氯胺酮复合芬太尼与吗啡复合芬太尼术后静脉镇痛比较
【摘要】 目的 对氯胺酮复合芬太尼与吗啡复合芬太尼术后静脉镇痛的效果和不良反应进行比较。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级连续硬膜外麻醉下择期妇科手术80例、需静脉PCA成年患者随机分为两组，即氯胺酮复合芬太尼组(KF组)和吗啡复合芬太尼组(MF组)，每组40例。镇痛药物配方为:KF组:氯胺酮60μg·kg -1 ·h -1 +芬太尼0.15μg·kg -1 ·h -1 +氟哌利多5mg;MF组:吗啡10μg·kg -1 ·h -1 +芬太尼0.1μg·kg -1 ·h -1 +氟哌利多5mg，两组均以0.9%NaCl稀释至100ml，持续输注为2ml/h，单次PCA剂量0.5ml，锁定时间为15min。于镇痛治疗开始后4、8、12、24、36、48h进行随访观察并记录:收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸(RR)和疼痛评分(VAS)、镇痛满意度以及副作用如恶心、呕吐、嗜睡、幻觉等。疼痛评分采用视觉模拟评分方法(VAS:0为完全无痛，10分为难以言表的剧烈疼痛)。镇痛满意度按优秀、良好、一般、无效为标准。由于妇科患者术前均留置导尿管，未对尿潴留情况进行观察。结果 两组病人在年龄、手术时间、手术种类差异均无显著性(P>0.05)，5例病人撤出研究(其中4例病人为MF组，因不能耐受的头晕、恶心、呕吐于术后8、10、12、14h而停用止痛泵，1例为KF组，因窦缓而停用止痛泵)。两组疼痛评分KF组低于MF组，镇痛满意度KF较高，但差异无显著性。恶心、呕吐等副作用发生率KF组低于MF组，差异有显著性(P<0.05)，两组均无呼吸抑制和幻觉现象的发生，收缩压、脉搏、呼吸次数无统计学差异。结论 氯胺酮复合芬太尼与吗啡复合芬太尼术后静脉镇痛比较，KF组副作用少，镇痛效果满意，有较好的临床应用价值。
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关键词 氯胺酮 芬太尼 吗啡 镇痛
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1087-03
A comparison of fentanyl combined with ketamine and morphine in
postoperative patient controlled intravenous analgesia
Wang Yuelian，Jia Jintai，Zhang Dongsheng，et al.
Department of Anesthesiology，Heping Hospital Medical College，Changzhi046000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To compare the effect and the side effects of fentanyl combined with ketamine and morphine in postoperative patient controlled intravenous analgesia.Methods Eighty adult patients，ASAⅠ～Ⅱ，unˉdergoing elective gynecological procedures under epidural anesthesia were randomly assigned to the fentanyl combined with morphine group(MF group)and the fentanyl combined with morphine group(MF group).Patients between groups were randomized to receive either KF group(ketamine60μg·kg -1 ·h -1 +fentanyl0.15μg·kg -1 ·h -1 +droperidol5mg/100ml)or MFgroup(morphine10μg·kg -1 ·h -1 +fentanyl0.1μg·kg-1 ·h -1 +droperidol5mg/100m)in postoperˉative patient controlled intravenous analgesia.The continuous infusion rate is2ml/h，bolus0.5ml and lockout time15min between groups.Systolic blood pressure(SBP)，heart