透明质酸钠凝胶治疗膝关节炎100例观察
【摘要】 目的 探讨透明质酸钠凝胶关节腔内给药治疗膝关节炎的作用。方法 1995年～2003年收治的100例膝关节炎患者，其中，退行性骨性关节炎共73例，创伤性关节炎共27例，行膝关节腔内注入透明质酸钠凝胶2.5ml，每周注射1次，共注射3～5次，观察治疗患膝的疼痛、积液、关节伸屈度情况及行走功能。结果 应用透明质酸钠凝胶腔内注射治疗骨性关节炎共有效率94.44%，创伤性关节炎共有效率76.92%。结论 本疗法对膝关节积液、滑膜肿胀有良好的效果，是一种较好的治疗方案。
关键词 透明质酸钠凝胶 膝关节注射疗法
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1123-02
膝关节炎在骨科门诊中常见且治疗棘手，常用的治疗方法是服用消炎镇痛药物及关节腔内注射类固醇类药物， 但这些治疗一般只能起到消炎镇痛的作用，对关节炎的病理改变无明显的阻缓作用。我们自1995年起开始采用透明质酸钠凝胶对该病进行治疗，取得了良好的效果。现就治疗中的若干问题作一探讨。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 门诊膝关节肿痛、功能障碍的退行性骨性关节炎或创伤性关节炎患者100例，其中男32例，女68例;年龄21～73岁，平均58岁。包括退行性骨性关节炎73例，创伤性关节炎27例。临床表现为不同程度的患膝股四头肌萎缩、关节肿胀及关节活动受限。治疗前均摄膝关节正侧位X线片，发现有膝关节的骨质增生关节间隙不对称或狭窄、软骨下骨的密度增高等改变，检测血沉均低于20mm/h。随机分透明质酸钠凝胶组及对照组各50例，前者骨性关节炎36例、创伤性关节炎14例，后者骨性关节炎37例、创伤性关节炎13例。
1.2 治疗方法 透明质酸钠凝胶组在严格消毒下行膝关节穿刺，抽到关节液后注入2.5ml透明质酸钠凝胶，拔出针头，轻缓活动膝关节;每周注射1次，共注射3～5次，平均4次。对照组给予非甾体类消炎止痛药服用，共服用2周。
1.3 观察指标及疗效评价标准 每次治疗后及全部疗程结束后半年对患者进行疗效评价;观察并记录患膝的疼痛、积液、关节伸屈度情况及行走功能，所得结果以积分表示来评价疗效。各项观察指标的积分标准详见表1。表1 各项观察指标的积分标准(略)。
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2 结果
2.1 病种的疗效比较 透明质酸钠凝胶治疗组中骨性关节炎者治愈6例，显效17例，有效11例，无效2例，总有效率94.44%;对照组中骨性关节炎者治愈4例，显效8例，有效9例，无效16例，总有效率56.76%;前者的总有效率显著高于后者(X 2 =13.951，P<0.01)。而透明质酸钠凝胶组中创伤性关节炎者治愈1例，显效7例，有效3例，无效3例，总有效率78.57%;对照组中创伤性关节炎者治愈2例，显效3例，有效5例，无效3例，总有效率76.92%;两者的总有效率差异无显著性(X 2 =0.011，P>0.05)。
2.2 注射次数与疗效的关系 透明质酸钠凝胶疗组患者治疗3次后痊愈7例，显效24例，有效14例，总有效率90.0%。其中30例共治疗5次，痊愈5例，显效15例，有效7例，总有效率也为90.0%。治疗3次和治疗5次后的总有效率差异无显著性(X 2 =0.157，P>0.05)。
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3 讨论
随着年龄增加，关节软骨和软骨下骨发生退行性变，关节腔内分解酶增加，透明质酸的分解加快，对关节的润滑作用减弱，从而失去对关节软骨的保护作用，使关节软骨进一步破坏、退变，出现关节肿胀、疼痛和活动障碍 [1] 。我们对膝关节炎患者作关节腔内透明质酸钠注射，取得了较好的疗效。这可能与补充外源性透明质酸钠可改善关节腔内关节液的流变学状态、增加对关节的润滑作用、保护关节软骨 有关。此外透明质酸钠具有分子筛样作用，能消除关节腔内的致痛物质，从而使关节疼痛减轻。而肿胀的缓解则可能与透明质酸钠对关节液的调节作用有关 [2] 。
通过上述机制的综合作用，达到治疗骨关节炎或延缓其进展的目的。与非甾体类消炎镇痛药相比，透明质酸钠具有针对病因、直接作用于关节局部而无全身毒副作用等优点。
从本文患者的治疗结果可见，骨性关节炎患者注射透明质酸钠后能在较短的时间内疼痛得到缓解、关节腔内积液减少，从而使关节活动度及行走功能得以改善。而创伤性关节炎患者尽管在注射透明质酸钠后即刻关节有轻松感，但在随访时临床症状、体征改善不明显。两者的疗效有显著性差异。由于骨性关节炎主要病理改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，因此，可伴有内源性透明质酸钠产生障碍。而创伤性关节炎主要因关节内骨折未能准确复位，畸形愈合后关节面不平整所致，一般并不伴有内源性透明质酸钠产生障碍。有鉴于此，我们认为透明质酸钠凝胶主要适用于骨性关节炎患者。
