大咯血病人的外科治疗
【摘要】 目的 探讨大咯血病例外科治疗的时机。方法 对经外科治疗的29例大咯血病例手术时机、方式、效果、手术死亡率及死亡原因进行回顾性分析，确定最佳手术时机。结果 手术大咯血病例少量期(咯血量300ml～1500ml)10例、中等量期(咯血量1500～3000ml)8例、大量期(咯血量3000ml以上)11例;全肺切除8例，肺叶切除21例，手术成功率少量期、中等量期、大量期分别为100%、75%、54.5%;手术后并发症:胸腔感染6例，其中中等量期2例、大量期4例，全肺切除4例、肺叶切除2例;切口感染5例，其中中等量期2例，大量期3例;胸腔渗血7例。手术死亡7例，其中少量期无死亡，中等量期2例、大量期5例，死亡率分别为0%、25.0%、45.5%;手术死亡率与术中、术后出血、输血量呈正比。死亡原因:均因出血过多低血容量性休克、输血过多引起凝血功能紊乱致多脏器功能衰竭。结论 大咯血病人少量期手术疗效好、并发症少、死亡率低。
关键词 咯血 手术 并发症 死亡率
, 百拇医药 【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1067-02
The surgical treatment on massive hemoptysis
Feng Guixin，Hao Changcheng，Zheng Lijun.
Department of Thoracic Surgery，The Second People’s Hospital of Weifang City，Shandong261041.
【Abstract】 Objective To explore the opportunity of surgical treatment on massive hemoptysis patients by reˉviewing the massive hemoptysis paitents.Methods To determine the opportunity of surgical operation，reviewthe opˉportunity，fashion，effect，death rate and cause of surgical operation from29cases of massive hemoptysis.Results Early stage(hemoptysis volume300～500ml)10cases，middle stage(hemoptysis volume1500～3000ml)8cases，later stage(hemoptysis volume over3000ml)11cases;There were8cases of resection of whole lungs and21cases resection of lung lobe;The success rate of operation of early，middle and later stage were100%，75.0%，54.5%respectively;The complication of operation:there were6cases of thoracic cavity infection，2cases in middle stage，and4cases in late stage，4cases of the whole lung resection and2cases of lung lob resection;there were5cases of incision infection，2cases in middle stage and3cases in later stage;there were7cases of death:no death in early stage，2cases in middl stage and5cases in later stage，The death rate of over was0%，25.0%，45.5%respectiveˉly;The mortility of operation is in positive proportion to the quantity of hemorrhage and blood transfusion in the course of operation and after operation.The death reasons are include all because losing excessive blood lead to hypovolemic shock，excessive blood transfusion lead to coagulation dy function，multiple organ failure.Conclusion Massive hemoptysis patient in early stage have the best effect in operayion，less complication and less mortality.
, 百拇医药
Key words hemoptysis operation complication mortality
为探讨外科治疗大咯血病人的手术时机，笔者对29例大咯血病人的临床资料进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 男21例，女8例;年龄23～65岁，平均43岁;大咯血时间4～45天;咯血量800～4500ml;原发病:支气管扩张症13例，肺结核7例，肺囊肿6例，肺癌3例;按手术前咯血总量多少分为:少量期10例(300～1500ml)、中等量期8例(1500～3000ml)、大量期11例(3000ml以上)。手术前均应用垂体后叶素、止血敏、止血芳酸、氨基己酸等止血药物。
