急性坏死性肠炎伴中毒性休克的观察与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)07-1045-02
急性坏死性肠炎(acute necrotizing enteritis，ANE)，又称急性出血性坏死性肠炎，是一种外科急腹症。此病临床上较少见，原因尚不明确，多发生于农村，儿童多见，以腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、便血及全身中毒症状为主要临床表现[1]。我科曾收治1例急性坏死性肠炎伴中毒性休克的患者，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者，男性，31岁，以腹痛、呕吐2日，加重伴腹泻、便血于2003年7月25日来院就诊。腹痛、腹胀呈持续性阵发加剧，有发热38.8℃，四肢厥冷，心率115次/min，血压100/55mmHg，中上腹部有明显压痛，轻度肌紧张和反跳痛，肠鸣音活跃。实验室检查发现外周血中白细胞14×109/L，N87%，Hb110g/L，大便隐血阳性。X线提示空、回肠肠管扩张，可见液平，肠壁有囊样积气的表现。临床诊断为急性坏死性肠炎。采取肠炎治疗，禁食，补液，纠正水、电解质、酸碱失衡，控制感染及抗休克治疗。治疗过程中，患者症状并无好转，腹痛加剧，休克症状明显，故采用手术治疗。手术中发现部分肠段坏死，行坏死肠段切除一期吻合。术中标本送病理证实为急性坏死性肠炎。术后继续补充水、电解质，加强观察，控制感染等治疗，于2003年9月3日治愈出院。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 密切观察生命体征 本病病因尚不明确，目前认为与肠道细菌感染和机体过敏反应有关。由于细菌及毒素的侵入、肠壁组织坏死和过敏反应，患者可有体温升高、腹痛、腹泻、体液丢失、电解质失衡和中毒性休克等表现，因此必须密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、电解质、大小便等病情变化。
2.1.2 休息和饮食 绝对卧床休息。立即禁食，禁食期间静脉输入高营养液体。腹胀明显时行胃肠减压，做好胃肠减压护理，观察腹胀消退情况及引流物的量、色及性质。
2.1.3 立即建立两条静脉通道 一条快速输入液体补充血容量，一条保证升压药进入体内。本例患者因有脉搏细数，血压下降，末梢循环衰竭等中毒性休克表现，静脉充盈度下降，弹性差，造成静脉穿刺难度大。穿刺患者颈外静脉，抽取血液急查电解质和血气分析，同时开放两条静脉通道，及时补充有效循环量，改善微循环，纠正水、电解质紊乱及酸中毒，补充热量和营养。先静脉快速滴注500mL低分子右旋糖酐，然后维持每天2000ml的补液量(其中3/4为10%葡萄糖液，1/4为生理盐水及适量10%氯化钾)。
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2.1.4 药物护理 为减少肠道感染和毒素的吸收，应用头孢类抗生素。早期应用肾上腺皮质激素，可改善毛细血管的通透性、抗炎、抗过敏及解毒等作用，但有加重肠出血及肠穿孔的危险。本例患者早期应用氢化可的松200mg/d，后因腹痛加剧而停用。因此在用药期间应密切观察病人情况，以免产生不良后果。
2.1.5 口腔护理 患者因禁食及胃肠减压，因此口干时要湿润口唇，用消毒石蜡油涂抹于胃肠减压管周围，同时每天定时用生理盐水清洁口腔。
2.1.6 心理护理 让患者充分了解此病的情况，有助于患者消除恐惧感，配合各项检查。如保守治疗无明显效果，患者腹痛加剧，休克症状明显，说明肠段坏死加重，应考虑手术治疗。做好术前宣教，告知患者将在全面抗休克同时进行手术治疗，让患者参与到整个治疗护理工作中。
2.2 术后护理
2.2.1 术后病情观察 术后禁食，给予静脉高营养。待排气后停止胃肠减压，逐步恢复饮食，要特别注意食物的种类和性质。