rate(HR)，respiration(RR)and visual analogue scales(VAS)were monitored after continuous infusion4，8，12，24，36，48h，and the degree of pain，sedation，nausea and vomiting were assessed.Results There were no significant differences in demographic data of the patients between two groups(P>0.05).Four patients of MF group and one patient of KF group withdraw from the study after operaˉtion.VAS and the degree of pain were no significant in MF group with KF group(P>0.05).Sedation，nausea andvomiting increased significantly in MF group than KF group after operation(P<0.05).Conclusion Compared with KF group and MF group，the KF group，causes less side effects and a good analgesic satisfaction in postoperative paˉtient controlled intravenous analgesia
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Key words ketamine fentanyl morphine analgesia
术后病人静脉自控镇痛(PCIA)技术已广泛应用于临床，其药物的配方较多，用量、疗效、副作用的发生率差异也较大。为此，我们对小剂量氯胺酮复合芬太尼和吗啡复合芬太尼用于妇科手术的术后静脉镇痛进行了观察比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级连续硬膜外麻醉下择期妇科手术80例需静脉PCA成年患者，年龄24～72岁，体重48～72kg。所有患者术前均留置导尿管至术后6～20h，对心肺功能不全或有代谢性疾病等患者不列入观察范围，见表1。
1.2 方法 术前向病人及家属解释PCA装置、镇痛原理、使用方法以得到病人及家属的配合。于手术结束前30min 连接一次性微量连续输液泵(上海怡新医疗设备责任有限公司，2ml/h)进行静脉镇痛治疗，选用四肢远端静脉穿刺并置入套管针。将患者随机分为两组，即氯胺酮复合芬太尼组(KF组)和吗啡复合芬太尼组(MF组)，每组40例。镇痛药物配方为:KF组:氯胺酮60μg·kg -1 ·h -1 +芬太尼0.15μg·kg -1 ·h -1 +氟哌利多5mg;MF组:吗啡10μg·kg -1 ·h -1 +芬太尼0.1μg·kg -1 ·h -1 +氟哌利多5mg，两组均以0.9%NaCl稀释至100ml，持续输注为2ml/h，单次PCA剂量0.5ml，锁定时间为15min。
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1.3 麻醉方法 所有病人均以L 1～2 穿刺置管，用1.73%碳酸利多卡因麻醉，满意后于切皮前均静脉注射咪唑安定0.08～0.1mg/kg及芬太尼1～2μg/kg，手术结束前20～30min硬膜外改用0.75%布比卡因4～6ml，同时静脉连接止痛泵。
1.4 观察项目及标准 于镇痛治疗开始后4、8、12、24、36、48h进行随访观察并记录:收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸(RR)和疼痛评分(VAS)、镇痛满意度、以及副作用如恶心、呕吐、嗜睡、幻觉等。疼痛评分采用视觉模拟评分方法(VAS:0为完全无痛，10分为难以言表的剧烈疼痛)。镇痛满意度按优秀、良好、一般、无效为标准。由于妇科患者术前均留置导尿管，未对尿潴留情况进行观察。
1.5 统计学方法 计量资料均以均值±标准差(ˉx±s)表示，进行t检验，计数资料进行卡方(χ 2 )检验，以P<0.05为差异有显著性。
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2 结果
