腰椎间盘突出症再次手术分析与处置
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1084-02
近十多年来，因CT或MRI应用于临床，使腰椎间盘突出症的诊断更为明确。手术方法的改进，技术水平的提高，使术后患者疗效更为满意。但少数患者初次手术没能成功，症状复发，重者致残。国外报道再次手术失败率为2%～9.2%。现就我院1987～2003年共治疗腰椎间盘突出症358例，再次手术者14例，其中我科初次手术无效4例，症状复发10例，其中1例在外院术后症状无缓解。
1 临床资料
本组14例患者中，男11例，女3例，再次手术平均年龄41岁。两次手术平均间隔3年。再次手术最短病程1个，最长6年。3次手术者1例。
2 讨论
2.1 症状复发的原因及预防 腰椎间盘突出症髓核摘除术后，整个脊柱结构已非正常，虽然经历一段愈合过程，结缔组织逐渐变为致密稳定，但仍需在一定时间内限制活动，避免重体力劳动和剧烈运动。本组有1例复发患者，术后腰部、双下肢疼痛缓解，效果满意，2周后拆线回家，来人探视时急着开门，腰部再次扭伤。当时腰部、双下肢剧烈疼痛难忍，给予做MRI检查时，发现椎管内有血肿，硬膜受压，虽卧床后症状逐渐缓解，但行走仍较困难，半年后给予再次手术。初次手术，未找到突出的椎间盘，包括定位错误，椎管狭窄，椎板切除不够，神经根管狭窄减压宽度不充分及椎间孔狭窄未经处理。在手术当中应用神经剥离子认真检查神经根是否完全松解，上下探查椎管是否狭窄，处理完善，防止遗留椎管狭窄及神经根未松解。多处腰椎间盘突出仅处理一处，或摘除髓核不充分，术后症状不缓解，或稍减轻。有报道多间隙椎间盘突出占3%～32.1%，实际临床上多数患者为两个或两个间隙以上椎间盘同时突出。术前、术中均应注意检查和处理，不可遗漏。现因CT或MRI的应用，临床诊断更为明确，但在没有条件的医院，检查患者时应详细询问病史，认真查体，包括膝腱反射、跟腱反射、趾背伸力及皮肤感觉检查。医源性因素:椎板切除过大，因找不到突出的椎间盘，以扩大减压或椎板融合代替髓核摘除。或因椎间盘突出伴峡部裂，脊柱滑脱者，手术摘除髓核，但椎体没给予内固定及融合，使脊柱失稳。所以在椎板减压的同时应给予较坚强的内固定(如AF、RF钉等)及关节突间融合。手术时机过迟，马尾及神经根损伤过重，已成为不可逆性损伤，或同时合并颈椎或胸椎椎间盘突出及椎管狭窄，手术不可能取得疗效。
, 百拇医药
2.2 再次手术的适应证和时机 诊断明确，初次手术症状未解除，或症状复发严重，保守治疗无效，有马尾神经损害伴有椎管狭窄。
2.3 再次手术方法 初次手术破坏了局部正常解剖结构，形成一些瘢痕组织，肌肉、黄韧带、后关节囊与硬脊膜、神经根相互粘连，以致组织界线不清，寻找突出的椎间盘很困难，分离时易损伤硬脊膜、马尾神经及神经根。尤其是过去采用全椎板切除，手术操作更为困难，并且出血较多。如初次手术采用单侧显露复发在对侧，可做单侧显露开窗或半椎板切除。如复发在同侧，另一间隙突出或原位复发另一间隙突出，可采用单侧显露，从未手术过的间隙进入，如原间隙突出复发，再次手术从上或下一未手术的间隙进入行半椎板切除。过去已行全椎板切除，症状严重，合并椎管狭窄，需再次行全椎板切除，从病变上方或下方开始。如上次行椎板减压将腰4、5棘突剪除，这次需找到腰3椎体棘突，即正常解剖结构，开始行椎板减压，这样解剖层次相对清楚，将椎板切除，找到硬脊膜后，逐渐向病变部位细心分离粘连，切除瘢痕组织，显露硬脊膜。否则无从下手，极易损伤硬脊膜、马尾神经及神经根。二次手术必须充分松解粘连，将椎管及神经根管狭窄处松解，否则手术是徒劳的。我院曾接诊1例在其它医院因腰4、5椎间盘突出行椎板减压、髓核摘除术，术后症状无缓解，并逐渐加重，2个月后来我院就诊，经行MRI检查，发现腰4、5，腰5、骶1椎间盘均突出，椎管狭窄，双侧侧隐窝狭窄。给予再次行椎板减压、髓核摘除术。术后腰腿疼痛症状不恢复，并逐渐加重，致夜不能寐，应用药物止痛及冬眠疗法均无效，排除感染后，考虑为二次手术减压不充分，1个月后再次行手术，术中可见双侧侧隐窝狭窄，神经根高度水肿，牵开困难，充分松解后，该患1个月后痊愈出院，随访2年无复发。
作者单位:130021吉林省人民医院骨科
黑龙江佳木斯农垦总局机关医院外科
