知识问卷调查，2次均参加者100例。
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1.2 高血压诊断标准 1999年WHO/ISH高血压治疗指南提出的高血压诊断标准:未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，另外，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。
1.3 高血压诊断标准知晓率指在筛查中查出的高血压患者中有多少人知道高血压诊断标准的比例。治疗率，指筛查中查出的高血压患者中接受药物治疗的比例。控制率，接受治疗的高血压患者中血压控制在治疗目标以下(<140/90mmHg)的患者所占的比例。
1.4 干预治疗措施
1.4.1 契约式管理 对社区筛查发现的高血压患者，采取自愿双向原则，与张掖市医院社区医疗服务中心签订合同(契约)，建立健康档案，制定治疗方案，明确告知事项，实行 严格的契约式管理。以社区健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和监测并发症的综合防治方法;根据高血压防治治疗，制定出一套标准的高血压诊疗流程和分级管理方案。社区医生根据患者的病情(轻、中、重)和并发症以及家庭经济状况给予相应的治疗和管理。
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1.4.2 服务措施 通过社区义诊、社区大型健康宣教、健康热线电话等，对病人进行健康教育咨询和生活方式指导(克服不良生活方式)，通过定期上门服务即随访、追访方式，掌握病人血压控制状况，确定继续治疗或改变治疗方案，提示病人须注意的问题，督促病人按时服药，接受治疗等。在平时主要通过热线电话来督促，了解病人治疗情况，对一些疑难或危重病人，通过与医院“双向转诊”来解决。
1.4.3 建立健康档案 把高血压患者的诊疗过程、治疗方案、随访情况以及各种检查结果等作详细记载，作为干预治疗评价依据和今后治疗的根据。
1.4.4 研究方法 采用流行病学试验研究方法。社区医疗服务中心对签定健康合同(契约)的270例高血压患者实施分级管理，由社区医护人员按照高血压诊断流程及干预措施对其进行干预，定期随访和通过热线进行健康强化干预，参加社区医疗服务中心举办的健康教育和义诊活动。1年后，对干预前后相关指标(血压变化，控制率变化)进行比较，对干预效果进行分析。另外，通过随访对高血压诊断标准知晓率及对危险因素的认识情况，进行问卷调查，统计结果。
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1.4.5 统计学方法 t检验、配对t检验及X 2 分析。
2 结果
2.1 干预前后血压均值比较 见表1。经过干预，270例高血压患者整体血压水平SBP下降
了14.42mmHg，DBP下降了9.71mmHg，干预前后血压变化显著(P<0.001);基线血压异常者(
SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg)干预后SBP平均下降了20.48mmHg，DBP平均下降了15.21mm
Hg。
2.2 年龄、性别对血压的影响 接受高血压干预治疗的男性，以55～70岁为主，占到全部的63%以上，而女性以50～70岁为主。血压随着年龄的增加而上升;经干预治疗后，男女在各个年龄段血压较干预前均有显著下降(P<0.05)。 表1社区高血压患者干预前后血压均值比较 (略)
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2.3 高血压诊断标准知晓率及其对危险因素认识的变化 见表2。通过干预前后问卷调查显示，高血压诊断标准的知晓率由干预前的46.00%上升至干预后的75.00%(P<0. 01)。对高血压各种危险因素的认识亦有显著提高(P<0.05)。表2 高血压诊断标准知晓率以及对危险因素认识的问卷调查项目
2.4 治疗率、控制率的变化 见表3。实施契约式干预治疗后，高血压患者药物治疗率提高，由46.00%上升至77. 00%(P<0.01)，整体血压控制率从29.00%上升至64.50%(P<0.001)，效果显著。表3 270例高血压患者日常随访的治疗年控制率的变化 例(略)
3 讨论
经过干预治疗管理，血压均值水平有显著下降(P<0.001)，基线血压异常者经过干预后血压水平有了较大幅度的下降，可以认为在社区内对高血压患者实施的新型综合 防治模式，能有效地控制和降低血压异常者的血压水平。签订合同(契约)接受高血压干预管理的基本以退休人员为主，血压随年龄的增加而上升，和相关报道的研究结果一致 [2，3] 。对原发性高血压患者，给予经常性的相关保健知识及其健康行为教育，改善生活行为中的危险因素，是高血压综合防治中的一项重要内容。通过问卷调查，高血压诊断标准知晓率和对高血压危险因素的认识有显著提高(P<0.05)，通过对不同个体有针对性的危险因素干预，部分居民改变了过去不良的生活习惯，通过限制饮食和体育锻炼使体重和血压得到一定程度的控制，社区高血压患者的健康水平有一定程度的提高。
