慢性肝炎辨证施治的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0631-02
慢性肝炎，在祖国医学中大致属于“胁痛”、“黄疸”、“积”等范畴。其病因不外乎湿、热、瘀、虚四个方面。大致可分为五种类型:一是湿热羁留型;二是脾虚邪恋型;三是肝郁脾虚型;四是络脉瘀滞型;五是肝肾阳虚型。现就本病的辨证施治略陈浅见。
1 慢性肝炎的类型及医案
1.1 湿热羁留型 症见口苦而腻，脉濡弦或弦滑。此系湿热邪毒羁留，正气未伤或伤之不甚者。治拟清热解毒，健脾燥湿为法。常用基础方:苍白术各12g，茯苓12g，生苡仁30g，黄柏30g，生山栀12g，川牛膝12g，红枣12g，生麦芽12g。兼瘀症者加丹参15g～30g。
典型病例:患者，男，20岁，学生。1986年3月5日首诊。患者入学前1年多曾患急性黄疸型肝炎，先后复发3次。曾住院治疗，谷丙转氨酶(SGPT)一度恢复正常，近年谷丙转氨酶反跳升高，血清总胆红质约2mg%。自述口干咽燥，右胁疼痛，苔薄黄腻，舌质暗红，脉小弦。体检:巩膜黄染;心肺(-);肝上界第6肋间，肋下2cm，剑突下2.5cm，质地中等，有轻度触痛及叩击痛;脾肋下未触及。实验室检查:谷丙转氨酶(SGPT)80U，总胆红质1.3mg%，锌浊度19U，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)1:128，免疫球蛋白(IgG)19.4g/L，蛋白电泳γ-球蛋白0.27，诊为慢性活动性肝炎入院。证系湿热内蕴，脾失健运。治拟清热解毒，健脾燥湿为法。处方:苍白术各12g，茯苓12g，生苡仁30g，黄柏30g，生山栀12g，川牛膝12g，大枣12g，生麦芽30g。上方加减用2周，黄疸消退，自觉症状好转，肝功能基本正常，仍以原方续服。1986年6月3日复查肝功能正常，IgG15.10g/L，γ-球蛋白0.21。自觉睡眠欠酣，外无甚所苦。于1986年6月8日出院，继续以益气养阴之剂调理。随访肝功能正常。1989年7月按期毕业。
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1.2 脾虚邪恋型 症见纳呆神疲，食入作胀，两膝酸软，苔薄腻或薄黄腻，舌质胖嫩或舌边有齿印，脉濡。治以健脾益气，清热化湿。方药:生白术20g，茯苓12g，生苡仁30g，黄柏20g，黄芪15～30g，川牛膝12g，大枣2g，生麦芽12g。
典型病例:患者，男，22岁，学生。1987年10月体检，谷丙转氨酶160U。同年11月住院治疗2个月余，转氨酶正常出院。1个月后复发，自觉纳呆神疲，鼻衄时作，尿赤便结，苔薄腻舌质稍暗，脉濡软。体检:巩膜染黄;心肺(-);肝上界第6肋间，肋下1cm，剑突下1.5cm，质地中等;脾肋下未触及。实验室检查:转氨酶(SGPT)210U，总胆红质1.53mg%，锌浊度19U，白蛋白/球蛋白(A/G)3.8/3.8，γ-球蛋白0.28，类风湿因子(RF)阳性，免疫球蛋白(IgG)21.0g/L，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性，拟诊为慢性活动性肝炎。证系湿热内蕴，气阴双虚。治拟清热利湿，益气养阴为法。处方:生白术30g，茯苓12g，生苡仁30g，黄柏20g，川牛膝12g，太子参30g，黄芪30g，女贞子30g，旱莲草30g。服上药1个月后，自觉诸证见减，黄疸消退，肝功能基本正常出院。出院前体检:A/G3.8/3.6，γ-球蛋白0.21，IgG17.0g/L，HBsAg1:128，出院后继续用原方调理。随访半年多，自觉情况良好，肝功能正常，按期毕业。