两组病人在年龄、手术时间、手术种类差异均无显著性(P>0.05)，见表1，5例病人撤出研究(其中4例病人为MF组，因不能耐受的头晕、恶心、呕吐于术后8、10、12、14h停用止痛泵，1例为KF组，因窦缓而停用止痛泵)。两组疼痛评分KF组低于MF组，见表2，镇痛满意度KF较高，见表3，但差异无显著性。恶心、呕吐等副作用发生率KF组低于MF组，差异有显著性(P<0.05)，见表4，两组均无呼吸抑制和幻觉现象的发生，收缩压、脉搏、呼吸次数无统计学差异。
表1 两组病人一般资料
表2 两组病人VAS评分、SP、HR、RR的比较
注:两组间比较，P>0.05
表3 两组镇痛满意度 例(%)
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注:两组比较，P>0.05
表4 PCA期间的副作用 例(%)
注:两组比较，P<0.05
3 讨论
麻醉性镇痛药如吗啡、芬太尼在术后镇痛中已应用多年。吗啡为低脂溶性药物，不易透过血脑屏障，起效慢，作用时间长，而芬太尼为高脂溶性药物，易透过血脑屏障，起效快，作用时间短，两药合用可取长补短;但两药均为阿片受体(μ受体)激动剂 [1] ，在发挥协同镇痛作用的同时，其副作用也在相加，尤其是其促恶心、呕吐作用，从表4中可以看出其发生率可高达75%。另有4例因不能耐受严重的头晕、恶心、呕吐而终止镇痛。氯胺酮属苯环己哌啶类，是目前发现的唯一非巴比妥类具有镇痛作用的静脉全麻药。氯胺酮可作用于多种受体，包括胆碱能受体(烟碱型和毒蕈碱型)，阿片u.δ.k受体，单胺类受体和N—甲基—D—天冬氨酸(NMDA)受体。其中对NMDA受体的拮抗作用可能包括两个方面:氯胺酮与开放的通道结合后降低平均开放时间;通过变构效应减少通道开放的率。而NMDA受体在急性痛觉信息传导过程中起着重要作用 [2] 。据报道，小剂量氯胺酮(<2mg/kg肌肉给药，<1mg/kg静脉或硬膜外给药，<20μg·kg -1 ·min -1 静脉持续给药)可以安全地在术后疼痛治疗中单独应用或者作为传统阿片类药物的辅助用药，具有较好的临床效果。氯胺酮的剂量偏大容易引起感觉和认知的异常以及幻觉的发生。小剂量氯胺酮静脉输注速率<2.5μg·kg -1 ·min -1 (估计血浆浓度<50ng/ml)时是安全的，不会产生上述不良反应[3] 。同时报道 [4] 证实，小剂量氯胺酮的应用不会产生明显的心血管和呼吸系统反应，对肝肾功能以及肠蠕动的影响不大。有多家报道 [2～4] 小剂量氯胺酮在术后疼痛治疗中，作为其它镇痛药物的辅助药物有较大作用，与阿片类药物联合静脉应用可减少阿片的用量，提高镇痛质量，延长镇痛时间，减少阿片的副作用。
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本实验用小剂量氯胺酮60μg·kg -1 ·h -1 复合芬太尼用于妇科患者术后镇痛，恶心、呕吐等副作用明显下降，而且在一定程度上增强了镇痛效果。这与以往的研究一致 [3～5] 。副作用下降的机理尚不明确，可能是氯胺酮与阿片类药物受体不同或减少阿片类药物用量有关。本实验结果表明，小剂量氯胺酮联合苏太尼术后静脉镇痛，其副作用发生率明显低于吗啡与芬太尼联合，并可增强镇痛效果，有较好的临床应用价值。
参考文献
1 曹汉忠，陈海涛，曾因明.吗啡复合芬太尼硬膜外病人自控镇痛治疗晚期癌瘤效果.中华麻醉学杂志，2003，23:153-154.
2 许华，徐美美，邓小明.氯胺酮镇痛的研究进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，2000，21:132-135.
3 刘国凯，黄宇光，罗爱伦.小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值.中华麻醉学杂志，2003，23:238-240.
4 郑恒光，张莫民，巩固，等.小剂量氯胺酮复合芬太尼术后静脉镇痛.临床麻醉学杂志，2002，18:419-421.
5 于庆华，仲崇波，杨建宇，等.氯胺酮与芬太尼的相互作用.临床麻醉学杂志，1999，15:333-335.
作者单位:046000山西长治医学院附属和平医院麻醉科
(编辑维 兰), 百拇医药
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关键词 氯胺酮 芬太尼 吗啡 镇痛
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1087-03
A comparison of fentanyl combined with ketamine and morphine in
postoperative patient controlled intravenous analgesia
Wang Yuelian，Jia Jintai，Zhang Dongsheng，et al.
Department of Anesthesiology，Heping Hospital Medical College，Changzhi046000.
