不典型中枢神经系统结核的误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1147-02
近年，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后，国内外结核病的发病率及病死率逐渐升高，约6%的结核病侵及神经系统 [1] ，神经系统结核病因其致残率、致死率高，更应引起人们重视。神经系统结核病的早确诊、早治疗是改善其预后的极重要一环，而许多神经系统结核病因临床表现不典型易被误诊，延误了治疗。本文通过几例特殊表现的神经系统结核病个案，旨在探讨不典型中枢神经系统结核的诊断，籍此总结经验，吸取教训。
1 资料和方法
本文回顾分析了1988～2002年间在天津市脑系科中心医院及白求恩医大第一临床医院住院的73例中枢神经系统结核病人的病案资料，筛选出不典型中枢神经系统结核5例，均经病理证实，其中男1例，女4例，年龄在21～66岁间，行头CT平扫者2例，同时头CT平扫及CT增强扫描者1例，颅脑MRI检查者1例，同时颅脑MRI及头颅平片检查者1例。
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2 结果
5例患者均否认既往结核病史。临床表现复杂多样，头痛5例，视力下降2例，复视1例，腰背不适及肢体麻木1例，闭经泌乳1例，意识障碍1例。颅脑CT示枕骨骨瘤1例，幕上脑室扩大2例，小脑不规则低密度影1例，强化颅脑CT示小脑多发“牛眼样”环状强化。颅脑MRI示垂体增大2例，均考虑垂体瘤。头颅平片示蝶鞍扩大、鞍底、鞍背骨质吸收1例。2例MRI诊断的垂体瘤病理证实均为垂体结核，镜下见垂体增殖型结核伴结缔组织增生，部分垂体组织被破坏，小灶性垂体组织增生;CT诊断的枕骨骨瘤病理证实为右侧小脑半球结核瘤伴钙化及骨化;小脑不规则低密度影病理证实为小脑结核瘤;1例因腰背不适及肢体麻木起病，后出现头痛、呕吐、复视、意识障碍。尸检证实为结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)，可见基底池大量胶冻样粘稠物，颅底广泛粘连，软脑膜上可见散在粟粒状结核结节。
3 讨论
结核病常常是在机体免疫力低下的情况下发生，既往感染过结核往往提示其有复发的可能，因此既往结核病史能为诊断提供有力的佐证。有人认为TBM总是继发于身体其它部位的结核病 [2] 。然而在本文5例中枢神经系统结核病人中，既往均否认结核病史。由此可见，无既往结核感染的证据，并不能排除罹患中枢神经系统结核的可能。
, 百拇医药
中枢神经系统结核的临床表现复杂多样，与其受累部位相关。笔者认为TBM最多见，颅内结核瘤次之 [3] 。脑膜受累时常出现头痛、呕吐等颅压增高的症状;本文2例垂体结核均伴视力下降，系垂体病变累及视神经引起，长期颅压升高，也可继发视神经萎缩，视力下降;1例闭经泌乳综合征系因结核累及垂体出现的内分泌紊乱，临床上少见，易致误诊;TBM脑脊液中蛋白明显升高，病理发现TBM脑脊膜浑浊并有增厚，以脑基底处脑膜反应最强烈，致广泛的颅底蛛网膜炎，脑膜纤维增厚环绕视神经、大脑脚、脑桥、中脑的基底面，故颅神经受累多见，椎管内结核可致脊髓及神经根受累，出现相关症状。本文1例22岁患者以腰背不适、肢体麻木为首发症状，最初因此就诊于骨科，3月后出现头痛、呕吐、复视、意识障碍，因延误诊治死亡，尸检证实基底池大量胶冻样粘稠物，颅底广泛粘连，软脑膜上可见散在粟粒状结核结节，遗憾的是未进行脊髓尸检，推测早期为椎管内结核，出现腰背不适、肢体麻木，晚期脑膜受累，颅底粘连致动眼神经、外展神经受损，出现复视、睑下垂、瞳孔散大、眼位异常，本例因未重视中枢神经系统结核的不典型症状，延误了诊治，患者最终死于脑疝。
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中枢神经系统结核病人头CT表现复杂多样，可表现为脑积水、脑结核瘤、多发钙化等，脑结核瘤者强化头CT显示呈环状强化的“牛眼征”多见。头MRI因其敏感性高，对脊髓、后颅凹组织显影优于头CT，可发现颅内微小病灶，对垂体、脑膜、脑干、第四脑室、椎管内的病变像发现率高。然而，影像学检查仅是一个辅助的检查手段，对定位诊断很有价值，而定性诊断则需病理检查，单纯依靠影像学结果作出临床诊断易致误诊。本文2例垂体结核误诊为垂体瘤、小脑结核瘤误诊为枕骨骨瘤就说明了这一点。可见，中枢神 经系统结核的确诊需要详细的临床症状、体征分析及脑脊液、影像学检查相结合，病理检查是诊断的金标准。
总之，应重视中枢神经系统结核的不典型症状，不能单纯依靠头CT、MRI结果进行诊断，以免延误诊断和治疗。对中枢神经系统结核，应争取早诊断、早治疗，以改善预后。
参考文献
1 王维治.神经病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2001，21-25.
2 Lewis P，Rowland，MD.Merritt’s Neurology.Tenth Edition.Lippinˉcott&Williams Wilkins，2000，108.
3 陈荣杰，王海丰，王世民.中枢神经系统结核的临床分析.天津医药，2004，32(2):113-115.
