重症急性胰腺炎胃肠外营养的评估及临床意义
【摘要】 目的 观察重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者胃肠外营养支持治疗中血清蛋白、脂质和肝功能的变化，探讨完全胃肠外营养在SAP治疗中的价值。方法 实验组28例患者除常规治疗外，全部给予胃肠外营养支持疗法，测定治疗前、中、后:白蛋白(preal bumin，PA)、视黄醇结合蛋白(retional binding protein，RBP)、转铁蛋白(transferrin，TFN)含量，同时检测血清脂质和肝功能变化。回顾分析16例未行全胃肠外营养支持的SAP患者作为对照，对相关指标、并发症、病死率进行对比。结果 实验组治疗后各蛋白指标含量升高或正常，治疗中PA、RBP升高明显，而对照组有明显下降，差异有显著性，TFN测定量早期两组对比，差异无显著性。血脂水平治疗后实验组无升高，部分治疗前高血脂患者，治疗后血脂降至正常。肝功能指标实验组恢复较对照组快，两组相比差异有显著性。并发症及病死率实验组明显低于对照组。结论 完全胃肠外营养支持疗法在SAP综合治疗中起重要作用，可维持患者的正常蛋白水平、改善肝功能，从而降低并发症和病死率。
, 百拇医药
关键词 重症急性胰腺炎 全胃肠外营养 营养评估
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1062-03
The evaluation of parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis
Han Shaolun，Ye Yuanhong，Hao Jinghua.
Department of digestion，The Zhangqiu People’s Hospital，Jinan250200
【Abstract】 Objective This studywas aimed to explore the significance of parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis(SAP)by observing the changes of levels of serum albumin，lipid and liver functions after parˉenteral nutrition.Methods Twenty-eight cases with SAP were given regular treatment and parenteral nutrition.The serum comcentrations of prealbumin(PA)，retional binding protein(RBP)，transferring(TRF)and lipids and liver funcˉtions were determined before and after treatment.Sixteen cases without parenteral nutrition were made as controls.Reˉsults The serum albumin concentrations in SAP group were normal before treatment and were increased after treatˉment，while the serum albumin concentrations in control group decreased after treatment.Between the two groups had significant deference(P<0.05).The lipids levels in SAP groupdid not elevate after treatment.The lipids levels in some patients with high lipid level decreased normal.The liver function in SAP group got better more quikely than that in control group.The complications and death rate in SAP group werelower significantly than that in control gorup(P<0.01).Conclusion Total parenteral nutritions play an important role in the treatment of severe acute pancreatitis.Total parenteral nutritions can keep the albumin level normal，improve theliver functions and decrease the complicaˉtion and death rate.
, 百拇医药
Key words severe acute pancreatitis total parenteral nutrition nutrition evaluation