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【Abstract】 Objective To compare the effect and the side effects of fentanyl combined with ketamine and morphine in postoperative patient controlled intravenous analgesia.Methods Eighty adult patients，ASAⅠ～Ⅱ，unˉdergoing elective gynecological procedures under epidural anesthesia were randomly assigned to the fentanyl combined with morphine group(MF group)and the fentanyl combined with morphine group(MF group).Patients between groups were randomized to receive either KF group(ketamine60μg·kg -1 ·h -1 +fentanyl0.15μg·kg -1 ·h -1 +droperidol5mg/100ml)or MFgroup(morphine10μg·kg -1 ·h -1 +fentanyl0.1μg·kg-1 ·h -1 +droperidol5mg/100m)in postoperˉative patient controlled intravenous analgesia.The continuous infusion rate is2ml/h，bolus0.5ml and lockout time15min between groups.Systolic blood pressure(SBP)，heart rate(HR)，respiration(RR)and visual analogue scales(VAS)were monitored after continuous infusion4，8，12，24，36，48h，and the degree of pain，sedation，nausea and vomiting were assessed.Results There were no significant differences in demographic data of the patients between two groups(P>0.05).Four patients of MF group and one patient of KF group withdraw from the study after operaˉtion.VAS and the degree of pain were no significant in MF group with KF group(P>0.05).Sedation，nausea andvomiting increased significantly in MF group than KF group after operation(P<0.05).Conclusion Compared with KF group and MF group，the KF group，causes less side effects and a good analgesic satisfaction in postoperative paˉtient controlled intravenous analgesia
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Key words ketamine fentanyl morphine analgesia
术后病人静脉自控镇痛(PCIA)技术已广泛应用于临床，其药物的配方较多，用量、疗效、副作用的发生率差异也较大。为此，我们对小剂量氯胺酮复合芬太尼和吗啡复合芬太尼用于妇科手术的术后静脉镇痛进行了观察比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级连续硬膜外麻醉下择期妇科手术80例需静脉PCA成年患者，年龄24～72岁，体重48～72kg。所有患者术前均留置导尿管至术后6～20h，对心肺功能不全或有代谢性疾病等患者不列入观察范围，见表1。
1.2 方法 术前向病人及家属解释PCA装置、镇痛原理、使用方法以得到病人及家属的配合。于手术结束前30min 连接一次性微量连续输液泵(上海怡新医疗设备责任有限公司，2ml/h)进行静脉镇痛治疗，选用四肢远端静脉穿刺并置入套管针。将患者随机分为两组，即氯胺酮复合芬太尼组(KF组)和吗啡复合芬太尼组(MF组)，每组40例。镇痛药物配方为:KF组:氯胺酮60μg·kg -1 ·h -1 +芬太尼0.15μg·kg -1 ·h -1 +氟哌利多5mg;MF组:吗啡10μg·kg -1 ·h -1 +芬太尼0.1μg·kg -1 ·h -1 +氟哌利多5mg，两组均以0.9%NaCl稀释至100ml，持续输注为2ml/h，单次PCA剂量0.5ml，锁定时间为15min。
