食管癌术后急性无结石性胆囊炎58例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1091-02
急性无结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis，AAC)是指在无结石存在的情况下发生的胆囊急性炎症。我们回顾性分析了我院近10年来食管癌术后确诊之AAC病例的临床表现、发病原因、预防、治疗及预后等方面的资料并进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男30例，女28例，男女比例为1.07:1，年龄:小于60岁的患者41例(70.69%)，60岁以上17例(29.31%)。主要临床表现:症状:多发生在食管癌术后3～7天，1例表现为呕吐及发热，其余57例均有右上腹疼痛，多为胀痛(93.10%)，仅少数为绞痛(6.90%)。只有5例其疼痛向右肩或背部放射。半数以上(31例)患者有发热，且多为低～中度发热，体温超过39℃者11例，占35.48%。28例患者有恶心、呕吐等症状。体征:56例(96.6%)患者有局限性右上腹压痛，Murphy征阳性43例(74.14%)，有9例(15.52%)可在右肋下触及肿大的胆囊。巩膜或皮肤黄染7例(12.07%)。实验室检查:白细胞计数增加(>1000/mm 3 )者25例(43.10%)，肝功能异常(ALT和/或ALP者升高)者共17例(29.31%)，总胆红素升高(>17.1μmol/L)者19例(32.76%)，其中3例超过68.4μmol/L。
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1.2 诊断标准 所有食管癌术后AAC病例均符合如下诊断标准:(1)症状:右上腹痛、恶心、呕吐、发热等;(2)体征:右上腹压痛、Murphy征阳性等;(3)实验室检查:白细胞计数增加等;(4)影像学检查:所有病例均经B超诊断为急性胆囊炎而未见结石形成。其中有2例还经MRI及1例经CT确诊。其声像图表现如下:①胆囊肿大，横径≥4cm(37例，63.79%)。②胆囊壁增厚，厚度>4～5mm(28例，48.27%%);③奖膜下水肿，呈不规则、不连续的回声带改变(5例，8.62%);④胆囊粘膜毛糙(29例，50%);⑤胆囊周围积液(1例，1.72%)。影像学检查是诊断AAC最重要的依据，前三条中具备任意两项，第四条中至少具备两项以上即可诊断为AAC [1，2] 。
1.3 治疗及预后 所有患者在住院期间均经静脉给予抗生素(如灭滴灵、庆大霉素、先锋必、青霉素、喹诺酮类等)，并结合解痉镇痛、利胆、护肝等治疗，持续时间大多在2周以内，以3～10天最常见。1例行急性手术治疗，无1例死亡，其预后较好。
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2 讨论
2.1 发病机制 食管癌手术后并发的急性非结石性胆囊炎的发病机制尚未完全阐明，其发病原因和危险因素有:(1)患者术前存在易患因素，如胆囊管畸形、胆囊折叠、分膈状胆囊、胆总管囊性扩张等先天性胆道异常，食管手术后易诱发急性非结石性胆囊炎 [2] 。本组术中证实有4例存在胆道异常。(2)食管癌病人伴有胃十二指肠病变，术前或术后造成的胆囊排空障碍。胃十二指肠溃疡可因皮层功能衰竭，皮层下中枢功能紊乱，导致胆囊及胆道运动功能失常 [3] 。特别是在高位食管癌病人游离胃时有可能损伤支配胆囊的迷走神经和血管，同时可造成胆囊周围的粘连;可造成十二指肠郁滞，导致胆道口括约肌水肿痉挛，餐后血浆胆囊收缩素(CCK)释放减少，造成胆囊排空障碍 [4] ;术后禁食、使用镇痛剂、感染性发热、脱水以及输血均可使胆囊排空发生障碍，导致胆汁淤滞和胆盐浓度的增高，其化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，尤其是胆囊颈部的充血水肿，加之胆囊排空障碍形成的胆泥，更容易造成胆囊管阻塞，终而发生急性胆囊炎。(3)胆囊血液灌流不足。伴有高血压、动脉硬化等心血管疾病的老年人，其全身血管退行性变，血管腔狭窄，且胆囊动脉系统终末血管易发生栓塞，造成胆囊缺血，血管活性药物的应用，又可造成胆囊血液灌流不足，导致胆囊炎症、坏死。(4)内源性凝血因子 的激活。