乳腺良性肿块外科治疗175例临床分析
【摘要】 目的 分析乳腺增生病、乳管内乳头状瘤、乳腺纤维腺瘤、积乳囊肿、乳腺脂肪坏死等良性肿块175例，其中乳腺增生病73例，乳腺纤维腺瘤24例，积乳囊肿39例，乳管内乳头状瘤25例，乳腺脂肪坏死8例，乳腺脂肪瘤6例。方法 本组病例全部进行手术及病理检查。病理证实其中乳腺囊性增生病中以乳管上皮增生，尤其是不典型增生和乳头状瘤病有明显恶性倾向。结果 本组术后随访2～8年，4例乳腺非典型增生患者中有1例复发恶变为乳癌。结论 临床上对乳腺良性肿块应进行必要的区段切除，重度非典型增生必要时行全乳房切除术，以防恶变。
关键词 乳腺 良性肿块 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-01027-02
临床上因药物不能治愈或疑为恶性肿瘤的乳腺肿块需收入院行手术治疗，并且在术中术后行病理检查。我们从近年收治的850例乳腺肿块患者中，筛选出病理诊断为良性肿块的175例，对其临床、病理特点及预后进行了分析随访和探讨。
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1 临床资料
1989～1999年我科共收治乳腺肿块患者850例，病理报告为良性的175例，占全部乳腺肿块的20%;乳腺增生病73例，其中非典型增生4例，占乳腺增生病的5.8%;乳腺纤维病24例，积乳囊肿39例，乳管内乳头状瘤25例，乳腺脂肪坏死8例，乳腺脂肪瘤6例。年龄25～60岁。均为女性。临床症状均无典型的周期性乳房疼痛病史，体征不典型，肿块多表现为团块状结节，边界不清，质稍硬，或在乳晕区出现伴有乳头溢液的肿块，常不易与乳癌区别。其中119例有中西药物治疗史，其疗效不显著。手术行肿块切除76例，区段切除88例，单纯乳房切除11例。随访59例，随访率90%，随访2～8年。有1例6年后转变成乳癌而行乳癌根治术。
2 治疗方法
2.1 区段切除和单纯乳房切除术 本组行区段切除88例，病种包括乳腺增生、乳管内乳头状瘤，及部分积囊肿和乳腺纤维腺瘤病。乳腺增生病理以囊肿型为最多，占89%;其次为纤维化型和纤维腺病型;常伴有乳管上皮增生，年龄多在35～55岁之间，病程0.5～3年。由于囊肿张力较高，表现为边界不清的硬块，在术前临床各种检查是无法确诊的。由于本病受累的乳腺常较广泛，又无明确的边界，均行大区段切除术。乳头溢液的患者包括乳管内乳头状瘤、乳管扩张症和部分积乳囊肿，前两者多为血性或淡黄色溢液，约有40%患者不伴有肿块;后者多为白色溢液或不伴有溢液，因常合并感染或积乳范围较大，而表现为边界不清或因肿块张力大而触之较硬。上述病例均行区段切除术，乳头溢液患者术前从溢液的乳管口向溢液乳管区注射美蓝将受累的乳管染色，然后行乳房区段切除术。如乳管上皮增生和乳头状瘤病术后病理证实大部分为轻度、区段切除即可;若乳管上皮增生在随访中手术后6年复发恶变而行乳癌根治术。本组病例有3例术中病理为重度不典型增生，细胞增生活跃，且年龄较大(45～60岁)而行单纯乳房切除术。术后随访2～5年无复发。
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2.2 单纯肿块切除术 本组行肿块切除76例，病种包括乳腺纤维腺瘤、积乳囊肿、脂肪瘤等。乳腺纤维腺瘤光滑、活动、边界清楚，在临床上并不难诊断。但有时被增生的乳腺组织包裹，瘤体虽与乳腺组织有明显的界线，但因粘连而活动度较差，临床检查与乳癌较难区别。有8例行肿块切除术。积乳囊肿在没有感染的情况下或囊肿局限于某个乳管，肿块呈棱形，长轴与乳管走行相一致，行肿块切除即可治愈。脂肪瘤常见于中年以上妇女，多为单一肿块，质软，表面光滑，边界清楚，基底有分叶感、活动、无压痛。本组年龄较大的6例患者行肿物切除，术中检查为脂肪团块。脂肪坏死的患者多有外伤史、手术史和炎症史，肿块无持续增长现象，有时病变部皮肤局限性凹陷，有的乳头回缩或偏位，腋下淋巴结肿大，与恶性肿块较难区别，X线检查肿块致密阴影表浅，局部皮肤增厚，因病变为脂肪组织，所以将坏死的脂肪硬块切除即可。
3 讨论
