重症胰腺炎的治疗进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0600-02
重症胰腺炎又称急性出血，坏死性胰腺炎。起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。经过20多年的不断探索实践，我国现对此病的治疗从一个比较模糊的概念中走了出来，逐渐趋向成熟的境地，长期存在严重分岐的治疗观点已达成了共识，在治疗上建立了手术和非手术治疗同时并存的双轨体系[1]，在此基础上重症急性胰腺炎的治疗效果有了明显的提高。现对近几年来重症胰腺炎的治疗做一简要综述。
1 重症胰腺炎的治疗归属
重症胰腺炎可通过手术和非手术治疗，治疗的归属目前仍有争论，黎后良教授认为:重症胰腺炎尽量由内科治疗，如果治疗措施得当，多可不手术，也就是说，重症胰腺炎的首选治疗是非手术治疗，早期手术治疗是不妥当的。詹文化教授认为:重症胰腺炎是由内科收治还是外科收治不是主要问题，事实上重症胰腺炎是危重症，需要多科协助治疗。汤耀卿教授认为:重症胰腺炎的归属问题，Icu是治疗重症胰腺炎需要的新医学模式，不仅有利于规范的治疗，同时也将利于推动本症的基础和临床研究。但Icu必须搞好自身的人才建设，技术过硬，才能适应本症的诊断和科研的要求。
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2 重症胰腺炎的手术治疗
重症胰腺炎的手术时机和手术指征一直存在争议，在20世纪70～80年代，多数学者主张早期手术，到90年代开始主张非手术治疗[2]，如出现了坏死的胰腺组织感染或出现并发症时再行手术治疗。
2.1 重症胰腺炎的手术指征及手术时机[3～5]主张早期手术治疗的目的是清除胰腺坏死组织，腹腔引流。尽量减少毒素吸收并阻止继发感染，但早期手术存在下列问题:(1)早期手术加重了全身循环障碍，代谢紊乱，导致并发症及坏死率的增高。(2)早期胰腺坏死组织与正常胰腺组织的界限不清，无法清理胰腺的坏死组织，容易造成副损伤。(3)本病早期多无感染，手术及引流管都可导致外源性细菌侵入，加速了继发感染的可能性。早期为局灶性坏死，绝大多数非手术治疗可以治愈。(4)多数学者认为，早期手术不能终止重症胰腺炎病程的进展，不可能因手术带来严重的并发症。因此大多数专家认为，重症胰腺炎早期手术治疗是不可取的。但是，下列情况也应考虑手术治疗[6，7]:①术前难以排除的其他原因引起的急腹症者。②积极内科治疗，但病情加重者，B超、CT显示胰腺外浸润的范围扩大者。③合并胃肠穿孔者。④胰外其他器官衰竭者。一旦出现应早期手术。
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Beger教授对8年中收治的1442例急性胰腺炎诊治经验认为:重症胰腺炎的手术标准并不是依照以前指征来确定，只要有胰腺坏死所致的感染，腹膜炎，持续性或进行性多器官功能衰竭无疑是外科手术的适应证[8]。如何判断重症胰腺炎继发感染或形成脓肿呢?诊断标准为:①体温持续3天以上高热，T:38℃以上。②上腹部有局限性压痛性包块。③消化道功能长时间不能恢复，超过2周以上者。④B超、CT检查，发现胰腺或胰周围组织有气泡。⑤腹腔穿刺涂片或培养找到了细菌学证据。另外虽然胰腺感染征象不明确，经非手术治疗效果不佳，症状加重，特别出现了脑瘤时也应考虑为感染，一般感染多发生在发病后的8～10天左右，2～3周多为继发感染，一旦确定是手术时机，万万不能错过。
2.2 目前重症胰腺炎的手术方式 目前重症胰腺炎的手术方式没有显著改变，仍然是根据不同的病理阶段采用胰床引流，坏死组织清除及胰腺部分切除术，附加三造瘘。很多学者认为:切开胰腺包膜[9]，清除胰腺坏死组织并松动胰床，游离胰头，胰周置管引流，术后充分冲洗的办法可以推荐。此法有利于改善胰腺周围的循环，防止胰腺坏死的发展，减轻胰周的自身消化，阻止胰酶和毒素对胰周器官的损害。冲洗还可以稀释炎性渗液，减少炎性渗液对腹膜的刺激和感染，防止败血症和胰外脓肿的形成，病情严重者可加三造瘘。手术治疗重症胰腺炎已取得了可喜的成果。在非手术治疗中，中转手术有重要性，须进一步明确手术的指征及手术时机的选择。目前强调非手术治疗的倾向较为严重，常常导致那些需要手术治疗的病例失去机会[8]。前面已叙述了手术时机，但是如病情较轻，容易被忽视，如不同程度的发热，慢性消耗，自汗，胃肠道功能障碍，如错过时机还会发生脏器功能障碍。如呼吸功能和脑功能障碍，还有爆发性胰腺炎，发病特别重，来势特别凶险，脏器衰竭较快，过去认为这是一种无法救治的类型，近来我们采用了早期手术结合加强监护治疗的方法是行之有效的[10]。