1.2 手术方式 全肺切除术8例，其中左全肺6例，右全肺2例，肺叶切除术21例，其中上叶3例，中叶4例，中下叶3例，下叶11例。术中出血400～8500ml，输血600～8200ml，手术时间1.5～5.5h。肺癌病例根治性左全肺切除2例，姑息性右肺中下叶切除1例。
, 百拇医药
1.3 手术情况 广泛肺囊肿、陈旧性肺结核病例胸腔内可见粘连，或呈闭锁状态，手术过程中发现胸壁组织、纵隔、膈肌与肺组织血管交通支丰富、压力高、渗血多，止血困难，胸膜外切除为主。支气管扩张、肺囊肿、肺结核病例支气管动脉均见迂曲、增粗，约0.4～0.7cm，并见支气管柱状或囊状扩张，支气管粘膜糜烂、出血;肺癌病例出血部位为癌灶侵犯肺动脉或支气管动脉所致，支气管无明显扩张，支气管动脉增粗约0.2～0.5cm，胸膜腔内粘连轻，侧支循环少。手术成功率75.9%(22/29)，其中少量期100%(10/10)、中等量期75.0%(6/8)、大量期54.5%(6/11)。
1.4 术后转归 全肺切除术后胸腔感染(脓胸)4例，经胸腔闭式引流1.5～8.5个月治愈。肺叶切除术后胸腔感染2例，分别经胸腔闭式引流10天和15天治愈。切口感染5例，经局部换药、二次缝合后治愈。手术后死亡7例，其中中等量期2例，大量期5例;支气管扩张症1例，肺囊肿2例，肺结核4例。死亡原因:因术中、术后渗血不止致低血容量性休克、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭，分别于术后1、2、2、3、4、6、10天死亡。手术死亡率中等量期25.0%(2/8)、大量期45.5%(5/11)，总死亡率为24.1%(7/29)。
, 百拇医药
1.5 随访 支气管扩张症失访2例，健在10例，其中2例偶痰中带少量血丝，8例痊愈;8例中肺结核及肺囊肿病例痊愈;3例肺癌病例，1例健在，生存已3年零3个月，1例术后6个月死于癌复发，另1例术后8个月死于肝转移癌。
2 讨论
咽喉以下气管、支气管、肺内的血液经口腔排出称咯血，一次咯血超过100ml或24h内咯血量超过300ml以上称大咯血，占咯血病例的5%，死亡率7%～32% +-+++++++++++++++++++++++------ 。
2.1 咯血原因 常见原因:①气管支气管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身疾患。纪树国报道 [1] :支气管扩张占30%，肺结核占15%～20%，肺癌占20%。本组大咯血病例支气管扩张13例，占44.8%，肺结核7例，占24.1%，肺囊肿6例，占20.7%，肺癌3例，占10.3%。与纪氏报道的不同。
, 百拇医药
2.2 咯血部位与来源 纪氏报道 [1] 咯血90%来源于支气管动脉，10%来源于肺动脉。1973年法国RLMY支气管栓塞术效果显示大咯血来自支气管动脉88%、肺动脉5%、非支气管动脉7%。陈玉平 [3] 认为肺部病变致支气管动脉增多增粗，形成动脉瘤，易破裂;支气管动脉与肺动脉、肺静脉分流致肺动脉压力高，易破裂;非支气管动脉如肋间动脉、乳内动脉、锁骨下动脉与肺循环之间存在交通支亦能致肺动脉压力增高。郭季煊 [4] 认为大咯血病例支气管动脉增粗、增多、延长、纡曲，慢性肺病支气管动脉直径由正常0.1～0.2cm增至0.6～0.7cm，肿瘤病例有相当部分增粗不明显。本组支气扩张、肺结核、肺囊肿病例术中发现支气管动脉直径增至0.4～0.7cm，支气管不同程度扩张，粘膜糜烂、破溃，动脉破裂16例，占84.2%(16/19);肺癌病例支气管动脉增粗至0.2～0.5cm，癌灶侵犯肺动脉破溃出血1例、支气管动脉破溃出血2例。
2.3 出血部位的确定 [5] ①既往病史:常见支气管扩张、陈旧性肺结核、肺囊肿、肺癌之病灶部位。②当支气管被淤血阻塞时，病肺叩浊音、呼吸音低，健侧可闻及湿性罗音。③X线平片:对支气管扩张等弥漫性病变难以确定出血部位。④纤维支气管镜检查，咯血期间有一定的危险性，最好在手术室术前进行，帮助确定出血部位，防止手术切除部位不正确。⑤CT:螺旋高分辩CT对病变部位、出血部位的选准确率高、速度快、无损伤、危险性小，手术前常规检查，准确、快速、有效指导手术切除病变组织，减少术中出血，降低并发症，提高成功率。
, 百拇医药
2.4 大咯血治疗 首先保持呼吸道通畅，应用止血药、输血、抗生素、输液维持生命体征，确定出血部位，首先应用支气管动脉栓塞术，迅速止血，争取时间，限期手术，切除病变，提高治愈率 [6] 。止血效果好的病例可择期手术治疗，无 效应马上手术治疗。郭季煊报道 [4，7] ，支气管动脉栓塞术止血效果80%～90%，远期复发50%，偶有严重的并发症，如横断性脊髓炎。支气管动脉栓塞术所需设备昂贵，技术要求高，基层医院难以普及，本组病例未选用此治疗方法。国外资料报道，活动性咯血期间手术死亡率33%，间隙期为8%。
2.5 手术时机 明确原发病，确定出血部位，经积极内科药物治疗无效，估计手术切除病肺局限、术后残余肺功能至少能承受维持生命的基本要求后应积极手术治疗;早期病例手术成功率高，晚期病例病死率高;本组病例术前均应用垂体后叶素、止血药物、扩血管药物及强有力的抗生素等治疗4～15天，咯血病人大部分无好转(21例)，小部分好转后复加重(8例);23例输血500～1800ml，6例输血3200～4300ml。本组大咯血少量期行外科治疗病例均抢救成功(100%，10/10)，中等量期病例外科治疗成功率较低(75%，6/8)，而大量期病例外科治疗成功率最低(54.4%，6/11)。术前、术中出血越多，手术死亡率越高。
, 百拇医药