在所有的乳腺良性肿块中以乳腺囊性增生最为常见，其病理改变包括囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病、腺管性腺病及大汗腺样变5种 [1] 。其中乳管上皮增生和乳头状瘤病与乳癌关系密切。因此乳腺增生表现为局限性腺体增厚 [2] ，服药观察半年无变化或有增大的趋势，局部体征与癌不能鉴别时，应做区段切除术并做病理检查。乳腺纤维瘤的癌变率为0.035%～0.07% [1] ，对35岁以上的乳腺纤维腺瘤患者临床上在与癌鉴别困难时尽量做肿物或区段切除术并做冰冻病理活检。乳管内乳头状瘤常表现为乳头溢液，可有或无包块，与乳管内乳头状癌较难鉴别，且癌变率较高，文献报告癌变率5%～33%，应争取及时地区段切除术。重度乳管内乳头状瘤应考虑单纯乳房切除术。积乳囊肿、乳腺脂肪瘤、乳腺脂肪坏死等均为良性病变，切除病灶即可治愈。综上所述，属于癌前疾病的包括一部分伴或不伴有不典型增生的乳腺增生、乳管内乳头状瘤、小叶原位癌等。乳腺增生病中不典型增生的发病率，Ashikari报道6152例乳腺洗检验出非典型增生的252例(4%)与本组的5.8%相近。手术是目前治疗乳腺癌前疾病的主要手段，各种不同的疾病可采取不同的手术方式，如乳管内乳头状瘤，尤其是位于中小导管的病灶，可做区段切除术，并将切除范围延伸至乳腺后间隙以防止多灶性病灶的留存。乳腺癌前疾病不要急于做预防性乳腺切除术 [3，4] ，根据癌前疾病的类型及存在的其它危险因素(如年龄、家庭史等)，对患者进行危险度分析，而大部分癌前疾病都属于切除的指征。对于危险性高、多灶性病灶且年龄大于50岁的妇女可根据患者的危险性程度采取预防性乳房切除术。
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参考文献
1 石松魁.乳腺癌癌前病变和早期乳腺癌的治疗进展.中国实用外科杂志，2000，5(20):303.
2 傅西林.乳腺囊性增生病的有关问题.实用外科杂志，1992，12(7):344.
3 沈镇宙.重视乳腺癌癌前疾病的临床研究.中国实用外科杂志， 2000，5(20):259.
4 Ashikari R，Huvos AG，Snyder RB，et al.Aclinicopathologieal study of atypical Lesion of the breast Cancer，1974，33:310.
作者单位:515638广东省潮州市庵埠华侨医院
(收稿日期:2004-02-27)
(编辑晓 勇), 百拇医药
关键词 乳腺 良性肿块 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-01027-02
临床上因药物不能治愈或疑为恶性肿瘤的乳腺肿块需收入院行手术治疗，并且在术中术后行病理检查。我们从近年收治的850例乳腺肿块患者中，筛选出病理诊断为良性肿块的175例，对其临床、病理特点及预后进行了分析随访和探讨。
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1 临床资料
1989～1999年我科共收治乳腺肿块患者850例，病理报告为良性的175例，占全部乳腺肿块的20%;乳腺增生病73例，其中非典型增生4例，占乳腺增生病的5.8%;乳腺纤维病24例，积乳囊肿39例，乳管内乳头状瘤25例，乳腺脂肪坏死8例，乳腺脂肪瘤6例。年龄25～60岁。均为女性。临床症状均无典型的周期性乳房疼痛病史，体征不典型，肿块多表现为团块状结节，边界不清，质稍硬，或在乳晕区出现伴有乳头溢液的肿块，常不易与乳癌区别。其中119例有中西药物治疗史，其疗效不显著。手术行肿块切除76例，区段切除88例，单纯乳房切除11例。随访59例，随访率90%，随访2～8年。有1例6年后转变成乳癌而行乳癌根治术。
2 治疗方法