严重的创伤、感染、手术或癌肿及输血与血制品的使用等因素可能激活内源性凝血因子 [5] ，启动了内源性凝血过程，此过程中产生的活性成分使存在于胆囊壁血管内的血浆胆囊收缩素(CCK)裂解而产生血管活性物质，然后使胆囊局部血管痉挛和缺血，继发胆囊粘膜损伤。(5)细菌感染。术前与术后感染，细菌可通过血流传播到胆囊，在胆囊缺血或胆囊粘膜受到高浓度胆盐的化学性损害后，进入胆囊的细菌易于繁殖，繁殖后的细菌又可促进胆汁酸盐的去结合化，从而加大了对胆囊粘膜的刺激性，进而促进胆囊的病理改变过程加快加重，导致坏疽穿孔，文献报道半数以上可检到致病菌 [1] 。
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2.2 预防 积极治疗能引起胆囊炎的一些原发病。如溶血性贫血和肝硬变;有胆囊炎病史或爱吃高脂肪饮食的中年妇女应在更年期不滥用和长期服用雌性激素类药物;多参加体育活动及食用纤维素，避免肥胖;胆汁分泌、胆囊的收缩和胆汁的排放，都由植物神经来协调，避免长期精神紧张、抑郁，否则可使内脏神经机能紊乱，使胆汁流通不畅，胆囊内胆汁淤积;对长期禁食使用静脉内营养的病人，应定期使用胆囊收缩药物，如胆囊收缩素等。预防肝外胆管的损伤性狭窄。胆管狭窄可导致狭窄上方胆管内的胆汁停滞，在涉及腹部手术时，尤其胃大部切除时应避免伤及肝外胆管。
2.3 治疗 国外对AAC的研究较多。许多国外资料 [1，3] 报道AAC多发生于60岁以上的老年男性，男女比例达2～7:1。而本组AAC病例男女比例为1.07:1，性别之间差异无显著性，且多见于60岁以前的患者，这与国外资料有较大差别。另外，国外报道的AAC多发生在严重的烧伤、创伤或大手术后，病情发展迅速，多伴有严重的系统性疾病如心脑血管疾病、糖尿病或其它脏器功能不全等疾病 [4，5] 。因此，与急性结石性胆囊炎相比，AAC更易发生坏死、穿孔，其并发症发生率及死亡率亦明显高于前者 [6，7] 。基于以上原因，国外之AAC患者病情往往非常凶险，常需在重症监护室时进行抢救，现多主张早期手术，以降低死亡率和并发症的发生率 [1，5] 预后较差。而本组58例患者无休克、心力衰竭等重症，一般情况较好，仅伴有腹痛、发热等炎性急腹症的表现，无严重的全身及局部并发症，故对以抗菌为主的综合治疗反应较好，仅2例同时合并有慢性支气管炎、脑萎 缩、肾功能衰竭等慢性重病。经保守治疗，其病情均迅速好转;无1例发生并发症，无1例死亡。从以上资料中可见，本组AAC病例在流行病学、临床表现及预后等方面与国外病例有显著的差异。
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参考文献
1 Kalliafas S，Ziegler DW，Flancbaum L，et al.Acute acalculous cholecysˉtitis:incidence，risk factors，diagnosis，and outcom.Am Surg，1998，64(5):471-475.
2 张启宇.实用胆道病学，南京:江苏科学技术出版社，1997，272-274.
3 Goldman G，Kahn PJ，Halpern Z，et al.Ischemic cholectystitis-ganˉgrenous，perforated and acalculous cholecystitis.Dig Surg，1993，10:1-4.
4 Lillemoe KD.Surgical treatment of biliary tract infections.Am Surg，2000，66(2):138-144.
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5 Maggiore D.Acute postoperative acalculous cholecystitis:case report and review of the liteature.G Chir，1999，20(11-12):457-460.
6 许龙堂，郑樟栋，陈凯，等.急性非结石性胆囊炎病因探讨.普外临床，1996，11(1):3334.
7 杨镇.创伤或手术后并发急性胆囊炎.国外医学·外科学分册，1982，(5):278.