2.6 手术治疗的并发症 大咯血病例原发病病史长，体质衰弱，抵抗力差，凝血功能紊乱，术中出血多，止血困难，术后并发症发生率较高，易渗血、感染，引起内环境紊乱，致多脏器衰竭。手术前后尽可能纠正内环境紊乱、应用强力抗生素、止血药;术中严密止血、严格无菌操作，关胸前应用碘酒或碘伏等强力消毒液涂抹、冲洗胸腔，术后加强支持治疗、保持胸腔引流管通畅，可减少并发症的发生，提高成功率，降低死亡率。本组病例术后并发症18例，发生率62.1%(18/29)，胸腔感染6例(全肺切除4例，肺叶切除2例)，切口感染5例，经积极治疗均治愈;死亡7例，死亡率24.1%(7/29)。术后死亡原因:大部分为渗血不止，致内环境紊乱、多脏器衰竭死亡。对大咯血病人，积极内科治疗无好转，在明确出血部位后应果断外科治疗;中等量、大量期咯血病人可先行支气管动脉栓塞术减少出血，再择期手术，减少内环境紊乱，降低术后并发症，提高抢救成功率。
参考文献
1 钟南山，府军，朱元珏.现代呼吸病进展.北京:中国医药科技出版社，1994，722-733.
, 百拇医药
2 杨志寅.内科危重病诊治.北京:人民卫生出版社，1998，90-95.
3 陈玉平.选择性支气管动脉造影及栓塞术对咯血的定位和控制大咯血的应用.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1986，9(4):347.
4 郭季煊.肺结核大咯血与支气管动脉造影及支气管动脉栓塞术疗效分析.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1992，15(2):77.
5 孙衍庆.现代胸心外科学，北京:人民军医出版社，2000，303-315.
6 施颜，陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社，2002，726-732.
7 郭季煊.大咯血及肺癌患者支气管动脉造影表现.中华放射杂志，1994，28(2):85.
作者单位:261041山东省潍坊市第二人民医院胸外科
(收稿日期:2004-03-15)
(编辑海 天), 百拇医药
关键词 咯血 手术 并发症 死亡率
, 百拇医药 【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1067-02
The surgical treatment on massive hemoptysis
Feng Guixin，Hao Changcheng，Zheng Lijun.
Department of Thoracic Surgery，The Second People’s Hospital of Weifang City，Shandong261041.
【Abstract】 Objective To explore the opportunity of surgical treatment on massive hemoptysis patients by reˉviewing the massive hemoptysis paitents.Methods To determine the opportunity of surgical operation，reviewthe opˉportunity，fashion，effect，death rate and cause of surgical operation from29cases of massive hemoptysis.Results Early stage(hemoptysis volume300～500ml)10cases，middle stage(hemoptysis volume1500～3000ml)8cases，later stage(hemoptysis volume over3000ml)11cases;There were8cases of resection of whole lungs and21cases resection of lung lobe;The success rate of operation of early，middle and later stage were100%，75.0%，54.5%respectively;The complication of operation:there were6cases of thoracic cavity infection，2cases in middle stage，and4cases in late stage，4cases of the whole lung resection and2cases of lung lob resection;there were5cases of incision infection，2cases in middle stage and3cases in later stage;there were7cases of death:no death in early stage，2cases in middl stage and5cases in later stage，The death rate of over was0%，25.0%，45.5%respectiveˉly;The mortility of operation is in positive proportion to the quantity of hemorrhage and blood transfusion in the course of operation and after operation.The death reasons are include all because losing excessive blood lead to hypovolemic shock，excessive blood transfusion lead to coagulation dy function，multiple organ failure.Conclusion Massive hemoptysis patient in early stage have the best effect in operayion，less complication and less mortality.