2.1 区段切除和单纯乳房切除术 本组行区段切除88例，病种包括乳腺增生、乳管内乳头状瘤，及部分积囊肿和乳腺纤维腺瘤病。乳腺增生病理以囊肿型为最多，占89%;其次为纤维化型和纤维腺病型;常伴有乳管上皮增生，年龄多在35～55岁之间，病程0.5～3年。由于囊肿张力较高，表现为边界不清的硬块，在术前临床各种检查是无法确诊的。由于本病受累的乳腺常较广泛，又无明确的边界，均行大区段切除术。乳头溢液的患者包括乳管内乳头状瘤、乳管扩张症和部分积乳囊肿，前两者多为血性或淡黄色溢液，约有40%患者不伴有肿块;后者多为白色溢液或不伴有溢液，因常合并感染或积乳范围较大，而表现为边界不清或因肿块张力大而触之较硬。上述病例均行区段切除术，乳头溢液患者术前从溢液的乳管口向溢液乳管区注射美蓝将受累的乳管染色，然后行乳房区段切除术。如乳管上皮增生和乳头状瘤病术后病理证实大部分为轻度、区段切除即可;若乳管上皮增生在随访中手术后6年复发恶变而行乳癌根治术。本组病例有3例术中病理为重度不典型增生，细胞增生活跃，且年龄较大(45～60岁)而行单纯乳房切除术。术后随访2～5年无复发。
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2.2 单纯肿块切除术 本组行肿块切除76例，病种包括乳腺纤维腺瘤、积乳囊肿、脂肪瘤等。乳腺纤维腺瘤光滑、活动、边界清楚，在临床上并不难诊断。但有时被增生的乳腺组织包裹，瘤体虽与乳腺组织有明显的界线，但因粘连而活动度较差，临床检查与乳癌较难区别。有8例行肿块切除术。积乳囊肿在没有感染的情况下或囊肿局限于某个乳管，肿块呈棱形，长轴与乳管走行相一致，行肿块切除即可治愈。脂肪瘤常见于中年以上妇女，多为单一肿块，质软，表面光滑，边界清楚，基底有分叶感、活动、无压痛。本组年龄较大的6例患者行肿物切除，术中检查为脂肪团块。脂肪坏死的患者多有外伤史、手术史和炎症史，肿块无持续增长现象，有时病变部皮肤局限性凹陷，有的乳头回缩或偏位，腋下淋巴结肿大，与恶性肿块较难区别，X线检查肿块致密阴影表浅，局部皮肤增厚，因病变为脂肪组织，所以将坏死的脂肪硬块切除即可。
3 讨论
在所有的乳腺良性肿块中以乳腺囊性增生最为常见，其病理改变包括囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病、腺管性腺病及大汗腺样变5种 [1] 。其中乳管上皮增生和乳头状瘤病与乳癌关系密切。因此乳腺增生表现为局限性腺体增厚 [2] ，服药观察半年无变化或有增大的趋势，局部体征与癌不能鉴别时，应做区段切除术并做病理检查。乳腺纤维瘤的癌变率为0.035%～0.07% [1] ，对35岁以上的乳腺纤维腺瘤患者临床上在与癌鉴别困难时尽量做肿物或区段切除术并做冰冻病理活检。乳管内乳头状瘤常表现为乳头溢液，可有或无包块，与乳管内乳头状癌较难鉴别，且癌变率较高，文献报告癌变率5%～33%，应争取及时地区段切除术。重度乳管内乳头状瘤应考虑单纯乳房切除术。积乳囊肿、乳腺脂肪瘤、乳腺脂肪坏死等均为良性病变，切除病灶即可治愈。综上所述，属于癌前疾病的包括一部分伴或不伴有不典型增生的乳腺增生、乳管内乳头状瘤、小叶原位癌等。乳腺增生病中不典型增生的发病率，Ashikari报道6152例乳腺洗检验出非典型增生的252例(4%)与本组的5.8%相近。手术是目前治疗乳腺癌前疾病的主要手段，各种不同的疾病可采取不同的手术方式，如乳管内乳头状瘤，尤其是位于中小导管的病灶，可做区段切除术，并将切除范围延伸至乳腺后间隙以防止多灶性病灶的留存。乳腺癌前疾病不要急于做预防性乳腺切除术 [3，4] ，根据癌前疾病的类型及存在的其它危险因素(如年龄、家庭史等)，对患者进行危险度分析，而大部分癌前疾病都属于切除的指征。对于危险性高、多灶性病灶且年龄大于50岁的妇女可根据患者的危险性程度采取预防性乳房切除术。
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参考文献
1 石松魁.乳腺癌癌前病变和早期乳腺癌的治疗进展.中国实用外科杂志，2000，5(20):303.
2 傅西林.乳腺囊性增生病的有关问题.实用外科杂志，1992，12(7):344.
3 沈镇宙.重视乳腺癌癌前疾病的临床研究.中国实用外科杂志， 2000，5(20):259.
4 Ashikari R，Huvos AG，Snyder RB，et al.Aclinicopathologieal study of atypical Lesion of the breast Cancer，1974，33:310.
作者单位:515638广东省潮州市庵埠华侨医院
(收稿日期:2004-02-27)
(编辑晓 勇), 百拇医药