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编号:10447344
改良心肌保护在婴儿法洛四联症手术治疗中的运用
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2004年第11期
     【摘要】 目的 评价改良心肌保护对婴儿法洛四联症一期手术治疗的影响。方法 1997年1月~2003年7月对56例婴儿法洛四联症病人行一期手术治疗,男39例,女17例,年龄3~12月,平均(9.36±2.80)月,体重3.511kg,平均(8.83±1.25)kg。36例采用传统心肌保护,20例采用改良心肌保护。对两组婴儿的年龄、体重、室缺大小、左心室发育、肺动脉发育、手术死亡率等15项临床资料进行对比研究。结果 改良心肌保护组的术后呼吸机辅助时间、并发症、手术死亡率等明显低于传统心肌保护组(P<0.05)。Logistic危险因素多因素回归分析显示,排除病情严重程度的混杂因素后,改良心肌保护的疗效为传统心肌保护疗效的9.35倍。结论 婴儿法洛四联症一期根治手术是可行的,改良心肌保护对提高婴儿法洛四联症的疗效起了关键作用。

    关键词 婴儿 法洛四联症 心肌保护 改良

    【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0965-03
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    Application of modified Myocardial preservation for

    surgical treatment of Infant tetralogy of Fallot

    Gao Wengen,Hou Mingxiao,Zhang Renfu,et al.

    Cardiovascular Department of General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang110016.

    【Abstract】 Objective To evaluate the effect of modified myocardial preservation for surgical treatment of inˉfant tetralogy of Fallot.Methods Fifty-sixinfants,39male and17female with age from3months to12months from January,1997to July,2003were studied.All patients had one stage surgical correction with traditional myocarˉdial preservation(36cases)or modified myocardial preservation(20cases).The age,weight,LVEDI,complicaˉtions,duration of ventilator and mortality et al.were compared between the two groups.Results The complications,duration of ventilator and mortality were significantly lower in the modified group than those of traditional group(p<0.05).The effect of modified myocardial preservation was9.35times of traditional myocardial preservation by multiˉple Logistic discriminant analysis.Conclusion One stage surgical correction of infant tetralogy of Fallot is feasible.Modified myocardial preservation was a key step in infant tetralogy of Fallot surgical correction.
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    Key words infant tetralogy offallot modified myocardial preservation

    从1997年1月~2003年7月,我们共对56例婴儿法洛四联症患者施行手术治疗,对传统的心肌保护方法进行了较大的改进,取得了满意效果。现就改良心肌保护在婴儿法洛四联症手术治疗中的临床运用报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 56例中男39例,女17例,占同期608例法洛四联症患者的9.21%,56例婴儿法洛四联症的临床资料(见表1),所有病例均有活动性心慌。气促症状,54例有紫绀,8例术前有缺氧发作史。55例胸骨左缘23肋间闻及Ⅱ~Ⅳ/6级收缩期喷射性杂音,P2单一强。心电图有右室增大55例,右房右室增大1例。嵴下型室间隔缺损51例,肺动脉瓣下室间隔缺损5例。38例行右心导管检查,39例合并卵圆孔未闭、房间隔缺损、动脉导管未闭等。
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    1.2 手术方法 全组均行一期根治手术,36例采用传统心肌保护,20例采用改良心肌保护(见表2)。术式:胸骨正中切口,常规建立体外循环,采用右室纵切口切除肥厚的隔束壁束及部分室上嵴,用人工补片修复室缺,危险区缝在三尖瓣隔瓣根部和窦部室间隔的右心室面,跨肺动脉瓣自体心包加宽右室流出道50例,自体心包加宽肺动脉、带单瓣的人工血管补片跨肺动脉瓣加宽右室流出道3例。右室斜切口不跨肺动脉瓣环单纯修复法洛四联症3例。妥善矫治合并畸形。术后应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、硝普钠等药物,呼吸机辅助呼吸,机械通气期间间断或持续用芬太尼、咪唑安定、吗啡、万可松等镇静。

    1.3 统计学分析 所得数据用SPSS11软件进行统计学处理,采用t检验、X 2 检验及Logistic多因素回归分析。分析方法及结果见表1~表3。

    2 结果

    传统心肌保护组手术死亡10例,死亡率27.78%,改良心肌保护组手术死亡1例,死亡率5%,死亡原因为重度低心排4例、多脏器功能衰竭4例、术后灌注肺1例、术后突发室颤1例、术中不能停循环1例。传统心肌保护组并发症的发生明显高于改良心肌保护组(P<0.05)(见表2)。采用改良心肌保护的患儿,术后脱离呼吸机较早(P<0.05)。对婴儿法洛四联症手术危险因素进行Logistic多因素回归分析,结果显示造成两组手术结果有较大差别的主要原因为心肌保护方法的选择,排除病情严重程度的混杂因素后,改良心肌保护的疗效为传统心肌保护疗效的9.35倍。
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    表1 56例婴儿法洛四联症临床资料 改良心肌保护

    注:n:例数,C/T:X线胸片心胸比值,EF:左心室射血分数,LVEDI:左室舒张末期容积指数,McGoon:McGoon比值,VSD:室间隔缺损直径,P<0.05表示差异有统计学意义