, 百拇医药
发生膝关节骨关节炎时可出现膝关节肿胀，其原因有关节积液、滑膜肿胀和关节骨质增生，加之周围的肌肉萎缩而显得骨关节肿大。对前两种病理状态目前临床采用的方法是关节抽液加关节腔内注射类固醇药物。这种治疗方法只能起到消炎镇痛的作用，却不能保护关节软骨、延缓病变的进展;同时，大量多次注射可能会诱发局部的骨质疏松和类固醇性关节炎，使病变更加复杂难治。本文结果表明，对膝关节积液、滑膜肿胀采用透明质酸钠凝胶疗法能取得良好效果。根据我们的经验，对关节滑膜肿胀一般经单独注射透明质酸钠就能收到明显的疗效。对有少量的膝关节积液，只须抽出积液注入药物也能奏效。对有大量积液者，先抽取积液，再注入透明质酸钠并加用类固醇类药物也能收效。另外我们还发现透明质酸钠凝胶疗法具有调节关节液的作用，对有膝关节积液的患者能减少或消除积液;而对于一些晚期骨关节炎伴有关节腔内关节液减少的患者能在一定程度上使其关节液得到恢复。
膝关节腔内注射透明质酸钠后，大部分患者可很快见效，一般在注射后3d内均可见效。据报道以隔周注射，5周后疗效为佳 [3] 。本文结果表明，每周注射1次，3次的疗效并不亚于5次的疗效。因此，鉴于透明质酸钠较为昂贵，我们认为注射3次也不失为目前适合我国国情的治疗方案。注入药物后应立即进行被动伸屈膝关节15～20次，以后鼓励患者进行积极的膝关节不负重伸屈活动，这对膝关节功能的恢复具有重要作用。通过关节主、被活动产生唧筒样的作用，可促使药物在关节腔内均匀弥散，并充分进入软骨内而发挥其药理作用。
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参考文献
1 Sahlstrm A，J.hnell，Redlund J，et al.The natural curse:arthr sis.Theknee.CUnorth，1997，340;152.
2 刘克敏，陈维钧.透明质酸关节内注射治骨关节炎.中华实验外科杂志，1993，10(1):16.
3 IwateH.透明质酸盐关节内注射的药理和临床作用.国外医学·创伤与外科基本问题分册，
1994，15(3):118.
(收稿日期:2004-03-09)
作者单位:522031广东省揭阳市东山区第二人民医院
(编辑清 泉), 百拇医药
关键词 透明质酸钠凝胶 膝关节注射疗法
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1123-02
膝关节炎在骨科门诊中常见且治疗棘手，常用的治疗方法是服用消炎镇痛药物及关节腔内注射类固醇类药物， 但这些治疗一般只能起到消炎镇痛的作用，对关节炎的病理改变无明显的阻缓作用。我们自1995年起开始采用透明质酸钠凝胶对该病进行治疗，取得了良好的效果。现就治疗中的若干问题作一探讨。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 门诊膝关节肿痛、功能障碍的退行性骨性关节炎或创伤性关节炎患者100例，其中男32例，女68例;年龄21～73岁，平均58岁。包括退行性骨性关节炎73例，创伤性关节炎27例。临床表现为不同程度的患膝股四头肌萎缩、关节肿胀及关节活动受限。治疗前均摄膝关节正侧位X线片，发现有膝关节的骨质增生关节间隙不对称或狭窄、软骨下骨的密度增高等改变，检测血沉均低于20mm/h。随机分透明质酸钠凝胶组及对照组各50例，前者骨性关节炎36例、创伤性关节炎14例，后者骨性关节炎37例、创伤性关节炎13例。
1.2 治疗方法 透明质酸钠凝胶组在严格消毒下行膝关节穿刺，抽到关节液后注入2.5ml透明质酸钠凝胶，拔出针头，轻缓活动膝关节;每周注射1次，共注射3～5次，平均4次。对照组给予非甾体类消炎止痛药服用，共服用2周。
1.3 观察指标及疗效评价标准 每次治疗后及全部疗程结束后半年对患者进行疗效评价;观察并记录患膝的疼痛、积液、关节伸屈度情况及行走功能，所得结果以积分表示来评价疗效。各项观察指标的积分标准详见表1。表1 各项观察指标的积分标准(略)。
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2 结果
