简易CT定位下微创硬通道血肿清除术治疗高血压脑出血
【摘要】 目的 寻求一种创伤小、应用方便且有效的方法治疗高血压脑出血。方法简易CT定位微创血肿清除术配合生理盐水和尿激酶冲洗治疗高血压脑出血36例。结果 36例病人死亡4例，死亡率11.1%，32例随访6～12个月;以ADL分级法评价病人预后。Ⅰ级:完全恢复日常生活4例;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活6例;Ⅲ级:需他人帮助、扶拐可行12例;Ⅳ级:卧床、但保持意识清醒8例;Ⅴ级:植物生存或死亡2例。结论 简易CT定位微创血肿清除术操作简便局麻下即可完成，是一种操作简便、无需全麻、创伤小、疗效确切、费用低的治疗方法，此方法较以往手术方法相比更值得推广和应用。
关键词 简易CT定位 微创 硬通道 脑出血 尿激酶
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0813-01
我科2002年10月～2003年10月，采用简易CT定位微创血肿清除术治疗高血压脑出血36例，取得了较好的疗效。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 男22例，女14例;年龄37～74岁，平均56岁，其中有高血压病史31例。前按脑出血后意识状况分级:清醒(Ⅰ级)1例，嗜睡(Ⅱ级)6例，浅昏迷(Ⅲ级)16例，昏迷(Ⅳ级)13例。按GCS昏迷评分法:13～15分2例，9～12分21例，8分以下13例。发病至手术时间:6h以内21例，6h～24h12例，24h以后3例。
1.2 影像学检查 出血部位:皮质下4例，壳核19例，丘脑7例，壳核—丘脑6例，其中血肿破入脑室10例。血肿量30～60ml17例，60～80ml16例，>80ml3例。
1.3 手术方法 采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，简易CT定位。剃去头发，根据以前头部CT显示的出血位置，取直径约0.5mm的铅丝与扫描层面垂直，用胶布固定在患侧颞部头皮上，并画线作好相应标记，打出扫描定位基线进行扫描，在CT图像上可见到铅丝截面影像及血肿灶，选择血肿量最大层面为理想的穿刺层面，利用CT机的功能，在相应层面打出激光线并在头皮上标出该线 [1] ，多取垂直于矢状面为穿刺方向，测出穿刺深度及铅丝与理想穿刺点的距离，即可定出较精确的穿刺点，选用相应长度穿刺针。手术在局麻下进行，钻透颅骨后缓慢刺入血肿，由浅入深逐步抽吸血肿，结合振荡及粉碎针冲洗方法，缓慢清除血肿总量的1/3～2/3为宜，生理盐水反复冲洗后，生理盐水5ml溶解尿激酶5万U注入血肿窝，夹闭4h后开放引流。术后每日尿激酶5万U冲洗引流1～2次，夹闭2h后开放引流，根据复查CT情况，血肿<10ml，3～7天拔除微创针。如果引出新鲜血，可用生理盐水100ml加肾上腺素1mg反复冲洗至引流液变淡后，注入生理盐水10ml夹闭2h后开放引流，注意观察引流量，及时复查CT明确残余血肿量及有无再出血，必要时可再次抽吸血肿或改为开颅手术。
, 百拇医药
2 结果
2.1 治疗结果 本组36例，死亡4例，手术死亡率11.1%，其中放弃治疗2例，中枢性呼吸循环衰竭2例，再次出血3例;经微创针抽吸血肿2例，改为开颅手术1例，其中死亡1例。
2.2 随访 32例随访6～12个月;以ADL分级法评价病人预后，一级:完全恢复日常生活4例;二级:部分恢复或可独立生活6例;三级:需他人帮助、扶拐可行12例;四级:卧床，但保持意识清醒8例;五级:植物生存或死亡2例。
3 讨论
高血压脑出血具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经无有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环 [2] 。因此，手术时机和方式的选择都直接影响病人的预后。
, 百拇医药
关于手术时机的选择，大都支持在血肿周围脑组织水肿发生之前、6h内超早期手术治疗，有文献报道认为6h内手术止血困难，手术以6～24h为最佳时机 [3] 。另有文献报道手术时间应于3～6h为好 [4] 。我们认为应争取6h内超早期手术治疗，以取得较好的疗效。
简易CT定位下，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针行血肿清除术治疗高血压脑出血，属于微创手术，具有操作简便、定位准确、组织损伤轻、并发症少、术程时间短，多数在1h内完成，无需全麻、费用低等优点，患者家属易于接受，无切口，仅需直径约0.5cm创口，无须再次行颅骨修补手术。由于不能直视下止血，不要强求抽吸血肿过多、过快以免血肿复发，抽吸困难或再出血时可改为开颅手术。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级病人适合此手术方法，对血肿形态极不规则、怀疑血管畸形及脑中线移位明显>2cm者以开颅手术为宜。血肿清除去骨瓣减压术能在术中直视下完全或次全清除血肿，而且去骨瓣减压对缓解高颅压有利，但临床经验表明，术中对脑组织牵拉、损伤病死率较高 [5] 。随着微创技术的应用和不断完善，简易CT定位下微创血肿清除术较以往手术方法相比更值得推广应用。
, 百拇医药
参考文献
1 尹卫，齐辉，吴广源，等.脑内病变简易精确CT颅表定位法.立体定向和功能性神经外科杂志，2003，5:97-98.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686.