重症急性胰腺炎(SAP)多伴有严重营养消耗和分解代谢增加。营养不良、胃肠功能障碍加剧了多器官功能损害，这成为重症急性胰腺炎病死率较高的重要因素之一。近年来SAP治疗观念和方式发生了一些转变，手术率降低，综合治疗得到了广泛认可，支持治疗更显其重要作用。我们观察了44例SAP患者不同治疗阶段蛋白代谢、脂质代谢以及肝功能的各项指标变化，旨在探讨全胃肠外营养在SAP治疗中的重要作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例SAP患者为1994～2003年住院病人。均符合我国1998年《重症急性胰腺炎诊治规范》制定的诊断和分级标准。均无手术指征。实验组28例，其中男17例，女11例，平均年龄52±9.60岁。对照组16例，男9例，女7例，平均年龄56±10.32岁。对照组为回顾分析病例。两组APACHE评分无差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 方法 两组病人均应用SAP常规治疗:给予生长抑素、抗感染、维持水电平衡及胃肠减压等治疗。实验组同时给予完全胃肠外营养15～28天。营养支持配方:20%脂肪乳500ml，7%复合氨基酸500～1000ml，20%葡萄糖1000ml，10%KCl30ml，0.9%NaCl500ml，10%葡萄糖酸钙10ml，微量元素、维生素加入，胰岛素、糖比1:4比例配入，输注前30min配制于3L袋中。非蛋白热量:氮为(100～120):1，脂肪供能占非蛋白热量40%～50%，蛋白质1～2g/kg·d，根据病情补充白蛋白。对照组以糖类为营养底物，脂肪乳、氨基酸分别输注，白蛋白补充同上。检测指标:分别与治疗前及治疗后第7天、14天、21天测血清PA、RBP、TFN，血清胆固醇、甘油三酯，肝功能各项指标。PA、RBP、TFN测定采用酶联免疫法，余检测采用全自动生化分析仪操作。
1.3 统计学分析 实验数据采用X±s表示，统计分析为t检验，P<0.05为差异有显著性。
, 百拇医药 2 结果
2.1 两组血清蛋白指标检测结果 实验组全胃肠外营养(TPN)治疗7天后与治疗前相比:PA明显增高，差异有显著 性(P<0.05);RBP明显增高，差异有显著性(P<0.05)。实验组7天治疗与对照组7天相比差异有显著性(P<0.05)。血清TFN治疗7天前、后无明显差异。实验组TPN治疗21天后，血清TFN较治疗前相比有增高，差异有显著性(P<0.05)。同时与对照组相比亦有显著差异。见表1。
表1 各组治疗前、后(14天，21天)各项蛋白检测数据
注:组内治疗前、后比 ˇ P<0.05， ˇˇ P>0.05;两组治疗后比 △ P<0.01， ■ P<0.01
2.2 血清胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)检测结果 测定治疗前及治疗28天CH、TG含量，实验组中有11例患者CH、TG治疗前均高于正常，TNP治疗28天后，CH、TG均有下降，其中9例降至正常水平，对照组有2例CT、TG一直无法下降。
, 百拇医药
2.3 肝功能检测结果 ALT、GGT、AST恢复正常或不大于2 倍为复常，计算复常率。实验组有17例恢复正常，对照组仅7例恢复正常。见表2。表2 各组治疗结束肝功恢复情况注:两组复常率比较P<0.05
2.4 病死率统计 实验组28例，死亡2例(7.14%)，对照组16例，死亡4例(25%)，两组相比差异有显著性(P<0.001)。
3 讨论
重症急性胰腺炎死亡率高达10%～20% [1] 。患者常有严重的营养消耗，呈高代谢状态。由于过早胃肠内营养可刺激胰液分泌，不利于胰腺修复，全胃肠外营养(total parˉenteral nutrition，TPN)已成为SAP治疗的重要环节。随着营养支持手段的不断改进，使得TPN治疗在减少并发症，缩短病程，促进病人恢复等方面起重要作用。在营养支持中，营养状态的评估指标目前尚无统一标准。本研究所采用的PA、RBP、TFN3种蛋白被称为快速转化蛋白(repid turuover protein，RTP) [2] 。由于它们半衰期短，可在短期内快速反映机体蛋白质营养状态，具有较高的敏感性和特异性，本实验以这3种蛋白作为蛋白代谢指标正常，观察病人在TPN治疗前、治疗中、治疗结束后各指标的变化。实验结果显示:实验组TPN治疗7天后，血清PA、RPB有17例增高、9例维持正常水平;对照组均有不同程度下降。两组对比，差异有显著性(P<0.05)。由于RBP半衰期为12h，PA半衰期为1.9天，作为营养指标，它们能快速反映体内的营养状态的改变，可检出早期营养不良。两组的检验结果证实了此点。TPN治疗14天后实验组血清PA、RBP仍在较高水平，TFN无变化。这可能由于TFN半衰期较长(8.8天)有关。因此TFN反映体内蛋白质的状态较 迟，但持续观察21天，实验组血清TFN正常水平，对照组IFN、白蛋白均有明显下降。以上结果提示:TPN早期应用，可使PA、RBP持续升高，连续治疗，可维持患者血浆蛋白的水平，这对于提高病人的免疫功能，纠正营养不良，减少并发症是非常有利的。
, 百拇医药
实验组11例高血脂患者，治疗后血脂并无升高，有9例恢复正常，2例较前下降。对照组有2例血脂持续高患者均死亡。因为高脂血症可激活血小板释放血栓素等物质，使胰腺血运障碍，加重了胰腺坏死 [3] 。TPN治疗不升高血脂，反可较前下降，减少了高血脂的危害。实验结果证实，应用TPN对血脂无不良影响。实验组肝功能指标较对照组恢复迅速。21天复查肝功能复常率为60.7%(17/28)。足够的热量供给，良好的热氮比、糖脂比，降低了高代谢反应，增加了蛋白质合成，从而减轻肝脏负担，改善了肝功能。PA、RBP、TFN是由肝脏合成，它们除了作为营养的敏感指标外，还能反映肝功能损害的程度。对照组中RBP下降明显的病人肝功能损害程度亦较重，这说明营养支持对维持肝脏功能至关重要。
TPN总渗透压合理，单独应用高渗糖、脂肪乳、氨基酸等提供热量，会造成局限性高渗透状态。TPN降低总渗透压，能减少代谢性并发症。但也有研究显示肠内营养对SAP是有利的 [4] 。它通过屈氏韧带下十二指肠管给予肠内营养饮食，这样可以减少TPN的副作用。肠内营养对于SAP目前尚有争论，有观点认为它并不能替代TPN。