    表2 两种心肌保护方法的比较传统心肌保护

    注:SPSS11统计软件:X1:病情严重程度,X2:心肌保护法,B:系数值,S.E.:标准误,Wald:卡方值,df:自由度,sig:p值,Exp(β):OR值,Constant:常数。结果说明:排除病情严重程度的混杂因素后,改良心肌保护的疗效为传统心肌保护疗效的1/0.107=9.35倍,新疗法比传统疗法效果好。

    3 讨论

    3.1 婴儿法洛四联症心肌病理特点 婴儿心肌的结构、代谢和功能与成人有很大差异 [1] 。新生心肌细胞缺少横管,肌浆网稀疏,线粒体数量少,肌原纤维少,肌节不完整,细胞含水量高。未成熟心肌细胞缺乏氧化磷酸化酶,更多地依赖糖酵解供给能量,对缺氧的耐受力更差。新生心肌的收缩力较弱,顺应性差,如心室的容量增多或排出阻力增高易导致心力衰竭。此外,交感神经纤维远未发育完全,对应激的适应能力远不及成人。未成熟心肌的这些特殊性直接影响心脏对缺血缺氧的耐受力和对体外循环再灌注损伤的承受力。
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    3.2 改进心肌保护方法的策略与意义 近年来,根据我们的基础与临床研究 [2] 并借鉴国内外先进经验,对婴儿体外循环心肌保护作了较大的改进(见表2),依据:①低温可使组织器官的代谢率降低,减少氧消耗。②St.Thomas液不适用于未成熟心肌 [3] ,含血停跳液用于未成熟心肌,效果明显优于晶体停跳液 [4] ,主要是氧合血停跳液携带一部分氧和营养物质,能提高胶体渗透压,防止心肌水肿;血液中的胶体缓冲系统,有利于维持离子的正常分布以及酸碱平衡的稳定;红细胞具有改善心肌微循环消除自由基有害物质等作用。③对于灌注方式,Hammon [4] 等主张高钾含血停跳液温灌诱导,间断高钾冷血灌注,开放升主动脉前再用温血灌注复苏,并加用利多卡因。④Hisatomi [6] 等认为体外循环机中加入白蛋白,可提高停跳液的胶体渗透压,减轻心肌水肿,清除部分炎性介质。⑤激素可防止和减轻自由基引起的脂质过氧化反应,保护质膜和亚细胞的完整性,降低毛细血管通透性,甲基强地松龙可以提高机体对抗手术损伤的应激能力。⑥改良超滤 [7] 可以迅速排出体内多余水分、增加心脏排血指数、降低肺血管阻力,减少呼吸机辅助通气时间和库存血用量,提高血小板和其他凝血因子的相对含量,减少体外循环后的出血,清除大量炎性介质如补体C3a、C5a、TNF、IL-8、内皮素及心肌抑止因子等,使心脏收缩力加强,肺氧合功能改善。对减轻术后因炎症反应引起的“毛细血管渗漏综合征”具有积极作用。
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    3.3 改良心肌保护临床效果的评价 对婴儿法洛四联症的一期根治手术实施改良心肌保护后,彻底改变了过去用传统心肌保护矫治婴儿法洛四联症时死亡率高、并发症多和术后呼吸机辅助时间长的被动局面,获得了宝贵的临床经验,使婴儿法洛四联症的一期矫治手术变得可行。Bull等 [8] 指出婴幼儿心脏外科手术死亡率的一半归咎于不适当的心肌保护方法,心肌保护不当导致的左心功能不全是术后早期死亡的主要原因。Caspi和Touati [9] 分别报道84例和100例婴儿法洛四联症的矫治手术,住院手术死亡率为0~3%,我们自实行改良心肌保护后,手术死亡率已经控制在5%以内,随着经验积累和技术改善必将取得更好的疗效。

    参考文献

    1 Taggart DP,Hadjinikolas L,Wong K,et al.Vulnerability of paediatric myocardium to cardiacsurgery.Heart,1996,76:214-217.
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    2 朱平,汪曾炜.冷血停跳液在小儿复杂先心病矫正术中的应用.中华胸心血管外科杂志,1995,11(6):333-335.

    3 Caputo M,Modi P,Imura H,et al.Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia for repair of ventricular septal defects in pediatric heart surgery:a randomized controlled trial.Ann Thorac Surg,2002,74(2):530-535.

    4 Warner KG,Sheahan MG,Arebi SM,et al.Proper timing of blood carˉdioplegia in infant lambs:superiority of a multiple-dose regimen.Ann Thorac Surg,2001,71(3):872-876.
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    5 Hammon JW.Myocardial protection in the immature heart.Ann Thorac Surg,1995,60(3):839-842.

    6 Hisatomi K,Isomura T,Hayashida N,et al.Effect of the addition of alˉbumin to crystalloid cardioplegic solutions on myocardial metabolism ininfants undergoing open heart surgery.Surg Today,1996,26(6):395- 399.

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    8 Bull C,Cooper J,Stark J.Cardioplegic protection of the child’s heart.J Thorac Cardiovasc Surg,1984,88(2):287-293.

    9 汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学,北京:人民军医出版社,2003,912-913.

    作者单位:110016沈阳军区总医院心血管外科

    (收稿日期:2004-02-27)

    (编辑一 坤), 百拇医药