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在该模式的干预管理中，强调了系统规范的高血压治疗。内容包括对高血压患者综合评估分级，根据不同严重程度(轻、中、重)、并发症和经济支付能力实行不同分级管理和治疗，定期随访，常规治疗。通过干预，高血压患者血压控制率显著高于干预前水平(P<0.01)，说明健康教育和干预下的规范治疗是有效的，经过干预还使一部分轻微患者、临界高血压患者血压保持在正常水平，可以依靠非药物治疗来控制血压。 以上对该模式进行了近期效果评估，由于生活方式和习惯的改变，需要较长的时间，以及知行不一致性，同时不同水平的人群对高血压相关知识的理解掌握程度也不同，这就要求社区医护人员不懈努力，在健康教育和便民利民服务上下功夫。
总之，在社区内对高血压患者集中管理，采取契约式干预模式对于有效降低高血压患者的血压，提高警惕控制率，从而提高高血压患者的健康水平，改善高血压患者的生活质量，保障社区居民健康是有效的、可行的。
参考文献
1 徐贵成，刘宗莲.高血压病，北京:科学技术文献出版社，2002，15-17.
2 郭艳梅，王砚英，山峙，等.北京市房山区原发性高血压社区综合防治经验总结.中国慢性
病预防与控制，2001，9:82.
(收稿日期:2004-02-23)
作者单位:734000甘肃省张掖市医院
(编辑依 依), 百拇医药
关键词 高血压 社区干预契约式管理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1149-03
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近年来，随着社会进步，经济发展和人口老龄化进程的加快，慢性病特别是心脑血管疾病的发病率呈上升趋势。据我国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压患者超过1亿人，每年新增300万人以上。现有脑卒中患者500余万人，每年新发病150万人，死亡20万人，其中76%的人有高血压病史。冠心病患者约有1000万人，65%有高血压病史。然而，目前高血压的预防与治疗并不乐观。现在全世界大约有50%的高血压患者没有被诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国高血压的控制率甚至还不足5% [1] 。本研究目的在于探索一种切实有效的社区综合防治管理模式，为高血压防治工作提供一种可行的方法。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2002～2003年张掖市医院社区医疗服务中心高血压筛查发现的高血压患者。通过宣传教育，采取自愿双向的原则，签订健康保健合同(契约)。选取270例高血压患者，其中男122例，女148例，平均年龄65.53岁。根据合同，对治疗方案和宣传内容进行强化干预，1年后进行对比分析，评定干预效果;另外还对干预前后的高血压患者进行知识问卷调查，2次均参加者100例。
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1.2 高血压诊断标准 1999年WHO/ISH高血压治疗指南提出的高血压诊断标准:未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，另外，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。
1.3 高血压诊断标准知晓率指在筛查中查出的高血压患者中有多少人知道高血压诊断标准的比例。治疗率，指筛查中查出的高血压患者中接受药物治疗的比例。控制率，接受治疗的高血压患者中血压控制在治疗目标以下(<140/90mmHg)的患者所占的比例。
1.4 干预治疗措施
1.4.1 契约式管理 对社区筛查发现的高血压患者，采取自愿双向原则，与张掖市医院社区医疗服务中心签订合同(契约)，建立健康档案，制定治疗方案，明确告知事项，实行 严格的契约式管理。以社区健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和监测并发症的综合防治方法;根据高血压防治治疗，制定出一套标准的高血压诊疗流程和分级管理方案。社区医生根据患者的病情(轻、中、重)和并发症以及家庭经济状况给予相应的治疗和管理。