, 百拇医药
在TPN治疗中应注意肠粘膜萎缩、胆汁淤积等问题。本实验组尚未发现这些不良反应。严格无菌操作，注意疗程，根据每个病人的病情制订个性化TPN需量方案，这样可减少副反应。总之，全胃肠外营养结合其他治疗，对于SAP患者可减少胰腺外分泌，防止胰腺组织自蚀性破坏，改善负氮平衡，纠正营养不良和免疫功能低下，从而减少SAP并发症，降低病死率。
参考文献
1 Lehocky P，Sarr MG，Early enteral feeling in severe acute pancreatitis;can it preven secondary pancreatic(sepur)infection?Dig Sur，2000，17(6):571-577.
2 Inoue Y，Nezu R，Matsuds H，et al.Rapid turmover proteins as a progˉnostic indicator in cancer patientsw.Surg Today，1995，25(6):498-506.
, 百拇医药
3 赵强，何维新，孙卫东，等.急性胰腺炎患者血清脂质变化的临床观察.胰腺病学，2001，1(1):48.
4 Wyncoll，DL.The managemengt of severe acute necrotising pancreatitis; an evidence-based review of the literature.Intensive Care Med，1999，25(2):146-156.
作者单位:250200山东省章丘市人民医院消化科
250021山东省立医院保健消化科
(收稿日期:2004-03-26)
(编辑日 强), 百拇医药
, 百拇医药
关键词 重症急性胰腺炎 全胃肠外营养 营养评估
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1062-03
The evaluation of parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis
Han Shaolun，Ye Yuanhong，Hao Jinghua.
Department of digestion，The Zhangqiu People’s Hospital，Jinan250200
【Abstract】 Objective This studywas aimed to explore the significance of parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis(SAP)by observing the changes of levels of serum albumin，lipid and liver functions after parˉenteral nutrition.Methods Twenty-eight cases with SAP were given regular treatment and parenteral nutrition.The serum comcentrations of prealbumin(PA)，retional binding protein(RBP)，transferring(TRF)and lipids and liver funcˉtions were determined before and after treatment.Sixteen cases without parenteral nutrition were made as controls.Reˉsults The serum albumin concentrations in SAP group were normal before treatment and were increased after treatˉment，while the serum albumin concentrations in control group decreased after treatment.Between the two groups had significant deference(P<0.05).The lipids levels in SAP groupdid not elevate after treatment.The lipids levels in some patients with high lipid level decreased normal.The liver function in SAP group got better more quikely than that in control group.The complications and death rate in SAP group werelower significantly than that in control gorup(P<0.01).Conclusion Total parenteral nutritions play an important role in the treatment of severe acute pancreatitis.Total parenteral nutritions can keep the albumin level normal，improve theliver functions and decrease the complicaˉtion and death rate.
