开放性气腹在腹腔镜手术中的应用
【摘要】 目的 探讨开放性气腹在腹腔镜手术中的临床作用及安全性。方法 开放性气腹操作1025例，手术常规消毒铺巾后，在脐上或下缘作一长约1.5cm切口，直视下逐层切开腹壁各层，进入腹腔，以7号线缝吊切口左右侧壁作牵引线，向上提拉腹壁。直视下放进开放性气腹Trocar，并以两侧牵引线分别固定在Trocar的相应位置上。注入CO2气体，建立气腹，可进行腹腔镜手术。手术标本由脐部切口送出，脐部切口用可吸收线或丝线缝合，切口皮肤外用胜康医用胶粘合。结果 所有病例效果良好，无并发症。结论 开放性气腹是一种安全、快捷、临床实用性强的气腹方法。
关键词 开放性气腹 腹腔镜手术 并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0617-02
自1987年法国的外科医生Philipe Mouret第一次完成腹腔镜下胆囊切除术以来，腹腔镜技术在短短26年内迅速风靡全球，手术种类不断增加，手术器械日新月异，以其为标志的主流微创外科代表着21世纪外科事业发展新方向和新趋势。然而，在这项技术迅速发展的同时，有关腹腔镜手术操作并发症的报道也逐渐增加，特别是闭合性气腹针穿刺和第一个脐部的盲插Trocar所致并发症比较常见及严重，这已经引起全世界腹腔镜外科医生的广泛关注，并促使腹腔镜医生寻求能避免闭合性气腹并发症发生的新型器械及安全有效的操作技术。开放性Trocar及开放性气腹操作便是其中一种。自1998年2月～2003年10月，我组共进行开放性气腹操作1025例，效果满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例1025例，男450例，女575例，年龄最小为12岁，最大为86岁，平均年龄46.5岁。其中，包括腹腔胆囊切除术681例，胆总管切开探查取石256例，肝叶切除术7例，阑尾炎切除术35例，疝修补术20例，子宫肌瘤剔除术20例，精索静脉曲张结扎术6例。全组病例中，第一次手术者947例，再次手术者69例，既往有2次手术以上者9例。
1.2 方法 手术常规消毒铺巾后，在脐上缘或脐下缘或远离原切口5cm沿皮纹方向作一长约1.5cm的纵形或横形切口，直视下逐层切开腹壁各层，进入腹腔，以7号丝缝吊切口左右侧壁作牵引线，向上提拉腹壁，直视下放进开放性气腹Trocar或带螺纹Trocar，并以两侧牵引线分别固定在Trocar的相应位置上，或用带螺纹的Trocar用双侧悬吊的丝线固定。经Trocar气道注入CO2气体，建立气腹，可进行腹腔镜手术，手术标本由脐部切口送出，脐部切口用可吸收线或丝线缝合(包括缝合腹膜)，切口皮肤外用胜康医用胶粘合。
, 百拇医药
2 结果
全组病人，建立开放性气腹操作时间约1～4.5min，平均约1.8min。出血量1～5ml，平均约2.5ml。一次性取出标本972例。需扩大脐部切口或分次取出标本有27例，占全组2.7%，主要为充填胆囊结石、肝叶组织、子宫肌瘤等体积较大的标本。极少数病人术后诉伤口疼痛，予一般性止痛药能缓解。全组病例无损伤腹膜后血管、腹腔脏器等严重并发症出现，全部伤口愈合良好，无感染发生，术后无切口疝。
3 讨论
