建立神经床在周围神经损伤中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0928-02
我院自1995～2000年，用显微外科修复开放性周围神经损伤34例共42条神经，术后随访1～4年，优良率84.8%。
1 临床资料
本组34例，男27例，女7例，最大年龄64岁，最小年龄11岁。损伤性质:刀砍伤23例，碾挫伤9例，枪弹伤2例。损伤神经:臂丛上干神经2条，腋神经2条，桡神经7条，正中神经14条，尺神经9条，坐骨神经1条，神经2条，腓总神经4条，胫后神经1条。
2 治疗方法
本组34例，均为开放性损伤，彻底的清创后，在显微镜下，用“5-0”或“8-0”无创伤缝线进行神经吻合，方法见表1。
, 百拇医药 2.1 神经直接吻合术 神经断端无缺损或缺损在2cm以内者，大部分为刀砍伤，神经断端整齐，稍不整齐者，用快刀片把神经两断端切整齐，准确的对合，采用神经外膜吻合，根据神经粗细不等，缝合4～6针，外用石膏固定4周左右。
2.2 自体神经移植术 神经断端经修整后，缺损加大，估计神经断端直接吻合后张力较大或不能直接吻合者，关节放在功能位，采用自体腓肠神经移植，根据损伤神经粗细及 缺损长度，游离所需的腓肠神经长度，折成2～3股，用“8-0”线吻合，修复神经缺损，外用石膏固定4周左右。
2.3 带血管的自体神经移植术 神经缺损在8cm以上者，用自体小隐静脉带腓肠神经、或静脉带动脉化的游离神经移植，游离的神经有充足的血供及营养，减少移植神经的纤维化并为移植神经再生创造良好的条件，石膏固定时间为4～6周。
表1 开放性周围神经损伤修复方法分类表 (例)
, 百拇医药
3 结果
本组34例42条神经，随访28例33条神经。随访时间取最长47个月，最短13个月，平均19个月，评定标准按感 觉、运动之分级法，优13例15条神经，良11例13条神经，可4例5条神经，优良率84.8%，见表2。
表2 周围神经操作术后效果 (例)
4 讨论
开放性周围神经损伤，大都合并有肌肉、肌腱、血管、软组织损伤，尤其是碾挫伤，神经及神经周围组织损伤较重;枪弹伤，既有神经的断裂，又有烧灼伤、弹头多、污染重、在修复神经之前，先修复神经的周围组织，建立良好的神经床，以利神经再生尤其重要。
4.1 用显微镜及无创伤缝线修复神经损伤 主要是操作轻柔，再创伤小，止血彻底，能准确地辨认出损伤神经断端的挫伤部分，吻合神经断端对位精确。
, 百拇医药
4.2 神经断端的无张力吻合 [1] 开放性神经损伤，神经断端应常规清创，两断端如不整齐，则给予切整齐，神经稍有缺损，神经挫伤，在显微镜下切至正常的神经组织，神经缺损加大，在吻合时，屈曲关节，以使神经吻合口无张力为基准。大多数学者认为，神经缺损在2cm以内者，可直接吻合，如神经缺损超过2cm者，吻合口有一定的张力，则给予神经移植;神经缺损超过5cm或更长者，给予带血管的神经移植为好，神经移植过长，易产生纤维化，影响神经的再生。
4.3 建立良好的神经床 [2] 开放性神经损伤其周围的组织损伤的轻重与损伤的性质相关联，其周围组织的纤维化，疤痕粘连，易造成神经吻合口和移植神经的纤维化及粘连，影响神经的再生，建立良好的神经床，对恢复神经的再生尤 为重要。用显微外科和无创技术 [3] ，操作轻柔，再创伤小，能彻底清除挫伤的组织，为建立良好的神经床打下良好的基础，为损伤神经的再生创造良好的外部环境。(把移植的神经及神经断端吻合放置在肌肉间隔，避免神经裸露在骨骼上，及无血运的皮下，即移植的神经周围应有良好的血运及有良好血运的筋膜或软组织上。
, 百拇医药
4.4 开放性周围神经损伤的修复 本组34例开放性周围神经损伤，经过显微外科修复后，3个月后的肌电图显示，运动神经恢复较快，混合神经次之，感觉神经恢复较慢，损伤神经的部位越高，神经恢复时间越长，损伤重，疤痕形成多者，神经恢复慢，大都需二次神经松解术。本组4例支配手内在肌的神经，因肌肉纤维化，残留部分功能障碍。建立良好的神经床及神经断端的无张力吻合，在开放周围神经损伤尤为重要，其原因在于(1)彻底的清创，无创操作;(2)建立良好的神经床，减少术后疤痕形成及神经粘连;(3)神经断端的无张力吻合;(4)神经断端的准确对合;(5)对于神经裸露的应以带血管的皮瓣覆盖。
参考文献
1 朱家恺.周围神经外科学.海口:海南三环出版社，1991，34-58.
2 刘强胜.中华显微外科杂志，1992，15(1):55.3 贺长清.中华显微外科杂志，1992，15(2):103.