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Key words severe acute pancreatitis total parenteral nutrition nutrition evaluation
重症急性胰腺炎(SAP)多伴有严重营养消耗和分解代谢增加。营养不良、胃肠功能障碍加剧了多器官功能损害，这成为重症急性胰腺炎病死率较高的重要因素之一。近年来SAP治疗观念和方式发生了一些转变，手术率降低，综合治疗得到了广泛认可，支持治疗更显其重要作用。我们观察了44例SAP患者不同治疗阶段蛋白代谢、脂质代谢以及肝功能的各项指标变化，旨在探讨全胃肠外营养在SAP治疗中的重要作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例SAP患者为1994～2003年住院病人。均符合我国1998年《重症急性胰腺炎诊治规范》制定的诊断和分级标准。均无手术指征。实验组28例，其中男17例，女11例，平均年龄52±9.60岁。对照组16例，男9例，女7例，平均年龄56±10.32岁。对照组为回顾分析病例。两组APACHE评分无差异(P>0.05)。
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1.2 方法 两组病人均应用SAP常规治疗:给予生长抑素、抗感染、维持水电平衡及胃肠减压等治疗。实验组同时给予完全胃肠外营养15～28天。营养支持配方:20%脂肪乳500ml，7%复合氨基酸500～1000ml，20%葡萄糖1000ml，10%KCl30ml，0.9%NaCl500ml，10%葡萄糖酸钙10ml，微量元素、维生素加入，胰岛素、糖比1:4比例配入，输注前30min配制于3L袋中。非蛋白热量:氮为(100～120):1，脂肪供能占非蛋白热量40%～50%，蛋白质1～2g/kg·d，根据病情补充白蛋白。对照组以糖类为营养底物，脂肪乳、氨基酸分别输注，白蛋白补充同上。检测指标:分别与治疗前及治疗后第7天、14天、21天测血清PA、RBP、TFN，血清胆固醇、甘油三酯，肝功能各项指标。PA、RBP、TFN测定采用酶联免疫法，余检测采用全自动生化分析仪操作。
1.3 统计学分析 实验数据采用X±s表示，统计分析为t检验，P<0.05为差异有显著性。
, 百拇医药 2 结果
2.1 两组血清蛋白指标检测结果 实验组全胃肠外营养(TPN)治疗7天后与治疗前相比:PA明显增高，差异有显著 性(P<0.05);RBP明显增高，差异有显著性(P<0.05)。实验组7天治疗与对照组7天相比差异有显著性(P<0.05)。血清TFN治疗7天前、后无明显差异。实验组TPN治疗21天后，血清TFN较治疗前相比有增高，差异有显著性(P<0.05)。同时与对照组相比亦有显著差异。见表1。
表1 各组治疗前、后(14天，21天)各项蛋白检测数据
注:组内治疗前、后比 ˇ P<0.05， ˇˇ P>0.05;两组治疗后比 △ P<0.01， ■ P<0.01
2.2 血清胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)检测结果 测定治疗前及治疗28天CH、TG含量，实验组中有11例患者CH、TG治疗前均高于正常，TNP治疗28天后，CH、TG均有下降，其中9例降至正常水平，对照组有2例CT、TG一直无法下降。
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2.3 肝功能检测结果 ALT、GGT、AST恢复正常或不大于2 倍为复常，计算复常率。实验组有17例恢复正常，对照组仅7例恢复正常。见表2。表2 各组治疗结束肝功恢复情况注:两组复常率比较P<0.05
2.4 病死率统计 实验组28例，死亡2例(7.14%)，对照组16例，死亡4例(25%)，两组相比差异有显著性(P<0.001)。
3 讨论