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3 重症胰腺炎的非手术治疗
重症胰腺炎是一种全身性的炎性反应[11]，是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎，发病急骤，病情凶险。近年来，临床观察和实验研究，发现重症胰腺炎发病后，病情不断加重，以至难控制，这与全身的炎症反应有一定的关系。在重症胰腺炎发病过程中，组织坏死、大量渗出和继发感染均可使体内单核巨噬细胞、中性细胞和淋巴细胞产生和释放大量的内源性介质和各种细胞因子，引起机体炎症反应。当这些炎性介质进入血液循环后，将激活体内其他炎性细胞，释放更多的炎性介质。导致全身炎症不断加剧，形成了全身炎症反应综合征，产生了心血管休克，内环境失衡，细胞调亡，免疫抑制和器官功能衰竭，这是造成重症胰腺炎死亡的主要原因。预防和治疗全身炎症反应的产生和发展是治疗重症胰腺炎的重要措施。
(1)重症胰腺炎采取非手术治疗的首要环节是明确诊断。①临床呈急腹症表现。②血尿淀粉酶增高。③血性腹水，淀粉酶增高。④B超或CT检查胰腺肿大[12]，质不均，胰外浸润。诊断一旦确定[13]，立即给予重症监护，供氧，抗休克，补充血容量，置胃肠减压管及应用解痉和止痛药，还应用一些抑制分泌药，抗胆碱药，H2受体拮抗剂，抗酶制剂等。如:甲氰咪胍、5-Fu、胞二磷胆碱、生长抑素等。另外还要促进胃肠功能的恢复及胆汁排泄，减少肠道细菌生长，如硫酸镁既能促进胃肠道蠕动又可松弛Oddi括约肌。同时选好能透过血脑屏障的抗生素，常用的有效抗生素为第三代头孢菌素、甲硝唑及环丙沙星等。加强营养，进行胃肠外营养，能改善负氮平衡，提高抗病能力，并提供抗胰酶物质，提高胶体渗透压，促进炎性水肿消失。
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在非手术治疗期间，严密观察病情变化，不能失去抢救及治疗机会。
参考文献
1 张至道.进一步提高我国重症胰腺炎疗效的有关问题.中国实用外科杂志，1999，19:517.
2 张至道.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1999，35(3):156.
3 夏亮芳.急性坏死性胰腺炎211例治疗经验.中华外科杂志， 1997，35(3):135.
4 杨应学.重症胰腺炎手术时机探讨.天津医药，1995，23(6):370.
5 高乃荣.重症胰腺炎手术时机及手术指征.中国普通外科杂志，1999，5(2):79.
, http://www.100md.com
6 严律南.重症胰腺炎手术指征及时机的选择.中国实用外科杂志，2000，29(9):539.
7 严律南.重症胰腺炎的治疗.中国实用外科杂志，2001，21(4):238.
8 钱礼.对急性胰腺炎诊治的几点看法.中国实用外科杂志，2000，20(5):271.
9 高克勤.坏死性胰腺炎诱发周围脏器损伤分析.中国实用外科杂志，1999，19(1):46.
10 张至道，雷若庆.重症胰腺炎的治疗争论、进展和发展趋势.中国实用外科杂志，2002，22(1):22.
11 李宝华.非手术治疗胰腺炎.中国外科专家经验文集，1070.
12 吕明法.胰腺和脾脏外科疾病的超声诊断.中国实用外科杂志，2001，21(3):190.
13 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，1994，1414.
