伴对侧喉返神经损伤的再次甲状腺手术体会
【摘要】 目的 总结我院近6年收治的10例伴对侧喉返神经损伤的甲状腺肿瘤手术治疗经验。方法 10例伴对侧喉返神经损伤的甲状腺肿瘤;8例良性肿瘤行次全切除术，2例恶性肿瘤行甲状腺全切除术，均系再次手术。结果 10例手术经过顺利，术后无双侧喉返神经损伤临床表现。结论 充分的术前准备，正确的麻醉方式选择，灵活的手术措施能有效地避免喉返神经损伤。
关键词 喉返神经 甲状腺 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1092-02
我院1996～2002年间，收治各类需行一侧甲状腺次全切除或全切除术，而有对侧甲状腺手术史且伴有对侧喉返神经损伤病人10例，本文就手术治疗的经验进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共10例，男3例，女7例;年龄35～68岁。均有一侧甲状腺手术史，术后并发该侧喉返神经损伤。其中1侧行甲状腺瘤或囊肿切除术，术后对侧又发单个或多个甲状腺瘤4例，结节性甲状腺肿3例，高功能腺瘤1例，均行患侧甲状腺次全切除术;一侧因甲状腺乳头状腺癌行患侧叶连同峡部切除，对侧大部切除，术后又发对侧甲状腺异时性癌2例，行该侧甲状腺全切除术。
, 百拇医药
1.2 治疗结果 全组10例患者手术经过顺利，术后未发生失音、呼吸困难、窒息、出血、手足抽搐等并发症。
2 讨论
喉返神经损伤是甲状腺外科的一个严重并发症，多由于术中直接的损伤如切断、扎住、错夹、牵拉，少数由于术后血肿压迫或附近瘢痕组织的牵引所致。一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，两侧喉返神经损伤，可造成失音，严重的发生呼吸困难，甚至窒息，多需气管切开。已探明有一些因素可增加喉返神经永久性瘫的危险，如复发性结节性甲状腺肿(3.4倍)，手术切除范围(2.1倍) [1] 。对已有对侧喉返神经损伤的一侧甲状腺手术病例，保护本侧喉返神经显得尤为重要。
对于此类患者需进行充分的术前准备:(1)心、肺、肝、肾等各项功能检查，全面了解患者全身情况及对手术的耐受性;(2)检查直接喉镜，观察声带情况，了解喉返神经有无压迫或损伤;(3)行米-瓦试验检查气管有无压迫，发现气管软化情况以便术中处理;(4)配备一定量的全血，大约1000ml左右;(5)备呼吸、心跳骤停的抢救设备;(6)术中可能损伤喉返神经及颈部大血管，如两侧喉返神经同时损伤，会出现失音和窒息，需行气管切开，可能永久戴管，必须给患者本人及家属谈清，同时签字。麻醉方式的选择很重要。本组10例选用颈丛阻滞或连续硬膜外阻滞术，能保持患者清醒，又能充分镇痛，随时了解患者发音情况，避免喉返神经损伤;3例因肿瘤体积较大，气管不同程度受压移位和狭窄，采用气管内插管全麻。再次甲状腺手术时，不可能按一般甲状腺手术的规范化术式，而应针对不同情况用相应的灵活措施:(1)选用原切口，切除手术疤痕，两角部应稍高一些，直至腺上极，采用电刀游离皮瓣和电灼止血，必要时横断胸骨甲状肌及胸骨舌骨肌显露甲状腺。(2)术中时时触摸颈总动脉搏动和走行方向，以此为标志判断颈内静脉走向，在甲状腺外侧发现甲状腺中静脉应紧靠腺体穿线结扎切断，避免颈内静脉损伤。根据情况结扎甲状腺上下动脉。紧靠甲状腺钳夹切断结扎下动脉分支，喉返神经在甲状腺后包膜上行进入喉部，紧靠甲状腺结扎切断不会损伤该神经。不必找出甲状腺下动脉，看清与喉返神经关系再结扎其动脉主干 [2] 。(3)甲状腺切除时须保留甲状腺后面组织，这样不会损伤喉返神经及甲状旁腺，止血后，缝合甲状腺断面不能过深，以免将喉返神经缝合结扎。局麻时可不断让病人讲话，发现声音改 变，立即拆除缝线，全麻缝合时要特别小心。多个甲状腺结节，应在包膜内将残存的腺瘤或结节逐个剔出，尽量多保留部分后包膜 [3] 。最近有大样本资料的回顾性分析证实喉返神经的探查可减少其损伤的危险性1.6倍 [4] 。本组有6例术中显露喉返神经，直视下操作，均避免了喉返神经损伤。
, 百拇医药
参考文献
1 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志，2003，23(3):174-179.
2 高志清.普通外科手术技巧和并发症处理，北京:人民军医出版社，2003，140-143.
3 扬维良，杨学伟，张野.巨大甲状腺肿手术治疗的经验.中国普通外科杂志，1995，4(6):321-323.