3 陈维福，程远，马颖.高血压脑出血外科治疗术式浅析.中国临床神经外科杂志，2003，8:217-218.
4 勾俊龙，毛群，刑复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析.中华神经外科杂志，2003，19:150.
5 许祥兆，顾明星，胜洪光，等.骨窗开颅治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志，1999，1(4):28-29.
作者单位:154000黑龙江省佳木斯市中心医院神经外科
(收稿日期:2004-02-11)
(编辑小 川), 百拇医药
关键词 简易CT定位 微创 硬通道 脑出血 尿激酶
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0813-01
我科2002年10月～2003年10月，采用简易CT定位微创血肿清除术治疗高血压脑出血36例，取得了较好的疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 男22例，女14例;年龄37～74岁，平均56岁，其中有高血压病史31例。前按脑出血后意识状况分级:清醒(Ⅰ级)1例，嗜睡(Ⅱ级)6例，浅昏迷(Ⅲ级)16例，昏迷(Ⅳ级)13例。按GCS昏迷评分法:13～15分2例，9～12分21例，8分以下13例。发病至手术时间:6h以内21例，6h～24h12例，24h以后3例。
1.2 影像学检查 出血部位:皮质下4例，壳核19例，丘脑7例，壳核—丘脑6例，其中血肿破入脑室10例。血肿量30～60ml17例，60～80ml16例，>80ml3例。
1.3 手术方法 采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，简易CT定位。剃去头发，根据以前头部CT显示的出血位置，取直径约0.5mm的铅丝与扫描层面垂直，用胶布固定在患侧颞部头皮上，并画线作好相应标记，打出扫描定位基线进行扫描，在CT图像上可见到铅丝截面影像及血肿灶，选择血肿量最大层面为理想的穿刺层面，利用CT机的功能，在相应层面打出激光线并在头皮上标出该线 [1] ，多取垂直于矢状面为穿刺方向，测出穿刺深度及铅丝与理想穿刺点的距离，即可定出较精确的穿刺点，选用相应长度穿刺针。手术在局麻下进行，钻透颅骨后缓慢刺入血肿，由浅入深逐步抽吸血肿，结合振荡及粉碎针冲洗方法，缓慢清除血肿总量的1/3～2/3为宜，生理盐水反复冲洗后，生理盐水5ml溶解尿激酶5万U注入血肿窝，夹闭4h后开放引流。术后每日尿激酶5万U冲洗引流1～2次，夹闭2h后开放引流，根据复查CT情况，血肿<10ml，3～7天拔除微创针。如果引出新鲜血，可用生理盐水100ml加肾上腺素1mg反复冲洗至引流液变淡后，注入生理盐水10ml夹闭2h后开放引流，注意观察引流量，及时复查CT明确残余血肿量及有无再出血，必要时可再次抽吸血肿或改为开颅手术。
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2 结果
2.1 治疗结果 本组36例，死亡4例，手术死亡率11.1%，其中放弃治疗2例，中枢性呼吸循环衰竭2例，再次出血3例;经微创针抽吸血肿2例，改为开颅手术1例，其中死亡1例。
2.2 随访 32例随访6～12个月;以ADL分级法评价病人预后，一级:完全恢复日常生活4例;二级:部分恢复或可独立生活6例;三级:需他人帮助、扶拐可行12例;四级:卧床，但保持意识清醒8例;五级:植物生存或死亡2例。
3 讨论
高血压脑出血具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经无有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环 [2] 。因此，手术时机和方式的选择都直接影响病人的预后。
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关于手术时机的选择，大都支持在血肿周围脑组织水肿发生之前、6h内超早期手术治疗，有文献报道认为6h内手术止血困难，手术以6～24h为最佳时机 [3] 。另有文献报道手术时间应于3～6h为好 [4] 。我们认为应争取6h内超早期手术治疗，以取得较好的疗效。
简易CT定位下，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针行血肿清除术治疗高血压脑出血，属于微创手术，具有操作简便、定位准确、组织损伤轻、并发症少、术程时间短，多数在1h内完成，无需全麻、费用低等优点，患者家属易于接受，无切口，仅需直径约0.5cm创口，无须再次行颅骨修补手术。由于不能直视下止血，不要强求抽吸血肿过多、过快以免血肿复发，抽吸困难或再出血时可改为开颅手术。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级病人适合此手术方法，对血肿形态极不规则、怀疑血管畸形及脑中线移位明显>2cm者以开颅手术为宜。血肿清除去骨瓣减压术能在术中直视下完全或次全清除血肿，而且去骨瓣减压对缓解高颅压有利，但临床经验表明，术中对脑组织牵拉、损伤病死率较高 [5] 。随着微创技术的应用和不断完善，简易CT定位下微创血肿清除术较以往手术方法相比更值得推广应用。
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参考文献
1 尹卫，齐辉，吴广源，等.脑内病变简易精确CT颅表定位法.立体定向和功能性神经外科杂志，2003，5:97-98.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686.
3 陈维福，程远，马颖.高血压脑出血外科治疗术式浅析.中国临床神经外科杂志，2003，8:217-218.
4 勾俊龙，毛群，刑复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析.中华神经外科杂志，2003，19:150.
5 许祥兆，顾明星，胜洪光，等.骨窗开颅治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志，1999，1(4):28-29.
作者单位:154000黑龙江省佳木斯市中心医院神经外科
(收稿日期:2004-02-11)
(编辑小 川), 百拇医药