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1.4.2 服务措施 通过社区义诊、社区大型健康宣教、健康热线电话等，对病人进行健康教育咨询和生活方式指导(克服不良生活方式)，通过定期上门服务即随访、追访方式，掌握病人血压控制状况，确定继续治疗或改变治疗方案，提示病人须注意的问题，督促病人按时服药，接受治疗等。在平时主要通过热线电话来督促，了解病人治疗情况，对一些疑难或危重病人，通过与医院“双向转诊”来解决。
1.4.3 建立健康档案 把高血压患者的诊疗过程、治疗方案、随访情况以及各种检查结果等作详细记载，作为干预治疗评价依据和今后治疗的根据。
1.4.4 研究方法 采用流行病学试验研究方法。社区医疗服务中心对签定健康合同(契约)的270例高血压患者实施分级管理，由社区医护人员按照高血压诊断流程及干预措施对其进行干预，定期随访和通过热线进行健康强化干预，参加社区医疗服务中心举办的健康教育和义诊活动。1年后，对干预前后相关指标(血压变化，控制率变化)进行比较，对干预效果进行分析。另外，通过随访对高血压诊断标准知晓率及对危险因素的认识情况，进行问卷调查，统计结果。
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1.4.5 统计学方法 t检验、配对t检验及X 2 分析。
2 结果
2.1 干预前后血压均值比较 见表1。经过干预，270例高血压患者整体血压水平SBP下降
了14.42mmHg，DBP下降了9.71mmHg，干预前后血压变化显著(P<0.001);基线血压异常者(
SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg)干预后SBP平均下降了20.48mmHg，DBP平均下降了15.21mm
Hg。
2.2 年龄、性别对血压的影响 接受高血压干预治疗的男性，以55～70岁为主，占到全部的63%以上，而女性以50～70岁为主。血压随着年龄的增加而上升;经干预治疗后，男女在各个年龄段血压较干预前均有显著下降(P<0.05)。 表1社区高血压患者干预前后血压均值比较 (略)
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2.3 高血压诊断标准知晓率及其对危险因素认识的变化 见表2。通过干预前后问卷调查显示，高血压诊断标准的知晓率由干预前的46.00%上升至干预后的75.00%(P<0. 01)。对高血压各种危险因素的认识亦有显著提高(P<0.05)。表2 高血压诊断标准知晓率以及对危险因素认识的问卷调查项目
2.4 治疗率、控制率的变化 见表3。实施契约式干预治疗后，高血压患者药物治疗率提高，由46.00%上升至77. 00%(P<0.01)，整体血压控制率从29.00%上升至64.50%(P<0.001)，效果显著。表3 270例高血压患者日常随访的治疗年控制率的变化 例(略)
3 讨论
经过干预治疗管理，血压均值水平有显著下降(P<0.001)，基线血压异常者经过干预后血压水平有了较大幅度的下降，可以认为在社区内对高血压患者实施的新型综合 防治模式，能有效地控制和降低血压异常者的血压水平。签订合同(契约)接受高血压干预管理的基本以退休人员为主，血压随年龄的增加而上升，和相关报道的研究结果一致 [2，3] 。对原发性高血压患者，给予经常性的相关保健知识及其健康行为教育，改善生活行为中的危险因素，是高血压综合防治中的一项重要内容。通过问卷调查，高血压诊断标准知晓率和对高血压危险因素的认识有显著提高(P<0.05)，通过对不同个体有针对性的危险因素干预，部分居民改变了过去不良的生活习惯，通过限制饮食和体育锻炼使体重和血压得到一定程度的控制，社区高血压患者的健康水平有一定程度的提高。
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在该模式的干预管理中，强调了系统规范的高血压治疗。内容包括对高血压患者综合评估分级，根据不同严重程度(轻、中、重)、并发症和经济支付能力实行不同分级管理和治疗，定期随访，常规治疗。通过干预，高血压患者血压控制率显著高于干预前水平(P<0.01)，说明健康教育和干预下的规范治疗是有效的，经过干预还使一部分轻微患者、临界高血压患者血压保持在正常水平，可以依靠非药物治疗来控制血压。 以上对该模式进行了近期效果评估，由于生活方式和习惯的改变，需要较长的时间，以及知行不一致性，同时不同水平的人群对高血压相关知识的理解掌握程度也不同，这就要求社区医护人员不懈努力，在健康教育和便民利民服务上下功夫。
总之，在社区内对高血压患者集中管理，采取契约式干预模式对于有效降低高血压患者的血压，提高警惕控制率，从而提高高血压患者的健康水平，改善高血压患者的生活质量，保障社区居民健康是有效的、可行的。
参考文献
1 徐贵成，刘宗莲.高血压病，北京:科学技术文献出版社，2002，15-17.
2 郭艳梅，王砚英，山峙，等.北京市房山区原发性高血压社区综合防治经验总结.中国慢性
病预防与控制，2001，9:82.
(收稿日期:2004-02-23)
作者单位:734000甘肃省张掖市医院
(编辑依 依), 百拇医药