(收稿日期:2004-05-17)
作者单位:300060天津市脑系科中心医院神经内科
(编辑青山), 百拇医药
近年，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后，国内外结核病的发病率及病死率逐渐升高，约6%的结核病侵及神经系统 [1] ，神经系统结核病因其致残率、致死率高，更应引起人们重视。神经系统结核病的早确诊、早治疗是改善其预后的极重要一环，而许多神经系统结核病因临床表现不典型易被误诊，延误了治疗。本文通过几例特殊表现的神经系统结核病个案，旨在探讨不典型中枢神经系统结核的诊断，籍此总结经验，吸取教训。
1 资料和方法
本文回顾分析了1988～2002年间在天津市脑系科中心医院及白求恩医大第一临床医院住院的73例中枢神经系统结核病人的病案资料，筛选出不典型中枢神经系统结核5例，均经病理证实，其中男1例，女4例，年龄在21～66岁间，行头CT平扫者2例，同时头CT平扫及CT增强扫描者1例，颅脑MRI检查者1例，同时颅脑MRI及头颅平片检查者1例。
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2 结果
5例患者均否认既往结核病史。临床表现复杂多样，头痛5例，视力下降2例，复视1例，腰背不适及肢体麻木1例，闭经泌乳1例，意识障碍1例。颅脑CT示枕骨骨瘤1例，幕上脑室扩大2例，小脑不规则低密度影1例，强化颅脑CT示小脑多发“牛眼样”环状强化。颅脑MRI示垂体增大2例，均考虑垂体瘤。头颅平片示蝶鞍扩大、鞍底、鞍背骨质吸收1例。2例MRI诊断的垂体瘤病理证实均为垂体结核，镜下见垂体增殖型结核伴结缔组织增生，部分垂体组织被破坏，小灶性垂体组织增生;CT诊断的枕骨骨瘤病理证实为右侧小脑半球结核瘤伴钙化及骨化;小脑不规则低密度影病理证实为小脑结核瘤;1例因腰背不适及肢体麻木起病，后出现头痛、呕吐、复视、意识障碍。尸检证实为结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)，可见基底池大量胶冻样粘稠物，颅底广泛粘连，软脑膜上可见散在粟粒状结核结节。
3 讨论
结核病常常是在机体免疫力低下的情况下发生，既往感染过结核往往提示其有复发的可能，因此既往结核病史能为诊断提供有力的佐证。有人认为TBM总是继发于身体其它部位的结核病 [2] 。然而在本文5例中枢神经系统结核病人中，既往均否认结核病史。由此可见，无既往结核感染的证据，并不能排除罹患中枢神经系统结核的可能。
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中枢神经系统结核的临床表现复杂多样，与其受累部位相关。笔者认为TBM最多见，颅内结核瘤次之 [3] 。脑膜受累时常出现头痛、呕吐等颅压增高的症状;本文2例垂体结核均伴视力下降，系垂体病变累及视神经引起，长期颅压升高，也可继发视神经萎缩，视力下降;1例闭经泌乳综合征系因结核累及垂体出现的内分泌紊乱，临床上少见，易致误诊;TBM脑脊液中蛋白明显升高，病理发现TBM脑脊膜浑浊并有增厚，以脑基底处脑膜反应最强烈，致广泛的颅底蛛网膜炎，脑膜纤维增厚环绕视神经、大脑脚、脑桥、中脑的基底面，故颅神经受累多见，椎管内结核可致脊髓及神经根受累，出现相关症状。本文1例22岁患者以腰背不适、肢体麻木为首发症状，最初因此就诊于骨科，3月后出现头痛、呕吐、复视、意识障碍，因延误诊治死亡，尸检证实基底池大量胶冻样粘稠物，颅底广泛粘连，软脑膜上可见散在粟粒状结核结节，遗憾的是未进行脊髓尸检，推测早期为椎管内结核，出现腰背不适、肢体麻木，晚期脑膜受累，颅底粘连致动眼神经、外展神经受损，出现复视、睑下垂、瞳孔散大、眼位异常，本例因未重视中枢神经系统结核的不典型症状，延误了诊治，患者最终死于脑疝。
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中枢神经系统结核病人头CT表现复杂多样，可表现为脑积水、脑结核瘤、多发钙化等，脑结核瘤者强化头CT显示呈环状强化的“牛眼征”多见。头MRI因其敏感性高，对脊髓、后颅凹组织显影优于头CT，可发现颅内微小病灶，对垂体、脑膜、脑干、第四脑室、椎管内的病变像发现率高。然而，影像学检查仅是一个辅助的检查手段，对定位诊断很有价值，而定性诊断则需病理检查，单纯依靠影像学结果作出临床诊断易致误诊。本文2例垂体结核误诊为垂体瘤、小脑结核瘤误诊为枕骨骨瘤就说明了这一点。可见，中枢神 经系统结核的确诊需要详细的临床症状、体征分析及脑脊液、影像学检查相结合，病理检查是诊断的金标准。
总之，应重视中枢神经系统结核的不典型症状，不能单纯依靠头CT、MRI结果进行诊断，以免延误诊断和治疗。对中枢神经系统结核，应争取早诊断、早治疗，以改善预后。
参考文献
1 王维治.神经病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2001，21-25.
2 Lewis P，Rowland，MD.Merritt’s Neurology.Tenth Edition.Lippinˉcott&Williams Wilkins，2000，108.
3 陈荣杰，王海丰，王世民.中枢神经系统结核的临床分析.天津医药，2004，32(2):113-115.
(收稿日期:2004-05-17)
作者单位:300060天津市脑系科中心医院神经内科
(编辑青山), 百拇医药