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1.3 肝郁脾虚型 症见乏力神疲，肝区胀痛，噫嗳泛恶，心烦易怒或时欲叹息，苔薄白舌质暗，边有齿印，脉濡弦。治拟舒肝和胃，健脾清热为法。方药:柴胡12g，黄苓12g，白芍12g，太子参30g，生白术12g，茯苓12g，大枣12g，蚊舌草30g，鸭跖草30g，生麦芽12g。兼瘀证者加紫丹参30g;兼阴虚者加女贞子30g，旱莲草30g。
典型病例:患者，女，41岁，职工。患者于1989年1月2日患无黄疸型慢性肝炎，住某医院2个月，肝功能未恢复正常出院。出院后以中药清热解毒，健脾利湿之剂治疗，病情一度好转，但转氨酶仍未恢复正常。1989年8月21日来我院就诊。自觉胃纳少思，乏力神疲，肝区隐隐不适，苔薄黄舌质暗。体检:面色晦滞，眼圈青黑，肝上界第6肋间，肋下未触及。实验室检查:HBsAg 1:256，γ-球蛋白0.24，谷丙转氨酶100U，锌浊度15U，IgG11.2g/L。证系肝郁不畅，络脉瘀滞，脾虚失运。治拟舒肝解郁，健脾清热，兼活血化瘀。处方:柴胡12g，黄苓12g，生地12g，蛇舌草30g，鸭跖草30g，益母草12g，大枣12g，生麦芽12g。服药1个月后复查肝功能正常，症状消失，再以原方加减调治，至今肝功能正常。
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1.4 络脉瘀滞型 症见面色晦滞黧黑，面部红丝赤缕，或见朱砂掌，眼圈发青或青黑，齿衄鼻衄，肝区刺痛等。此型以慢性活动性肝炎或早期肝硬化病例为多。治拟活血化瘀为主，兼以健脾化湿或清热养阴为法。方药:三棱12g，莪术12g，生白术20g，赤、猪苓各12g，黄柏30g，生山栀12g，太子参30g。兼阴虚者加熟女贞30g，旱莲草30g(或加杞子15g，首乌15g)。
典型病例:患者，男，47岁，职工。患者于1984年患无 黄疸型肝炎，至今已复发多次，尤其近3年来发作频繁，病情不稳定。1987年5月入我院治疗，入院前7个月肝功能持续不正常，自觉眩晕乏力，胃纳思少，鼻衄溲赤，苔薄根黄，舌质暗红，脉弦细。体检:面色晦滞，巩膜黄染;心肺(-):肝上界第6肋间，肋下3cm，剑突下3cm，质地中等;脾肋下未触及。实验室检查:谷丙转氨酶240U，总胆红质1.7mg%，锌浊度19U，γ-球蛋白0.28，A/G3.4/3.6，IgG23.0g/L，HBsAg阳性。证系络脉瘀滞，湿热留恋，气阴两虚。治拟活血化瘀，兼以健脾益气，清热养阴。处方:三棱15g，莪术15g，太子参30g，生白术20g，赤、猪苓各12g，黄柏30g，生山栀12g，炙龟板30g，牡蛎30g(先煎)，川牛膝15g，生麦芽12g。服上方1个月后，自觉症状消失，肝功能恢复正常。再以原方加减续服，至1988年1月20日复查，肝功能正常。γ-球蛋白0.23，IgG16.5g/L，A/G3.1/2.3，自觉无明显不适已能正常上班。
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1.5 肝肾阴虚型 症见头晕目眩，双眼干涩，视物模糊，失眠心悸，心烦口渴，齿衄鼻衄，溲赤便结，阳萎遗泄，女子月经失调，苔薄质暗红，脉濡细。治以益气养阴，或滋补肝肾。方药:当归12g，白芍12g，生地12g，杞子12g，太子参30g，黄芪30g，熟女贞30g，旱莲草30g。