作者单位:471000河南省洛阳市中心医院分院
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑李 木), http://www.100md.com
我院自1995～2000年，用显微外科修复开放性周围神经损伤34例共42条神经，术后随访1～4年，优良率84.8%。
1 临床资料
本组34例，男27例，女7例，最大年龄64岁，最小年龄11岁。损伤性质:刀砍伤23例，碾挫伤9例，枪弹伤2例。损伤神经:臂丛上干神经2条，腋神经2条，桡神经7条，正中神经14条，尺神经9条，坐骨神经1条，神经2条，腓总神经4条，胫后神经1条。
2 治疗方法
本组34例，均为开放性损伤，彻底的清创后，在显微镜下，用“5-0”或“8-0”无创伤缝线进行神经吻合，方法见表1。
, 百拇医药 2.1 神经直接吻合术 神经断端无缺损或缺损在2cm以内者，大部分为刀砍伤，神经断端整齐，稍不整齐者，用快刀片把神经两断端切整齐，准确的对合，采用神经外膜吻合，根据神经粗细不等，缝合4～6针，外用石膏固定4周左右。
2.2 自体神经移植术 神经断端经修整后，缺损加大，估计神经断端直接吻合后张力较大或不能直接吻合者，关节放在功能位，采用自体腓肠神经移植，根据损伤神经粗细及 缺损长度，游离所需的腓肠神经长度，折成2～3股，用“8-0”线吻合，修复神经缺损，外用石膏固定4周左右。
2.3 带血管的自体神经移植术 神经缺损在8cm以上者，用自体小隐静脉带腓肠神经、或静脉带动脉化的游离神经移植，游离的神经有充足的血供及营养，减少移植神经的纤维化并为移植神经再生创造良好的条件，石膏固定时间为4～6周。
表1 开放性周围神经损伤修复方法分类表 (例)
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3 结果
本组34例42条神经，随访28例33条神经。随访时间取最长47个月，最短13个月，平均19个月，评定标准按感 觉、运动之分级法，优13例15条神经，良11例13条神经，可4例5条神经，优良率84.8%，见表2。
表2 周围神经操作术后效果 (例)
4 讨论
开放性周围神经损伤，大都合并有肌肉、肌腱、血管、软组织损伤，尤其是碾挫伤，神经及神经周围组织损伤较重;枪弹伤，既有神经的断裂，又有烧灼伤、弹头多、污染重、在修复神经之前，先修复神经的周围组织，建立良好的神经床，以利神经再生尤其重要。
4.1 用显微镜及无创伤缝线修复神经损伤 主要是操作轻柔，再创伤小，止血彻底，能准确地辨认出损伤神经断端的挫伤部分，吻合神经断端对位精确。
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4.2 神经断端的无张力吻合 [1] 开放性神经损伤，神经断端应常规清创，两断端如不整齐，则给予切整齐，神经稍有缺损，神经挫伤，在显微镜下切至正常的神经组织，神经缺损加大，在吻合时，屈曲关节，以使神经吻合口无张力为基准。大多数学者认为，神经缺损在2cm以内者，可直接吻合，如神经缺损超过2cm者，吻合口有一定的张力，则给予神经移植;神经缺损超过5cm或更长者，给予带血管的神经移植为好，神经移植过长，易产生纤维化，影响神经的再生。
4.3 建立良好的神经床 [2] 开放性神经损伤其周围的组织损伤的轻重与损伤的性质相关联，其周围组织的纤维化，疤痕粘连，易造成神经吻合口和移植神经的纤维化及粘连，影响神经的再生，建立良好的神经床，对恢复神经的再生尤 为重要。用显微外科和无创技术 [3] ，操作轻柔，再创伤小，能彻底清除挫伤的组织，为建立良好的神经床打下良好的基础，为损伤神经的再生创造良好的外部环境。(把移植的神经及神经断端吻合放置在肌肉间隔，避免神经裸露在骨骼上，及无血运的皮下，即移植的神经周围应有良好的血运及有良好血运的筋膜或软组织上。
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4.4 开放性周围神经损伤的修复 本组34例开放性周围神经损伤，经过显微外科修复后，3个月后的肌电图显示，运动神经恢复较快，混合神经次之，感觉神经恢复较慢，损伤神经的部位越高，神经恢复时间越长，损伤重，疤痕形成多者，神经恢复慢，大都需二次神经松解术。本组4例支配手内在肌的神经，因肌肉纤维化，残留部分功能障碍。建立良好的神经床及神经断端的无张力吻合，在开放周围神经损伤尤为重要，其原因在于(1)彻底的清创，无创操作;(2)建立良好的神经床，减少术后疤痕形成及神经粘连;(3)神经断端的无张力吻合;(4)神经断端的准确对合;(5)对于神经裸露的应以带血管的皮瓣覆盖。
参考文献
1 朱家恺.周围神经外科学.海口:海南三环出版社，1991，34-58.
2 刘强胜.中华显微外科杂志，1992，15(1):55.3 贺长清.中华显微外科杂志，1992，15(2):103.
作者单位:471000河南省洛阳市中心医院分院
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑李 木), http://www.100md.com