作者单位:255300山东淄博周村148医院
(收稿日期:2004-03-12)
(编辑青 山), http://www.100md.com
急性无结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis，AAC)是指在无结石存在的情况下发生的胆囊急性炎症。我们回顾性分析了我院近10年来食管癌术后确诊之AAC病例的临床表现、发病原因、预防、治疗及预后等方面的资料并进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男30例，女28例，男女比例为1.07:1，年龄:小于60岁的患者41例(70.69%)，60岁以上17例(29.31%)。主要临床表现:症状:多发生在食管癌术后3～7天，1例表现为呕吐及发热，其余57例均有右上腹疼痛，多为胀痛(93.10%)，仅少数为绞痛(6.90%)。只有5例其疼痛向右肩或背部放射。半数以上(31例)患者有发热，且多为低～中度发热，体温超过39℃者11例，占35.48%。28例患者有恶心、呕吐等症状。体征:56例(96.6%)患者有局限性右上腹压痛，Murphy征阳性43例(74.14%)，有9例(15.52%)可在右肋下触及肿大的胆囊。巩膜或皮肤黄染7例(12.07%)。实验室检查:白细胞计数增加(>1000/mm 3 )者25例(43.10%)，肝功能异常(ALT和/或ALP者升高)者共17例(29.31%)，总胆红素升高(>17.1μmol/L)者19例(32.76%)，其中3例超过68.4μmol/L。
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1.2 诊断标准 所有食管癌术后AAC病例均符合如下诊断标准:(1)症状:右上腹痛、恶心、呕吐、发热等;(2)体征:右上腹压痛、Murphy征阳性等;(3)实验室检查:白细胞计数增加等;(4)影像学检查:所有病例均经B超诊断为急性胆囊炎而未见结石形成。其中有2例还经MRI及1例经CT确诊。其声像图表现如下:①胆囊肿大，横径≥4cm(37例，63.79%)。②胆囊壁增厚，厚度>4～5mm(28例，48.27%%);③奖膜下水肿，呈不规则、不连续的回声带改变(5例，8.62%);④胆囊粘膜毛糙(29例，50%);⑤胆囊周围积液(1例，1.72%)。影像学检查是诊断AAC最重要的依据，前三条中具备任意两项，第四条中至少具备两项以上即可诊断为AAC [1，2] 。
1.3 治疗及预后 所有患者在住院期间均经静脉给予抗生素(如灭滴灵、庆大霉素、先锋必、青霉素、喹诺酮类等)，并结合解痉镇痛、利胆、护肝等治疗，持续时间大多在2周以内，以3～10天最常见。1例行急性手术治疗，无1例死亡，其预后较好。
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2 讨论
2.1 发病机制 食管癌手术后并发的急性非结石性胆囊炎的发病机制尚未完全阐明，其发病原因和危险因素有:(1)患者术前存在易患因素，如胆囊管畸形、胆囊折叠、分膈状胆囊、胆总管囊性扩张等先天性胆道异常，食管手术后易诱发急性非结石性胆囊炎 [2] 。本组术中证实有4例存在胆道异常。(2)食管癌病人伴有胃十二指肠病变，术前或术后造成的胆囊排空障碍。胃十二指肠溃疡可因皮层功能衰竭，皮层下中枢功能紊乱，导致胆囊及胆道运动功能失常 [3] 。特别是在高位食管癌病人游离胃时有可能损伤支配胆囊的迷走神经和血管，同时可造成胆囊周围的粘连;可造成十二指肠郁滞，导致胆道口括约肌水肿痉挛，餐后血浆胆囊收缩素(CCK)释放减少，造成胆囊排空障碍 [4] ;术后禁食、使用镇痛剂、感染性发热、脱水以及输血均可使胆囊排空发生障碍，导致胆汁淤滞和胆盐浓度的增高，其化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，尤其是胆囊颈部的充血水肿，加之胆囊排空障碍形成的胆泥，更容易造成胆囊管阻塞，终而发生急性胆囊炎。(3)胆囊血液灌流不足。伴有高血压、动脉硬化等心血管疾病的老年人，其全身血管退行性变，血管腔狭窄，且胆囊动脉系统终末血管易发生栓塞，造成胆囊缺血，血管活性药物的应用，又可造成胆囊血液灌流不足，导致胆囊炎症、坏死。