典型病例:患者，男，31岁，职工。患者于1986年6月患黄疸型肝炎，4年来先后复发3次，住院2次，近1个月来肝功能持续不正常。1990年1月来我院治疗，自述纳呆恶心，口干咽燥，小溲黄赤。体检:巩膜黄染:心肺(-);肝上界第6肋间，肋下1cm，剑突下1.5cm，质地中等;脾肋下未及。苔薄、舌质暗红边周花剥，脉细弦。实验室检查:谷丙转氨酶210U，总胆红质1.5mg%，锌浊度14U，γ-球蛋白0.32，IgG23.1g/L，HBsAg阳性。证系肝肾阴虚，络脉瘀滞。治拟滋阴益肾，养血活血为法。处方:当归12g，白芍15g，制首乌15g，北沙参15g，生地15g，炙龟板30g，熟女贞30g，姜竹茹12g。服上药2周后，黄疸消退，自觉症状消失，肝功能恢复正常。再从原方调治，1990年6月11日出院，以后每月复查肝功能均正常，于1990年9月正常上班。
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2 讨论
湿热邪毒是慢性病毒性肝炎的主要致病因素。湿热羁留、脾虚气弱、络脉瘀滞、肝肾阴虚，在慢性肝炎演变过程的各个阶段各有主次，又相互错杂掺合。一般而论，慢性肝炎的整个病程是邪正相争，由气入血，由经入络，虚实互见，由实至虚。受损脏腑是由肝(用)胆及脾胃，累肝(体)肾。病情活动阶段，以湿热羁留或兼有络脉瘀滞之实证为主，虽说可见脾土虚弱或阴津不足之征，治疗当以清热解毒，健脾燥湿或兼以活血化瘀为法。此时祛邪即所以扶正也。病情迁延，邪正相持，邪虽不盛，正气已虚者，则以扶正祛邪为法，可用健脾和胃清热利湿之剂或舒肝和胃，清热健脾之剂。病情反复，延时日久，渐趋肝硬化病例，多以络脉瘀滞为主。络脉瘀滞，又可见于慢性肝炎的各个阶段，治疗时必须兼顾。肝肾阴虚或气阴两虚，则是慢性肝炎的必然转归，故慢性肝炎病情一经控制，转氨酶恢复正常之后，必须以滋补肝肾或益气养阴之剂善后调理，巩固疗效。如能服药治疗一阶段，同时有规律地生活，即使锌浊度、免疫球蛋白、γ-球蛋白等偏高也可逐渐恢复正常。随着病情的好转，HBsAg其滴度可逐渐降低直至转阴，从而减少复发的机会。
作者单位:730070甘肃农业大学医院
(收稿日期:2004-02-09) (编辑 子萱), http://www.100md.com
慢性肝炎，在祖国医学中大致属于“胁痛”、“黄疸”、“积”等范畴。其病因不外乎湿、热、瘀、虚四个方面。大致可分为五种类型:一是湿热羁留型;二是脾虚邪恋型;三是肝郁脾虚型;四是络脉瘀滞型;五是肝肾阳虚型。现就本病的辨证施治略陈浅见。
1 慢性肝炎的类型及医案
1.1 湿热羁留型 症见口苦而腻，脉濡弦或弦滑。此系湿热邪毒羁留，正气未伤或伤之不甚者。治拟清热解毒，健脾燥湿为法。常用基础方:苍白术各12g，茯苓12g，生苡仁30g，黄柏30g，生山栀12g，川牛膝12g，红枣12g，生麦芽12g。兼瘀症者加丹参15g～30g。
典型病例:患者，男，20岁，学生。1986年3月5日首诊。患者入学前1年多曾患急性黄疸型肝炎，先后复发3次。曾住院治疗，谷丙转氨酶(SGPT)一度恢复正常，近年谷丙转氨酶反跳升高，血清总胆红质约2mg%。自述口干咽燥，右胁疼痛，苔薄黄腻，舌质暗红，脉小弦。体检:巩膜黄染;心肺(-);肝上界第6肋间，肋下2cm，剑突下2.5cm，质地中等，有轻度触痛及叩击痛;脾肋下未触及。实验室检查:谷丙转氨酶(SGPT)80U，总胆红质1.3mg%，锌浊度19U，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)1:128，免疫球蛋白(IgG)19.4g/L，蛋白电泳γ-球蛋白0.27，诊为慢性活动性肝炎入院。证系湿热内蕴，脾失健运。治拟清热解毒，健脾燥湿为法。处方:苍白术各12g，茯苓12g，生苡仁30g，黄柏30g，生山栀12g，川牛膝12g，大枣12g，生麦芽30g。上方加减用2周，黄疸消退，自觉症状好转，肝功能基本正常，仍以原方续服。1986年6月3日复查肝功能正常，IgG15.10g/L，γ-球蛋白0.21。自觉睡眠欠酣，外无甚所苦。于1986年6月8日出院，继续以益气养阴之剂调理。随访肝功能正常。1989年7月按期毕业。