重症急性胰腺炎死亡率高达10%～20% [1] 。患者常有严重的营养消耗，呈高代谢状态。由于过早胃肠内营养可刺激胰液分泌，不利于胰腺修复，全胃肠外营养(total parˉenteral nutrition，TPN)已成为SAP治疗的重要环节。随着营养支持手段的不断改进，使得TPN治疗在减少并发症，缩短病程，促进病人恢复等方面起重要作用。在营养支持中，营养状态的评估指标目前尚无统一标准。本研究所采用的PA、RBP、TFN3种蛋白被称为快速转化蛋白(repid turuover protein，RTP) [2] 。由于它们半衰期短，可在短期内快速反映机体蛋白质营养状态，具有较高的敏感性和特异性，本实验以这3种蛋白作为蛋白代谢指标正常，观察病人在TPN治疗前、治疗中、治疗结束后各指标的变化。实验结果显示:实验组TPN治疗7天后，血清PA、RPB有17例增高、9例维持正常水平;对照组均有不同程度下降。两组对比，差异有显著性(P<0.05)。由于RBP半衰期为12h，PA半衰期为1.9天，作为营养指标，它们能快速反映体内的营养状态的改变，可检出早期营养不良。两组的检验结果证实了此点。TPN治疗14天后实验组血清PA、RBP仍在较高水平，TFN无变化。这可能由于TFN半衰期较长(8.8天)有关。因此TFN反映体内蛋白质的状态较 迟，但持续观察21天，实验组血清TFN正常水平，对照组IFN、白蛋白均有明显下降。以上结果提示:TPN早期应用，可使PA、RBP持续升高，连续治疗，可维持患者血浆蛋白的水平，这对于提高病人的免疫功能，纠正营养不良，减少并发症是非常有利的。
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实验组11例高血脂患者，治疗后血脂并无升高，有9例恢复正常，2例较前下降。对照组有2例血脂持续高患者均死亡。因为高脂血症可激活血小板释放血栓素等物质，使胰腺血运障碍，加重了胰腺坏死 [3] 。TPN治疗不升高血脂，反可较前下降，减少了高血脂的危害。实验结果证实，应用TPN对血脂无不良影响。实验组肝功能指标较对照组恢复迅速。21天复查肝功能复常率为60.7%(17/28)。足够的热量供给，良好的热氮比、糖脂比，降低了高代谢反应，增加了蛋白质合成，从而减轻肝脏负担，改善了肝功能。PA、RBP、TFN是由肝脏合成，它们除了作为营养的敏感指标外，还能反映肝功能损害的程度。对照组中RBP下降明显的病人肝功能损害程度亦较重，这说明营养支持对维持肝脏功能至关重要。
TPN总渗透压合理，单独应用高渗糖、脂肪乳、氨基酸等提供热量，会造成局限性高渗透状态。TPN降低总渗透压，能减少代谢性并发症。但也有研究显示肠内营养对SAP是有利的 [4] 。它通过屈氏韧带下十二指肠管给予肠内营养饮食，这样可以减少TPN的副作用。肠内营养对于SAP目前尚有争论，有观点认为它并不能替代TPN。
, 百拇医药
在TPN治疗中应注意肠粘膜萎缩、胆汁淤积等问题。本实验组尚未发现这些不良反应。严格无菌操作，注意疗程，根据每个病人的病情制订个性化TPN需量方案，这样可减少副反应。总之，全胃肠外营养结合其他治疗，对于SAP患者可减少胰腺外分泌，防止胰腺组织自蚀性破坏，改善负氮平衡，纠正营养不良和免疫功能低下，从而减少SAP并发症，降低病死率。
参考文献
1 Lehocky P，Sarr MG，Early enteral feeling in severe acute pancreatitis;can it preven secondary pancreatic(sepur)infection?Dig Sur，2000，17(6):571-577.
2 Inoue Y，Nezu R，Matsuds H，et al.Rapid turmover proteins as a progˉnostic indicator in cancer patientsw.Surg Today，1995，25(6):498-506.
, 百拇医药
3 赵强，何维新，孙卫东，等.急性胰腺炎患者血清脂质变化的临床观察.胰腺病学，2001，1(1):48.
4 Wyncoll，DL.The managemengt of severe acute necrotising pancreatitis; an evidence-based review of the literature.Intensive Care Med，1999，25(2):146-156.
作者单位:250200山东省章丘市人民医院消化科
250021山东省立医院保健消化科
(收稿日期:2004-03-26)
(编辑日 强), 百拇医药