气腹针和第一个套管的放入过程是腹腔镜手术最为危险的步骤之一，并发症的发生率为0.05%～0.2%，病死率为0～0.1%，主要由气腹针或第一套管针盲穿而引出[1～3]。目前，Veress针是最常使用的气腹针，虽然它具有弹簧钝头保护性装置，但是因第一操作孔是盲目的，往往有可能损伤腹腔内的脏器或血管。同样道理，盲目放置第一套管时，即使使用带有保护鞘的套管，也有可能损伤腹腔脏器及腹膜后血管，标本取出时较费时。开放性气腹往往能避免这些并发症的发生。我们在临床应用中体会到开放性气腹比传统的闭合性气腹有以下的优越性:(1)闭合性气腹的气腹针和第一个Trocar的放置都是盲目的，不可直视的，穿刺过深，极度容易损伤腹内血管及脏器;穿刺过浅，气体注入腹膜外间隙，形成各种皮下气肿。而开放性气腹是在直视下切开腹壁，确切进入腹腔，准确、安全，能有效避免上述并发症的发生。(2)腹腔内有粘连时，任何部位的盲目穿刺都是危险的。开放性气腹最为安全，对于腹腔粘连病人，我们放入开放性Trocar前，先用手指伸入腹腔钝性分开切口周围连粘连，再置管充气，这一步骤十分重要。(3)开放性气腹技术容易掌握，操作方便，年轻的住院医师亦能胜任。而闭合性气腹技术要求娴熟，判断要准确，且容易受麻醉、肌紧张的影响。(4)开放性气腹所致腹壁通道较直和较短，取组织标本非常容易和方便，能有效避免标本破裂致伤口结石残留、组织污染。相反，闭合性气腹所致通道较斜长，取标本费时费力，增加切口感染的机会。(5)近年来，腹腔镜术后发生戳孔疝的病例已有报道。任何大于1.0cm的腹壁戳孔切口均可发生这种并发症，以脐部多见。开放性气腹中脐部切口层次分明，可以完全缝合脐部切口的腹膜层，最大意义上预防脐部戳孔疝的发生。总之，开放性气腹的开展，为腹腔镜外科医生提供了新的技术和方法。它能明显减少腹腔镜手术中人造气腹并发症的发生，使腹腔镜手术变得更安全、有效，无疑有益于腹腔镜外科的发展和临床推广。
, http://www.100md.com
本文图片(略)
参考文献
1 侯东生.开放生气腹.中华医学会“99-北京外科学术会议论文汇编”，1999，385.
2 侯东生.开放性气腹在腹腔镜手术中的应用研究.第二届中国消化外科会议论文汇编，2002，118.
3 胡三元.腹腔镜临床诊治技术，济南:山东科学技术出版社，2002，59.
作者单位:510230广东省广州医学院第一附属医院微创外科中心
(收稿日期:2004-02-18) (编辑 贝子), 百拇医药
关键词 开放性气腹 腹腔镜手术 并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0617-02
自1987年法国的外科医生Philipe Mouret第一次完成腹腔镜下胆囊切除术以来，腹腔镜技术在短短26年内迅速风靡全球，手术种类不断增加，手术器械日新月异，以其为标志的主流微创外科代表着21世纪外科事业发展新方向和新趋势。然而，在这项技术迅速发展的同时，有关腹腔镜手术操作并发症的报道也逐渐增加，特别是闭合性气腹针穿刺和第一个脐部的盲插Trocar所致并发症比较常见及严重，这已经引起全世界腹腔镜外科医生的广泛关注，并促使腹腔镜医生寻求能避免闭合性气腹并发症发生的新型器械及安全有效的操作技术。开放性Trocar及开放性气腹操作便是其中一种。自1998年2月～2003年10月，我组共进行开放性气腹操作1025例，效果满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例1025例，男450例，女575例，年龄最小为12岁，最大为86岁，平均年龄46.5岁。其中，包括腹腔胆囊切除术681例，胆总管切开探查取石256例，肝叶切除术7例，阑尾炎切除术35例，疝修补术20例，子宫肌瘤剔除术20例，精索静脉曲张结扎术6例。全组病例中，第一次手术者947例，再次手术者69例，既往有2次手术以上者9例。