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1.2 脾虚邪恋型 症见纳呆神疲，食入作胀，两膝酸软，苔薄腻或薄黄腻，舌质胖嫩或舌边有齿印，脉濡。治以健脾益气，清热化湿。方药:生白术20g，茯苓12g，生苡仁30g，黄柏20g，黄芪15～30g，川牛膝12g，大枣2g，生麦芽12g。
典型病例:患者，男，22岁，学生。1987年10月体检，谷丙转氨酶160U。同年11月住院治疗2个月余，转氨酶正常出院。1个月后复发，自觉纳呆神疲，鼻衄时作，尿赤便结，苔薄腻舌质稍暗，脉濡软。体检:巩膜染黄;心肺(-);肝上界第6肋间，肋下1cm，剑突下1.5cm，质地中等;脾肋下未触及。实验室检查:转氨酶(SGPT)210U，总胆红质1.53mg%，锌浊度19U，白蛋白/球蛋白(A/G)3.8/3.8，γ-球蛋白0.28，类风湿因子(RF)阳性，免疫球蛋白(IgG)21.0g/L，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性，拟诊为慢性活动性肝炎。证系湿热内蕴，气阴双虚。治拟清热利湿，益气养阴为法。处方:生白术30g，茯苓12g，生苡仁30g，黄柏20g，川牛膝12g，太子参30g，黄芪30g，女贞子30g，旱莲草30g。服上药1个月后，自觉诸证见减，黄疸消退，肝功能基本正常出院。出院前体检:A/G3.8/3.6，γ-球蛋白0.21，IgG17.0g/L，HBsAg1:128，出院后继续用原方调理。随访半年多，自觉情况良好，肝功能正常，按期毕业。
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1.3 肝郁脾虚型 症见乏力神疲，肝区胀痛，噫嗳泛恶，心烦易怒或时欲叹息，苔薄白舌质暗，边有齿印，脉濡弦。治拟舒肝和胃，健脾清热为法。方药:柴胡12g，黄苓12g，白芍12g，太子参30g，生白术12g，茯苓12g，大枣12g，蚊舌草30g，鸭跖草30g，生麦芽12g。兼瘀证者加紫丹参30g;兼阴虚者加女贞子30g，旱莲草30g。
典型病例:患者，女，41岁，职工。患者于1989年1月2日患无黄疸型慢性肝炎，住某医院2个月，肝功能未恢复正常出院。出院后以中药清热解毒，健脾利湿之剂治疗，病情一度好转，但转氨酶仍未恢复正常。1989年8月21日来我院就诊。自觉胃纳少思，乏力神疲，肝区隐隐不适，苔薄黄舌质暗。体检:面色晦滞，眼圈青黑，肝上界第6肋间，肋下未触及。实验室检查:HBsAg 1:256，γ-球蛋白0.24，谷丙转氨酶100U，锌浊度15U，IgG11.2g/L。证系肝郁不畅，络脉瘀滞，脾虚失运。治拟舒肝解郁，健脾清热，兼活血化瘀。处方:柴胡12g，黄苓12g，生地12g，蛇舌草30g，鸭跖草30g，益母草12g，大枣12g，生麦芽12g。服药1个月后复查肝功能正常，症状消失，再以原方加减调治，至今肝功能正常。
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1.4 络脉瘀滞型 症见面色晦滞黧黑，面部红丝赤缕，或见朱砂掌，眼圈发青或青黑，齿衄鼻衄，肝区刺痛等。此型以慢性活动性肝炎或早期肝硬化病例为多。治拟活血化瘀为主，兼以健脾化湿或清热养阴为法。方药:三棱12g，莪术12g，生白术20g，赤、猪苓各12g，黄柏30g，生山栀12g，太子参30g。兼阴虚者加熟女贞30g，旱莲草30g(或加杞子15g，首乌15g)。