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1.3 麻醉方法 所有病人均以L 1～2 穿刺置管，用1.73%碳酸利多卡因麻醉，满意后于切皮前均静脉注射咪唑安定0.08～0.1mg/kg及芬太尼1～2μg/kg，手术结束前20～30min硬膜外改用0.75%布比卡因4～6ml，同时静脉连接止痛泵。
1.4 观察项目及标准 于镇痛治疗开始后4、8、12、24、36、48h进行随访观察并记录:收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸(RR)和疼痛评分(VAS)、镇痛满意度、以及副作用如恶心、呕吐、嗜睡、幻觉等。疼痛评分采用视觉模拟评分方法(VAS:0为完全无痛，10分为难以言表的剧烈疼痛)。镇痛满意度按优秀、良好、一般、无效为标准。由于妇科患者术前均留置导尿管，未对尿潴留情况进行观察。
1.5 统计学方法 计量资料均以均值±标准差(ˉx±s)表示，进行t检验，计数资料进行卡方(χ 2 )检验，以P<0.05为差异有显著性。
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2 结果
两组病人在年龄、手术时间、手术种类差异均无显著性(P>0.05)，见表1，5例病人撤出研究(其中4例病人为MF组，因不能耐受的头晕、恶心、呕吐于术后8、10、12、14h停用止痛泵，1例为KF组，因窦缓而停用止痛泵)。两组疼痛评分KF组低于MF组，见表2，镇痛满意度KF较高，见表3，但差异无显著性。恶心、呕吐等副作用发生率KF组低于MF组，差异有显著性(P<0.05)，见表4，两组均无呼吸抑制和幻觉现象的发生，收缩压、脉搏、呼吸次数无统计学差异。
表1 两组病人一般资料
表2 两组病人VAS评分、SP、HR、RR的比较
注:两组间比较，P>0.05
表3 两组镇痛满意度 例(%)
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注:两组比较，P>0.05
表4 PCA期间的副作用 例(%)
注:两组比较，P<0.05
3 讨论
麻醉性镇痛药如吗啡、芬太尼在术后镇痛中已应用多年。吗啡为低脂溶性药物，不易透过血脑屏障，起效慢，作用时间长，而芬太尼为高脂溶性药物，易透过血脑屏障，起效快，作用时间短，两药合用可取长补短;但两药均为阿片受体(μ受体)激动剂 [1] ，在发挥协同镇痛作用的同时，其副作用也在相加，尤其是其促恶心、呕吐作用，从表4中可以看出其发生率可高达75%。另有4例因不能耐受严重的头晕、恶心、呕吐而终止镇痛。氯胺酮属苯环己哌啶类，是目前发现的唯一非巴比妥类具有镇痛作用的静脉全麻药。氯胺酮可作用于多种受体，包括胆碱能受体(烟碱型和毒蕈碱型)，阿片u.δ.k受体，单胺类受体和N—甲基—D—天冬氨酸(NMDA)受体。其中对NMDA受体的拮抗作用可能包括两个方面:氯胺酮与开放的通道结合后降低平均开放时间;通过变构效应减少通道开放的率。而NMDA受体在急性痛觉信息传导过程中起着重要作用 [2] 。据报道，小剂量氯胺酮(<2mg/kg肌肉给药，<1mg/kg静脉或硬膜外给药，<20μg·kg -1 ·min -1 静脉持续给药)可以安全地在术后疼痛治疗中单独应用或者作为传统阿片类药物的辅助用药，具有较好的临床效果。氯胺酮的剂量偏大容易引起感觉和认知的异常以及幻觉的发生。小剂量氯胺酮静脉输注速率<2.5μg·kg -1 ·min -1 (估计血浆浓度<50ng/ml)时是安全的，不会产生上述不良反应[3] 。同时报道 [4] 证实，小剂量氯胺酮的应用不会产生明显的心血管和呼吸系统反应，对肝肾功能以及肠蠕动的影响不大。有多家报道 [2～4] 小剂量氯胺酮在术后疼痛治疗中，作为其它镇痛药物的辅助药物有较大作用，与阿片类药物联合静脉应用可减少阿片的用量，提高镇痛质量，延长镇痛时间，减少阿片的副作用。
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本实验用小剂量氯胺酮60μg·kg -1 ·h -1 复合芬太尼用于妇科患者术后镇痛，恶心、呕吐等副作用明显下降，而且在一定程度上增强了镇痛效果。这与以往的研究一致 [3～5] 。副作用下降的机理尚不明确，可能是氯胺酮与阿片类药物受体不同或减少阿片类药物用量有关。本实验结果表明，小剂量氯胺酮联合苏太尼术后静脉镇痛，其副作用发生率明显低于吗啡与芬太尼联合，并可增强镇痛效果，有较好的临床应用价值。
参考文献
1 曹汉忠，陈海涛，曾因明.吗啡复合芬太尼硬膜外病人自控镇痛治疗晚期癌瘤效果.中华麻醉学杂志，2003，23:153-154.
2 许华，徐美美，邓小明.氯胺酮镇痛的研究进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，2000，21:132-135.
3 刘国凯，黄宇光，罗爱伦.小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值.中华麻醉学杂志，2003，23:238-240.
4 郑恒光，张莫民，巩固，等.小剂量氯胺酮复合芬太尼术后静脉镇痛.临床麻醉学杂志，2002，18:419-421.
5 于庆华，仲崇波，杨建宇，等.氯胺酮与芬太尼的相互作用.临床麻醉学杂志，1999，15:333-335.
作者单位:046000山西长治医学院附属和平医院麻醉科
(编辑维 兰), 百拇医药