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2.2.2 胃肠减压护理 胃肠减压可减少术后胃内容物对手术吻合口的刺激，减轻胃内张力，预防吻合口水肿和吻合口瘘。因此要保持胃肠减压管通畅，常规每2h用10ml生理盐水冲洗胃管。并记录胃液的量、色和性质。如有鲜红色液体流出，应及时报告医生。
2.2.3 腹腔引流管护理 妥善固定自下腹部引出的腹腔引流管，不能有扭曲和挤压，保证其通畅。记录引流液的量、色和性质，如术后短时间内有鲜红色液体流出，应及时报告医生。
2.2.4 手术吻合口的观察 术后暂时的吻合口水肿引起的吻合口梗阻，经胃肠减压后可自行缓解。如胃肠减压管和/或腹腔引流管中出现大量鲜血，同时伴随患者呕血、血压下降等表现，说明吻合口或手术区有出血，应给予止血药和输血，必要时再次手术。本例患者无上述表现。
2.2.5 预防感染 由于患者部分肠段坏死，肠腔内容物及细菌进入腹腔，出现腹膜炎症状，尽管术中已清洗，但术后仍不可避免有感染发生，故应用头孢类及甲硝唑等抗生素抑制肠道及腹腔细菌，对于术后病情的恢复相当重要。
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3 小结
由于此病起病急骤，肠道吸收毒素，患者腹泻及禁食引起失水、钠、钾等，易导致水、电解质紊乱、酸碱代谢失衡及中毒性休克，因此对此类急重病症在护理上要把握好以下几点:(1)快速有效地建立静脉通道，充分补液和纠正水、电解质、酸碱失衡，这是早期控制病情发展的有效方法。(2)密切观察病情发展，为及时手术赢得时间[2]。(3)术后高度重视患者手术吻合口及预防感染。
参考文献
1 刘生光，刘瑞林，姜从桥，等.急性出血性坏死性肠炎诊治分析.实用医学杂志，1998，14(6):414.
2 韩晓鹏，李文惠，杨文举，等.急性坏死性肠炎58例手术治疗分析.中国实用外科杂志，2001，21(12):721.
作者单位:200240复旦大学附属上海市第五人民医院
(收稿日期:2004-04-08) (编辑 李木), 百拇医药
急性坏死性肠炎(acute necrotizing enteritis，ANE)，又称急性出血性坏死性肠炎，是一种外科急腹症。此病临床上较少见，原因尚不明确，多发生于农村，儿童多见，以腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、便血及全身中毒症状为主要临床表现[1]。我科曾收治1例急性坏死性肠炎伴中毒性休克的患者，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者，男性，31岁，以腹痛、呕吐2日，加重伴腹泻、便血于2003年7月25日来院就诊。腹痛、腹胀呈持续性阵发加剧，有发热38.8℃，四肢厥冷，心率115次/min，血压100/55mmHg，中上腹部有明显压痛，轻度肌紧张和反跳痛，肠鸣音活跃。实验室检查发现外周血中白细胞14×109/L，N87%，Hb110g/L，大便隐血阳性。X线提示空、回肠肠管扩张，可见液平，肠壁有囊样积气的表现。临床诊断为急性坏死性肠炎。采取肠炎治疗，禁食，补液，纠正水、电解质、酸碱失衡，控制感染及抗休克治疗。治疗过程中，患者症状并无好转，腹痛加剧，休克症状明显，故采用手术治疗。手术中发现部分肠段坏死，行坏死肠段切除一期吻合。术中标本送病理证实为急性坏死性肠炎。术后继续补充水、电解质，加强观察，控制感染等治疗，于2003年9月3日治愈出院。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 密切观察生命体征 本病病因尚不明确，目前认为与肠道细菌感染和机体过敏反应有关。由于细菌及毒素的侵入、肠壁组织坏死和过敏反应，患者可有体温升高、腹痛、腹泻、体液丢失、电解质失衡和中毒性休克等表现，因此必须密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、电解质、大小便等病情变化。