典型病例:患者，男，47岁，职工。患者于1984年患无 黄疸型肝炎，至今已复发多次，尤其近3年来发作频繁，病情不稳定。1987年5月入我院治疗，入院前7个月肝功能持续不正常，自觉眩晕乏力，胃纳思少，鼻衄溲赤，苔薄根黄，舌质暗红，脉弦细。体检:面色晦滞，巩膜黄染;心肺(-):肝上界第6肋间，肋下3cm，剑突下3cm，质地中等;脾肋下未触及。实验室检查:谷丙转氨酶240U，总胆红质1.7mg%，锌浊度19U，γ-球蛋白0.28，A/G3.4/3.6，IgG23.0g/L，HBsAg阳性。证系络脉瘀滞，湿热留恋，气阴两虚。治拟活血化瘀，兼以健脾益气，清热养阴。处方:三棱15g，莪术15g，太子参30g，生白术20g，赤、猪苓各12g，黄柏30g，生山栀12g，炙龟板30g，牡蛎30g(先煎)，川牛膝15g，生麦芽12g。服上方1个月后，自觉症状消失，肝功能恢复正常。再以原方加减续服，至1988年1月20日复查，肝功能正常。γ-球蛋白0.23，IgG16.5g/L，A/G3.1/2.3，自觉无明显不适已能正常上班。
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典型病例:患者，男，31岁，职工。患者于1986年6月患黄疸型肝炎，4年来先后复发3次，住院2次，近1个月来肝功能持续不正常。1990年1月来我院治疗，自述纳呆恶心，口干咽燥，小溲黄赤。体检:巩膜黄染:心肺(-);肝上界第6肋间，肋下1cm，剑突下1.5cm，质地中等;脾肋下未及。苔薄、舌质暗红边周花剥，脉细弦。实验室检查:谷丙转氨酶210U，总胆红质1.5mg%，锌浊度14U，γ-球蛋白0.32，IgG23.1g/L，HBsAg阳性。证系肝肾阴虚，络脉瘀滞。治拟滋阴益肾，养血活血为法。处方:当归12g，白芍15g，制首乌15g，北沙参15g，生地15g，炙龟板30g，熟女贞30g，姜竹茹12g。服上药2周后，黄疸消退，自觉症状消失，肝功能恢复正常。再从原方调治，1990年6月11日出院，以后每月复查肝功能均正常，于1990年9月正常上班。
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湿热邪毒是慢性病毒性肝炎的主要致病因素。湿热羁留、脾虚气弱、络脉瘀滞、肝肾阴虚，在慢性肝炎演变过程的各个阶段各有主次，又相互错杂掺合。一般而论，慢性肝炎的整个病程是邪正相争，由气入血，由经入络，虚实互见，由实至虚。受损脏腑是由肝(用)胆及脾胃，累肝(体)肾。病情活动阶段，以湿热羁留或兼有络脉瘀滞之实证为主，虽说可见脾土虚弱或阴津不足之征，治疗当以清热解毒，健脾燥湿或兼以活血化瘀为法。此时祛邪即所以扶正也。病情迁延，邪正相持，邪虽不盛，正气已虚者，则以扶正祛邪为法，可用健脾和胃清热利湿之剂或舒肝和胃，清热健脾之剂。病情反复，延时日久，渐趋肝硬化病例，多以络脉瘀滞为主。络脉瘀滞，又可见于慢性肝炎的各个阶段，治疗时必须兼顾。肝肾阴虚或气阴两虚，则是慢性肝炎的必然转归，故慢性肝炎病情一经控制，转氨酶恢复正常之后，必须以滋补肝肾或益气养阴之剂善后调理，巩固疗效。如能服药治疗一阶段，同时有规律地生活，即使锌浊度、免疫球蛋白、γ-球蛋白等偏高也可逐渐恢复正常。随着病情的好转，HBsAg其滴度可逐渐降低直至转阴，从而减少复发的机会。
作者单位:730070甘肃农业大学医院
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