(4)内源性凝血因子 的激活。严重的创伤、感染、手术或癌肿及输血与血制品的使用等因素可能激活内源性凝血因子 [5] ，启动了内源性凝血过程，此过程中产生的活性成分使存在于胆囊壁血管内的血浆胆囊收缩素(CCK)裂解而产生血管活性物质，然后使胆囊局部血管痉挛和缺血，继发胆囊粘膜损伤。(5)细菌感染。术前与术后感染，细菌可通过血流传播到胆囊，在胆囊缺血或胆囊粘膜受到高浓度胆盐的化学性损害后，进入胆囊的细菌易于繁殖，繁殖后的细菌又可促进胆汁酸盐的去结合化，从而加大了对胆囊粘膜的刺激性，进而促进胆囊的病理改变过程加快加重，导致坏疽穿孔，文献报道半数以上可检到致病菌 [1] 。
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2.2 预防 积极治疗能引起胆囊炎的一些原发病。如溶血性贫血和肝硬变;有胆囊炎病史或爱吃高脂肪饮食的中年妇女应在更年期不滥用和长期服用雌性激素类药物;多参加体育活动及食用纤维素，避免肥胖;胆汁分泌、胆囊的收缩和胆汁的排放，都由植物神经来协调，避免长期精神紧张、抑郁，否则可使内脏神经机能紊乱，使胆汁流通不畅，胆囊内胆汁淤积;对长期禁食使用静脉内营养的病人，应定期使用胆囊收缩药物，如胆囊收缩素等。预防肝外胆管的损伤性狭窄。胆管狭窄可导致狭窄上方胆管内的胆汁停滞，在涉及腹部手术时，尤其胃大部切除时应避免伤及肝外胆管。
2.3 治疗 国外对AAC的研究较多。许多国外资料 [1，3] 报道AAC多发生于60岁以上的老年男性，男女比例达2～7:1。而本组AAC病例男女比例为1.07:1，性别之间差异无显著性，且多见于60岁以前的患者，这与国外资料有较大差别。另外，国外报道的AAC多发生在严重的烧伤、创伤或大手术后，病情发展迅速，多伴有严重的系统性疾病如心脑血管疾病、糖尿病或其它脏器功能不全等疾病 [4，5] 。因此，与急性结石性胆囊炎相比，AAC更易发生坏死、穿孔，其并发症发生率及死亡率亦明显高于前者 [6，7] 。基于以上原因，国外之AAC患者病情往往非常凶险，常需在重症监护室时进行抢救，现多主张早期手术，以降低死亡率和并发症的发生率 [1，5] 预后较差。而本组58例患者无休克、心力衰竭等重症，一般情况较好，仅伴有腹痛、发热等炎性急腹症的表现，无严重的全身及局部并发症，故对以抗菌为主的综合治疗反应较好，仅2例同时合并有慢性支气管炎、脑萎 缩、肾功能衰竭等慢性重病。经保守治疗，其病情均迅速好转;无1例发生并发症，无1例死亡。从以上资料中可见，本组AAC病例在流行病学、临床表现及预后等方面与国外病例有显著的差异。
, 百拇医药
参考文献
1 Kalliafas S，Ziegler DW，Flancbaum L，et al.Acute acalculous cholecysˉtitis:incidence，risk factors，diagnosis，and outcom.Am Surg，1998，64(5):471-475.
2 张启宇.实用胆道病学，南京:江苏科学技术出版社，1997，272-274.
3 Goldman G，Kahn PJ，Halpern Z，et al.Ischemic cholectystitis-ganˉgrenous，perforated and acalculous cholecystitis.Dig Surg，1993，10:1-4.
4 Lillemoe KD.Surgical treatment of biliary tract infections.Am Surg，2000，66(2):138-144.
, 百拇医药
5 Maggiore D.Acute postoperative acalculous cholecystitis:case report and review of the liteature.G Chir，1999，20(11-12):457-460.
6 许龙堂，郑樟栋，陈凯，等.急性非结石性胆囊炎病因探讨.普外临床，1996，11(1):3334.
7 杨镇.创伤或手术后并发急性胆囊炎.国外医学·外科学分册，1982，(5):278.
作者单位:255300山东淄博周村148医院
(收稿日期:2004-03-12)
(编辑青 山), http://www.100md.com