(编辑李 阳), 百拇医药
近十多年来，因CT或MRI应用于临床，使腰椎间盘突出症的诊断更为明确。手术方法的改进，技术水平的提高，使术后患者疗效更为满意。但少数患者初次手术没能成功，症状复发，重者致残。国外报道再次手术失败率为2%～9.2%。现就我院1987～2003年共治疗腰椎间盘突出症358例，再次手术者14例，其中我科初次手术无效4例，症状复发10例，其中1例在外院术后症状无缓解。
1 临床资料
本组14例患者中，男11例，女3例，再次手术平均年龄41岁。两次手术平均间隔3年。再次手术最短病程1个，最长6年。3次手术者1例。
2 讨论
2.1 症状复发的原因及预防 腰椎间盘突出症髓核摘除术后，整个脊柱结构已非正常，虽然经历一段愈合过程，结缔组织逐渐变为致密稳定，但仍需在一定时间内限制活动，避免重体力劳动和剧烈运动。本组有1例复发患者，术后腰部、双下肢疼痛缓解，效果满意，2周后拆线回家，来人探视时急着开门，腰部再次扭伤。当时腰部、双下肢剧烈疼痛难忍，给予做MRI检查时，发现椎管内有血肿，硬膜受压，虽卧床后症状逐渐缓解，但行走仍较困难，半年后给予再次手术。初次手术，未找到突出的椎间盘，包括定位错误，椎管狭窄，椎板切除不够，神经根管狭窄减压宽度不充分及椎间孔狭窄未经处理。在手术当中应用神经剥离子认真检查神经根是否完全松解，上下探查椎管是否狭窄，处理完善，防止遗留椎管狭窄及神经根未松解。多处腰椎间盘突出仅处理一处，或摘除髓核不充分，术后症状不缓解，或稍减轻。有报道多间隙椎间盘突出占3%～32.1%，实际临床上多数患者为两个或两个间隙以上椎间盘同时突出。术前、术中均应注意检查和处理，不可遗漏。现因CT或MRI的应用，临床诊断更为明确，但在没有条件的医院，检查患者时应详细询问病史，认真查体，包括膝腱反射、跟腱反射、趾背伸力及皮肤感觉检查。医源性因素:椎板切除过大，因找不到突出的椎间盘，以扩大减压或椎板融合代替髓核摘除。或因椎间盘突出伴峡部裂，脊柱滑脱者，手术摘除髓核，但椎体没给予内固定及融合，使脊柱失稳。所以在椎板减压的同时应给予较坚强的内固定(如AF、RF钉等)及关节突间融合。手术时机过迟，马尾及神经根损伤过重，已成为不可逆性损伤，或同时合并颈椎或胸椎椎间盘突出及椎管狭窄，手术不可能取得疗效。
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2.2 再次手术的适应证和时机 诊断明确，初次手术症状未解除，或症状复发严重，保守治疗无效，有马尾神经损害伴有椎管狭窄。
2.3 再次手术方法 初次手术破坏了局部正常解剖结构，形成一些瘢痕组织，肌肉、黄韧带、后关节囊与硬脊膜、神经根相互粘连，以致组织界线不清，寻找突出的椎间盘很困难，分离时易损伤硬脊膜、马尾神经及神经根。尤其是过去采用全椎板切除，手术操作更为困难，并且出血较多。如初次手术采用单侧显露复发在对侧，可做单侧显露开窗或半椎板切除。如复发在同侧，另一间隙突出或原位复发另一间隙突出，可采用单侧显露，从未手术过的间隙进入，如原间隙突出复发，再次手术从上或下一未手术的间隙进入行半椎板切除。过去已行全椎板切除，症状严重，合并椎管狭窄，需再次行全椎板切除，从病变上方或下方开始。如上次行椎板减压将腰4、5棘突剪除，这次需找到腰3椎体棘突，即正常解剖结构，开始行椎板减压，这样解剖层次相对清楚，将椎板切除，找到硬脊膜后，逐渐向病变部位细心分离粘连，切除瘢痕组织，显露硬脊膜。否则无从下手，极易损伤硬脊膜、马尾神经及神经根。二次手术必须充分松解粘连，将椎管及神经根管狭窄处松解，否则手术是徒劳的。我院曾接诊1例在其它医院因腰4、5椎间盘突出行椎板减压、髓核摘除术，术后症状无缓解，并逐渐加重，2个月后来我院就诊，经行MRI检查，发现腰4、5，腰5、骶1椎间盘均突出，椎管狭窄，双侧侧隐窝狭窄。给予再次行椎板减压、髓核摘除术。术后腰腿疼痛症状不恢复，并逐渐加重，致夜不能寐，应用药物止痛及冬眠疗法均无效，排除感染后，考虑为二次手术减压不充分，1个月后再次行手术，术中可见双侧侧隐窝狭窄，神经根高度水肿，牵开困难，充分松解后，该患1个月后痊愈出院，随访2年无复发。
作者单位:130021吉林省人民医院骨科
黑龙江佳木斯农垦总局机关医院外科
(编辑李 阳), 百拇医药