, 百拇医药
Key words hemoptysis operation complication mortality
为探讨外科治疗大咯血病人的手术时机，笔者对29例大咯血病人的临床资料进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 男21例，女8例;年龄23～65岁，平均43岁;大咯血时间4～45天;咯血量800～4500ml;原发病:支气管扩张症13例，肺结核7例，肺囊肿6例，肺癌3例;按手术前咯血总量多少分为:少量期10例(300～1500ml)、中等量期8例(1500～3000ml)、大量期11例(3000ml以上)。手术前均应用垂体后叶素、止血敏、止血芳酸、氨基己酸等止血药物。
1.2 手术方式 全肺切除术8例，其中左全肺6例，右全肺2例，肺叶切除术21例，其中上叶3例，中叶4例，中下叶3例，下叶11例。术中出血400～8500ml，输血600～8200ml，手术时间1.5～5.5h。肺癌病例根治性左全肺切除2例，姑息性右肺中下叶切除1例。
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1.3 手术情况 广泛肺囊肿、陈旧性肺结核病例胸腔内可见粘连，或呈闭锁状态，手术过程中发现胸壁组织、纵隔、膈肌与肺组织血管交通支丰富、压力高、渗血多，止血困难，胸膜外切除为主。支气管扩张、肺囊肿、肺结核病例支气管动脉均见迂曲、增粗，约0.4～0.7cm，并见支气管柱状或囊状扩张，支气管粘膜糜烂、出血;肺癌病例出血部位为癌灶侵犯肺动脉或支气管动脉所致，支气管无明显扩张，支气管动脉增粗约0.2～0.5cm，胸膜腔内粘连轻，侧支循环少。手术成功率75.9%(22/29)，其中少量期100%(10/10)、中等量期75.0%(6/8)、大量期54.5%(6/11)。
1.4 术后转归 全肺切除术后胸腔感染(脓胸)4例，经胸腔闭式引流1.5～8.5个月治愈。肺叶切除术后胸腔感染2例，分别经胸腔闭式引流10天和15天治愈。切口感染5例，经局部换药、二次缝合后治愈。手术后死亡7例，其中中等量期2例，大量期5例;支气管扩张症1例，肺囊肿2例，肺结核4例。死亡原因:因术中、术后渗血不止致低血容量性休克、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭，分别于术后1、2、2、3、4、6、10天死亡。手术死亡率中等量期25.0%(2/8)、大量期45.5%(5/11)，总死亡率为24.1%(7/29)。
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1.5 随访 支气管扩张症失访2例，健在10例，其中2例偶痰中带少量血丝，8例痊愈;8例中肺结核及肺囊肿病例痊愈;3例肺癌病例，1例健在，生存已3年零3个月，1例术后6个月死于癌复发，另1例术后8个月死于肝转移癌。
2 讨论
咽喉以下气管、支气管、肺内的血液经口腔排出称咯血，一次咯血超过100ml或24h内咯血量超过300ml以上称大咯血，占咯血病例的5%，死亡率7%～32% +-+++++++++++++++++++++++------ 。
2.1 咯血原因 常见原因:①气管支气管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身疾患。纪树国报道 [1] :支气管扩张占30%，肺结核占15%～20%，肺癌占20%。本组大咯血病例支气管扩张13例，占44.8%，肺结核7例，占24.1%，肺囊肿6例，占20.7%，肺癌3例，占10.3%。与纪氏报道的不同。
, 百拇医药
2.2 咯血部位与来源 纪氏报道 [1] 咯血90%来源于支气管动脉，10%来源于肺动脉。1973年法国RLMY支气管栓塞术效果显示大咯血来自支气管动脉88%、肺动脉5%、非支气管动脉7%。陈玉平 [3] 认为肺部病变致支气管动脉增多增粗，形成动脉瘤，易破裂;支气管动脉与肺动脉、肺静脉分流致肺动脉压力高，易破裂;非支气管动脉如肋间动脉、乳内动脉、锁骨下动脉与肺循环之间存在交通支亦能致肺动脉压力增高。郭季煊 [4] 认为大咯血病例支气管动脉增粗、增多、延长、纡曲，慢性肺病支气管动脉直径由正常0.1～0.2cm增至0.6～0.7cm，肿瘤病例有相当部分增粗不明显。本组支气扩张、肺结核、肺囊肿病例术中发现支气管动脉直径增至0.4～0.7cm，支气管不同程度扩张，粘膜糜烂、破溃，动脉破裂16例，占84.2%(16/19);肺癌病例支气管动脉增粗至0.2～0.5cm，癌灶侵犯肺动脉破溃出血1例、支气管动脉破溃出血2例。