1.2 方法 手术常规消毒铺巾后，在脐上缘或脐下缘或远离原切口5cm沿皮纹方向作一长约1.5cm的纵形或横形切口，直视下逐层切开腹壁各层，进入腹腔，以7号丝缝吊切口左右侧壁作牵引线，向上提拉腹壁，直视下放进开放性气腹Trocar或带螺纹Trocar，并以两侧牵引线分别固定在Trocar的相应位置上，或用带螺纹的Trocar用双侧悬吊的丝线固定。经Trocar气道注入CO2气体，建立气腹，可进行腹腔镜手术，手术标本由脐部切口送出，脐部切口用可吸收线或丝线缝合(包括缝合腹膜)，切口皮肤外用胜康医用胶粘合。
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2 结果
全组病人，建立开放性气腹操作时间约1～4.5min，平均约1.8min。出血量1～5ml，平均约2.5ml。一次性取出标本972例。需扩大脐部切口或分次取出标本有27例，占全组2.7%，主要为充填胆囊结石、肝叶组织、子宫肌瘤等体积较大的标本。极少数病人术后诉伤口疼痛，予一般性止痛药能缓解。全组病例无损伤腹膜后血管、腹腔脏器等严重并发症出现，全部伤口愈合良好，无感染发生，术后无切口疝。
3 讨论
气腹针和第一个套管的放入过程是腹腔镜手术最为危险的步骤之一，并发症的发生率为0.05%～0.2%，病死率为0～0.1%，主要由气腹针或第一套管针盲穿而引出[1～3]。目前，Veress针是最常使用的气腹针，虽然它具有弹簧钝头保护性装置，但是因第一操作孔是盲目的，往往有可能损伤腹腔内的脏器或血管。同样道理，盲目放置第一套管时，即使使用带有保护鞘的套管，也有可能损伤腹腔脏器及腹膜后血管，标本取出时较费时。开放性气腹往往能避免这些并发症的发生。我们在临床应用中体会到开放性气腹比传统的闭合性气腹有以下的优越性:(1)闭合性气腹的气腹针和第一个Trocar的放置都是盲目的，不可直视的，穿刺过深，极度容易损伤腹内血管及脏器;穿刺过浅，气体注入腹膜外间隙，形成各种皮下气肿。而开放性气腹是在直视下切开腹壁，确切进入腹腔，准确、安全，能有效避免上述并发症的发生。(2)腹腔内有粘连时，任何部位的盲目穿刺都是危险的。开放性气腹最为安全，对于腹腔粘连病人，我们放入开放性Trocar前，先用手指伸入腹腔钝性分开切口周围连粘连，再置管充气，这一步骤十分重要。(3)开放性气腹技术容易掌握，操作方便，年轻的住院医师亦能胜任。而闭合性气腹技术要求娴熟，判断要准确，且容易受麻醉、肌紧张的影响。(4)开放性气腹所致腹壁通道较直和较短，取组织标本非常容易和方便，能有效避免标本破裂致伤口结石残留、组织污染。相反，闭合性气腹所致通道较斜长，取标本费时费力，增加切口感染的机会。(5)近年来，腹腔镜术后发生戳孔疝的病例已有报道。任何大于1.0cm的腹壁戳孔切口均可发生这种并发症，以脐部多见。开放性气腹中脐部切口层次分明，可以完全缝合脐部切口的腹膜层，最大意义上预防脐部戳孔疝的发生。总之，开放性气腹的开展，为腹腔镜外科医生提供了新的技术和方法。它能明显减少腹腔镜手术中人造气腹并发症的发生，使腹腔镜手术变得更安全、有效，无疑有益于腹腔镜外科的发展和临床推广。
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本文图片(略)
参考文献
1 侯东生.开放生气腹.中华医学会“99-北京外科学术会议论文汇编”，1999，385.
2 侯东生.开放性气腹在腹腔镜手术中的应用研究.第二届中国消化外科会议论文汇编，2002，118.
3 胡三元.腹腔镜临床诊治技术，济南:山东科学技术出版社，2002，59.
作者单位:510230广东省广州医学院第一附属医院微创外科中心
(收稿日期:2004-02-18) (编辑 贝子), 百拇医药