2.1 病种的疗效比较 透明质酸钠凝胶治疗组中骨性关节炎者治愈6例，显效17例，有效11例，无效2例，总有效率94.44%;对照组中骨性关节炎者治愈4例，显效8例，有效9例，无效16例，总有效率56.76%;前者的总有效率显著高于后者(X 2 =13.951，P<0.01)。而透明质酸钠凝胶组中创伤性关节炎者治愈1例，显效7例，有效3例，无效3例，总有效率78.57%;对照组中创伤性关节炎者治愈2例，显效3例，有效5例，无效3例，总有效率76.92%;两者的总有效率差异无显著性(X 2 =0.011，P>0.05)。
2.2 注射次数与疗效的关系 透明质酸钠凝胶疗组患者治疗3次后痊愈7例，显效24例，有效14例，总有效率90.0%。其中30例共治疗5次，痊愈5例，显效15例，有效7例，总有效率也为90.0%。治疗3次和治疗5次后的总有效率差异无显著性(X 2 =0.157，P>0.05)。
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3 讨论
随着年龄增加，关节软骨和软骨下骨发生退行性变，关节腔内分解酶增加，透明质酸的分解加快，对关节的润滑作用减弱，从而失去对关节软骨的保护作用，使关节软骨进一步破坏、退变，出现关节肿胀、疼痛和活动障碍 [1] 。我们对膝关节炎患者作关节腔内透明质酸钠注射，取得了较好的疗效。这可能与补充外源性透明质酸钠可改善关节腔内关节液的流变学状态、增加对关节的润滑作用、保护关节软骨 有关。此外透明质酸钠具有分子筛样作用，能消除关节腔内的致痛物质，从而使关节疼痛减轻。而肿胀的缓解则可能与透明质酸钠对关节液的调节作用有关 [2] 。
通过上述机制的综合作用，达到治疗骨关节炎或延缓其进展的目的。与非甾体类消炎镇痛药相比，透明质酸钠具有针对病因、直接作用于关节局部而无全身毒副作用等优点。
从本文患者的治疗结果可见，骨性关节炎患者注射透明质酸钠后能在较短的时间内疼痛得到缓解、关节腔内积液减少，从而使关节活动度及行走功能得以改善。而创伤性关节炎患者尽管在注射透明质酸钠后即刻关节有轻松感，但在随访时临床症状、体征改善不明显。两者的疗效有显著性差异。由于骨性关节炎主要病理改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，因此，可伴有内源性透明质酸钠产生障碍。而创伤性关节炎主要因关节内骨折未能准确复位，畸形愈合后关节面不平整所致，一般并不伴有内源性透明质酸钠产生障碍。有鉴于此，我们认为透明质酸钠凝胶主要适用于骨性关节炎患者。
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发生膝关节骨关节炎时可出现膝关节肿胀，其原因有关节积液、滑膜肿胀和关节骨质增生，加之周围的肌肉萎缩而显得骨关节肿大。对前两种病理状态目前临床采用的方法是关节抽液加关节腔内注射类固醇药物。这种治疗方法只能起到消炎镇痛的作用，却不能保护关节软骨、延缓病变的进展;同时，大量多次注射可能会诱发局部的骨质疏松和类固醇性关节炎，使病变更加复杂难治。本文结果表明，对膝关节积液、滑膜肿胀采用透明质酸钠凝胶疗法能取得良好效果。根据我们的经验，对关节滑膜肿胀一般经单独注射透明质酸钠就能收到明显的疗效。对有少量的膝关节积液，只须抽出积液注入药物也能奏效。对有大量积液者，先抽取积液，再注入透明质酸钠并加用类固醇类药物也能收效。另外我们还发现透明质酸钠凝胶疗法具有调节关节液的作用，对有膝关节积液的患者能减少或消除积液;而对于一些晚期骨关节炎伴有关节腔内关节液减少的患者能在一定程度上使其关节液得到恢复。
膝关节腔内注射透明质酸钠后，大部分患者可很快见效，一般在注射后3d内均可见效。据报道以隔周注射，5周后疗效为佳 [3] 。本文结果表明，每周注射1次，3次的疗效并不亚于5次的疗效。因此，鉴于透明质酸钠较为昂贵，我们认为注射3次也不失为目前适合我国国情的治疗方案。注入药物后应立即进行被动伸屈膝关节15～20次，以后鼓励患者进行积极的膝关节不负重伸屈活动，这对膝关节功能的恢复具有重要作用。通过关节主、被活动产生唧筒样的作用，可促使药物在关节腔内均匀弥散，并充分进入软骨内而发挥其药理作用。
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参考文献
1 Sahlstrm A，J.hnell，Redlund J，et al.The natural curse:arthr sis.Theknee.CUnorth，1997，340;152.
2 刘克敏，陈维钧.透明质酸关节内注射治骨关节炎.中华实验外科杂志，1993，10(1):16.
3 IwateH.透明质酸盐关节内注射的药理和临床作用.国外医学·创伤与外科基本问题分册，
1994，15(3):118.
(收稿日期:2004-03-09)
作者单位:522031广东省揭阳市东山区第二人民医院
(编辑清 泉), 百拇医药