2.1.2 休息和饮食 绝对卧床休息。立即禁食，禁食期间静脉输入高营养液体。腹胀明显时行胃肠减压，做好胃肠减压护理，观察腹胀消退情况及引流物的量、色及性质。
2.1.3 立即建立两条静脉通道 一条快速输入液体补充血容量，一条保证升压药进入体内。本例患者因有脉搏细数，血压下降，末梢循环衰竭等中毒性休克表现，静脉充盈度下降，弹性差，造成静脉穿刺难度大。穿刺患者颈外静脉，抽取血液急查电解质和血气分析，同时开放两条静脉通道，及时补充有效循环量，改善微循环，纠正水、电解质紊乱及酸中毒，补充热量和营养。先静脉快速滴注500mL低分子右旋糖酐，然后维持每天2000ml的补液量(其中3/4为10%葡萄糖液，1/4为生理盐水及适量10%氯化钾)。
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2.1.4 药物护理 为减少肠道感染和毒素的吸收，应用头孢类抗生素。早期应用肾上腺皮质激素，可改善毛细血管的通透性、抗炎、抗过敏及解毒等作用，但有加重肠出血及肠穿孔的危险。本例患者早期应用氢化可的松200mg/d，后因腹痛加剧而停用。因此在用药期间应密切观察病人情况，以免产生不良后果。
2.1.5 口腔护理 患者因禁食及胃肠减压，因此口干时要湿润口唇，用消毒石蜡油涂抹于胃肠减压管周围，同时每天定时用生理盐水清洁口腔。
2.1.6 心理护理 让患者充分了解此病的情况，有助于患者消除恐惧感，配合各项检查。如保守治疗无明显效果，患者腹痛加剧，休克症状明显，说明肠段坏死加重，应考虑手术治疗。做好术前宣教，告知患者将在全面抗休克同时进行手术治疗，让患者参与到整个治疗护理工作中。
2.2 术后护理
2.2.1 术后病情观察 术后禁食，给予静脉高营养。待排气后停止胃肠减压，逐步恢复饮食，要特别注意食物的种类和性质。
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2.2.2 胃肠减压护理 胃肠减压可减少术后胃内容物对手术吻合口的刺激，减轻胃内张力，预防吻合口水肿和吻合口瘘。因此要保持胃肠减压管通畅，常规每2h用10ml生理盐水冲洗胃管。并记录胃液的量、色和性质。如有鲜红色液体流出，应及时报告医生。
2.2.3 腹腔引流管护理 妥善固定自下腹部引出的腹腔引流管，不能有扭曲和挤压，保证其通畅。记录引流液的量、色和性质，如术后短时间内有鲜红色液体流出，应及时报告医生。
2.2.4 手术吻合口的观察 术后暂时的吻合口水肿引起的吻合口梗阻，经胃肠减压后可自行缓解。如胃肠减压管和/或腹腔引流管中出现大量鲜血，同时伴随患者呕血、血压下降等表现，说明吻合口或手术区有出血，应给予止血药和输血，必要时再次手术。本例患者无上述表现。
2.2.5 预防感染 由于患者部分肠段坏死，肠腔内容物及细菌进入腹腔，出现腹膜炎症状，尽管术中已清洗，但术后仍不可避免有感染发生，故应用头孢类及甲硝唑等抗生素抑制肠道及腹腔细菌，对于术后病情的恢复相当重要。
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3 小结
由于此病起病急骤，肠道吸收毒素，患者腹泻及禁食引起失水、钠、钾等，易导致水、电解质紊乱、酸碱代谢失衡及中毒性休克，因此对此类急重病症在护理上要把握好以下几点:(1)快速有效地建立静脉通道，充分补液和纠正水、电解质、酸碱失衡，这是早期控制病情发展的有效方法。(2)密切观察病情发展，为及时手术赢得时间[2]。(3)术后高度重视患者手术吻合口及预防感染。
参考文献
1 刘生光，刘瑞林，姜从桥，等.急性出血性坏死性肠炎诊治分析.实用医学杂志，1998，14(6):414.
2 韩晓鹏，李文惠，杨文举，等.急性坏死性肠炎58例手术治疗分析.中国实用外科杂志，2001，21(12):721.
作者单位:200240复旦大学附属上海市第五人民医院
(收稿日期:2004-04-08) (编辑 李木), 百拇医药