2.3 出血部位的确定 [5] ①既往病史:常见支气管扩张、陈旧性肺结核、肺囊肿、肺癌之病灶部位。②当支气管被淤血阻塞时，病肺叩浊音、呼吸音低，健侧可闻及湿性罗音。③X线平片:对支气管扩张等弥漫性病变难以确定出血部位。④纤维支气管镜检查，咯血期间有一定的危险性，最好在手术室术前进行，帮助确定出血部位，防止手术切除部位不正确。⑤CT:螺旋高分辩CT对病变部位、出血部位的选准确率高、速度快、无损伤、危险性小，手术前常规检查，准确、快速、有效指导手术切除病变组织，减少术中出血，降低并发症，提高成功率。
, 百拇医药
2.4 大咯血治疗 首先保持呼吸道通畅，应用止血药、输血、抗生素、输液维持生命体征，确定出血部位，首先应用支气管动脉栓塞术，迅速止血，争取时间，限期手术，切除病变，提高治愈率 [6] 。止血效果好的病例可择期手术治疗，无 效应马上手术治疗。郭季煊报道 [4，7] ，支气管动脉栓塞术止血效果80%～90%，远期复发50%，偶有严重的并发症，如横断性脊髓炎。支气管动脉栓塞术所需设备昂贵，技术要求高，基层医院难以普及，本组病例未选用此治疗方法。国外资料报道，活动性咯血期间手术死亡率33%，间隙期为8%。
2.5 手术时机 明确原发病，确定出血部位，经积极内科药物治疗无效，估计手术切除病肺局限、术后残余肺功能至少能承受维持生命的基本要求后应积极手术治疗;早期病例手术成功率高，晚期病例病死率高;本组病例术前均应用垂体后叶素、止血药物、扩血管药物及强有力的抗生素等治疗4～15天，咯血病人大部分无好转(21例)，小部分好转后复加重(8例);23例输血500～1800ml，6例输血3200～4300ml。本组大咯血少量期行外科治疗病例均抢救成功(100%，10/10)，中等量期病例外科治疗成功率较低(75%，6/8)，而大量期病例外科治疗成功率最低(54.4%，6/11)。术前、术中出血越多，手术死亡率越高。
, 百拇医药
2.6 手术治疗的并发症 大咯血病例原发病病史长，体质衰弱，抵抗力差，凝血功能紊乱，术中出血多，止血困难，术后并发症发生率较高，易渗血、感染，引起内环境紊乱，致多脏器衰竭。手术前后尽可能纠正内环境紊乱、应用强力抗生素、止血药;术中严密止血、严格无菌操作，关胸前应用碘酒或碘伏等强力消毒液涂抹、冲洗胸腔，术后加强支持治疗、保持胸腔引流管通畅，可减少并发症的发生，提高成功率，降低死亡率。本组病例术后并发症18例，发生率62.1%(18/29)，胸腔感染6例(全肺切除4例，肺叶切除2例)，切口感染5例，经积极治疗均治愈;死亡7例，死亡率24.1%(7/29)。术后死亡原因:大部分为渗血不止，致内环境紊乱、多脏器衰竭死亡。对大咯血病人，积极内科治疗无好转，在明确出血部位后应果断外科治疗;中等量、大量期咯血病人可先行支气管动脉栓塞术减少出血，再择期手术，减少内环境紊乱，降低术后并发症，提高抢救成功率。
参考文献
1 钟南山，府军，朱元珏.现代呼吸病进展.北京:中国医药科技出版社，1994，722-733.
, 百拇医药
2 杨志寅.内科危重病诊治.北京:人民卫生出版社，1998，90-95.
3 陈玉平.选择性支气管动脉造影及栓塞术对咯血的定位和控制大咯血的应用.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1986，9(4):347.
4 郭季煊.肺结核大咯血与支气管动脉造影及支气管动脉栓塞术疗效分析.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1992，15(2):77.
5 孙衍庆.现代胸心外科学，北京:人民军医出版社，2000，303-315.
6 施颜，陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社，2002，726-732.
7 郭季煊.大咯血及肺癌患者支气管动脉造影表现.中华放射杂志，1994，28(2):85.
作者单位:261041山东省潍坊市第二人民医院胸外科
(收稿日期:2004-03-15)
(编辑海 天), 百拇医药