4 Thomusch O，Machen A，Sekullac，et al.Multivariate analysis of risk facˉtors for postoperative complications in benign goiter surgery:prospective multicenter study in Germany.World J Surg，2002，4(11):1335.
作者单位:438400湖北省红安县人民医院外一科
(收稿日期:2004-03-07)
(编辑黄 杰), 百拇医药
关键词 喉返神经 甲状腺 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1092-02
我院1996～2002年间，收治各类需行一侧甲状腺次全切除或全切除术，而有对侧甲状腺手术史且伴有对侧喉返神经损伤病人10例，本文就手术治疗的经验进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共10例，男3例，女7例;年龄35～68岁。均有一侧甲状腺手术史，术后并发该侧喉返神经损伤。其中1侧行甲状腺瘤或囊肿切除术，术后对侧又发单个或多个甲状腺瘤4例，结节性甲状腺肿3例，高功能腺瘤1例，均行患侧甲状腺次全切除术;一侧因甲状腺乳头状腺癌行患侧叶连同峡部切除，对侧大部切除，术后又发对侧甲状腺异时性癌2例，行该侧甲状腺全切除术。
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1.2 治疗结果 全组10例患者手术经过顺利，术后未发生失音、呼吸困难、窒息、出血、手足抽搐等并发症。
2 讨论
喉返神经损伤是甲状腺外科的一个严重并发症，多由于术中直接的损伤如切断、扎住、错夹、牵拉，少数由于术后血肿压迫或附近瘢痕组织的牵引所致。一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，两侧喉返神经损伤，可造成失音，严重的发生呼吸困难，甚至窒息，多需气管切开。已探明有一些因素可增加喉返神经永久性瘫的危险，如复发性结节性甲状腺肿(3.4倍)，手术切除范围(2.1倍) [1] 。对已有对侧喉返神经损伤的一侧甲状腺手术病例，保护本侧喉返神经显得尤为重要。
对于此类患者需进行充分的术前准备:(1)心、肺、肝、肾等各项功能检查，全面了解患者全身情况及对手术的耐受性;(2)检查直接喉镜，观察声带情况，了解喉返神经有无压迫或损伤;(3)行米-瓦试验检查气管有无压迫，发现气管软化情况以便术中处理;(4)配备一定量的全血，大约1000ml左右;(5)备呼吸、心跳骤停的抢救设备;(6)术中可能损伤喉返神经及颈部大血管，如两侧喉返神经同时损伤，会出现失音和窒息，需行气管切开，可能永久戴管，必须给患者本人及家属谈清，同时签字。麻醉方式的选择很重要。本组10例选用颈丛阻滞或连续硬膜外阻滞术，能保持患者清醒，又能充分镇痛，随时了解患者发音情况，避免喉返神经损伤;3例因肿瘤体积较大，气管不同程度受压移位和狭窄，采用气管内插管全麻。再次甲状腺手术时，不可能按一般甲状腺手术的规范化术式，而应针对不同情况用相应的灵活措施:(1)选用原切口，切除手术疤痕，两角部应稍高一些，直至腺上极，采用电刀游离皮瓣和电灼止血，必要时横断胸骨甲状肌及胸骨舌骨肌显露甲状腺。(2)术中时时触摸颈总动脉搏动和走行方向，以此为标志判断颈内静脉走向，在甲状腺外侧发现甲状腺中静脉应紧靠腺体穿线结扎切断，避免颈内静脉损伤。根据情况结扎甲状腺上下动脉。紧靠甲状腺钳夹切断结扎下动脉分支，喉返神经在甲状腺后包膜上行进入喉部，紧靠甲状腺结扎切断不会损伤该神经。不必找出甲状腺下动脉，看清与喉返神经关系再结扎其动脉主干 [2] 。(3)甲状腺切除时须保留甲状腺后面组织，这样不会损伤喉返神经及甲状旁腺，止血后，缝合甲状腺断面不能过深，以免将喉返神经缝合结扎。局麻时可不断让病人讲话，发现声音改 变，立即拆除缝线，全麻缝合时要特别小心。多个甲状腺结节，应在包膜内将残存的腺瘤或结节逐个剔出，尽量多保留部分后包膜 [3] 。最近有大样本资料的回顾性分析证实喉返神经的探查可减少其损伤的危险性1.6倍 [4] 。本组有6例术中显露喉返神经，直视下操作，均避免了喉返神经损伤。
, 百拇医药
参考文献
1 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志，2003，23(3):174-179.
2 高志清.普通外科手术技巧和并发症处理，北京:人民军医出版社，2003，140-143.
3 扬维良，杨学伟，张野.巨大甲状腺肿手术治疗的经验.中国普通外科杂志，1995，4(6):321-323.
4 Thomusch O，Machen A，Sekullac，et al.Multivariate analysis of risk facˉtors for postoperative complications in benign goiter surgery:prospective multicenter study in Germany.World J Surg，2002，4(11):1335.
作者单位:438400湖北省红安县人民医院外一科
(收稿日期:2004-03-07)
(编辑黄 杰), 百拇医药