作者单位:300350天津市咸水沽医院
(收稿日期:2004-01-07) (编辑 贝子), http://www.100md.com
重症胰腺炎又称急性出血，坏死性胰腺炎。起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。经过20多年的不断探索实践，我国现对此病的治疗从一个比较模糊的概念中走了出来，逐渐趋向成熟的境地，长期存在严重分岐的治疗观点已达成了共识，在治疗上建立了手术和非手术治疗同时并存的双轨体系[1]，在此基础上重症急性胰腺炎的治疗效果有了明显的提高。现对近几年来重症胰腺炎的治疗做一简要综述。
1 重症胰腺炎的治疗归属
重症胰腺炎可通过手术和非手术治疗，治疗的归属目前仍有争论，黎后良教授认为:重症胰腺炎尽量由内科治疗，如果治疗措施得当，多可不手术，也就是说，重症胰腺炎的首选治疗是非手术治疗，早期手术治疗是不妥当的。詹文化教授认为:重症胰腺炎是由内科收治还是外科收治不是主要问题，事实上重症胰腺炎是危重症，需要多科协助治疗。汤耀卿教授认为:重症胰腺炎的归属问题，Icu是治疗重症胰腺炎需要的新医学模式，不仅有利于规范的治疗，同时也将利于推动本症的基础和临床研究。但Icu必须搞好自身的人才建设，技术过硬，才能适应本症的诊断和科研的要求。
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2 重症胰腺炎的手术治疗
重症胰腺炎的手术时机和手术指征一直存在争议，在20世纪70～80年代，多数学者主张早期手术，到90年代开始主张非手术治疗[2]，如出现了坏死的胰腺组织感染或出现并发症时再行手术治疗。
2.1 重症胰腺炎的手术指征及手术时机[3～5]主张早期手术治疗的目的是清除胰腺坏死组织，腹腔引流。尽量减少毒素吸收并阻止继发感染，但早期手术存在下列问题:(1)早期手术加重了全身循环障碍，代谢紊乱，导致并发症及坏死率的增高。(2)早期胰腺坏死组织与正常胰腺组织的界限不清，无法清理胰腺的坏死组织，容易造成副损伤。(3)本病早期多无感染，手术及引流管都可导致外源性细菌侵入，加速了继发感染的可能性。早期为局灶性坏死，绝大多数非手术治疗可以治愈。(4)多数学者认为，早期手术不能终止重症胰腺炎病程的进展，不可能因手术带来严重的并发症。因此大多数专家认为，重症胰腺炎早期手术治疗是不可取的。但是，下列情况也应考虑手术治疗[6，7]:①术前难以排除的其他原因引起的急腹症者。②积极内科治疗，但病情加重者，B超、CT显示胰腺外浸润的范围扩大者。③合并胃肠穿孔者。④胰外其他器官衰竭者。一旦出现应早期手术。
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Beger教授对8年中收治的1442例急性胰腺炎诊治经验认为:重症胰腺炎的手术标准并不是依照以前指征来确定，只要有胰腺坏死所致的感染，腹膜炎，持续性或进行性多器官功能衰竭无疑是外科手术的适应证[8]。如何判断重症胰腺炎继发感染或形成脓肿呢?诊断标准为:①体温持续3天以上高热，T:38℃以上。②上腹部有局限性压痛性包块。③消化道功能长时间不能恢复，超过2周以上者。④B超、CT检查，发现胰腺或胰周围组织有气泡。⑤腹腔穿刺涂片或培养找到了细菌学证据。另外虽然胰腺感染征象不明确，经非手术治疗效果不佳，症状加重，特别出现了脑瘤时也应考虑为感染，一般感染多发生在发病后的8～10天左右，2～3周多为继发感染，一旦确定是手术时机，万万不能错过。
2.2 目前重症胰腺炎的手术方式 目前重症胰腺炎的手术方式没有显著改变，仍然是根据不同的病理阶段采用胰床引流，坏死组织清除及胰腺部分切除术，附加三造瘘。很多学者认为:切开胰腺包膜[9]，清除胰腺坏死组织并松动胰床，游离胰头，胰周置管引流，术后充分冲洗的办法可以推荐。此法有利于改善胰腺周围的循环，防止胰腺坏死的发展，减轻胰周的自身消化，阻止胰酶和毒素对胰周器官的损害。冲洗还可以稀释炎性渗液，减少炎性渗液对腹膜的刺激和感染，防止败血症和胰外脓肿的形成，病情严重者可加三造瘘。手术治疗重症胰腺炎已取得了可喜的成果。在非手术治疗中，中转手术有重要性，须进一步明确手术的指征及手术时机的选择。目前强调非手术治疗的倾向较为严重，常常导致那些需要手术治疗的病例失去机会[8]。前面已叙述了手术时机，但是如病情较轻，容易被忽视，如不同程度的发热，慢性消耗，自汗，胃肠道功能障碍，如错过时机还会发生脏器功能障碍。如呼吸功能和脑功能障碍，还有爆发性胰腺炎，发病特别重，来势特别凶险，脏器衰竭较快，过去认为这是一种无法救治的类型，近来我们采用了早期手术结合加强监护治疗的方法是行之有效的[10]。
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3 重症胰腺炎的非手术治疗
重症胰腺炎是一种全身性的炎性反应[11]，是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎，发病急骤，病情凶险。近年来，临床观察和实验研究，发现重症胰腺炎发病后，病情不断加重，以至难控制，这与全身的炎症反应有一定的关系。在重症胰腺炎发病过程中，组织坏死、大量渗出和继发感染均可使体内单核巨噬细胞、中性细胞和淋巴细胞产生和释放大量的内源性介质和各种细胞因子，引起机体炎症反应。当这些炎性介质进入血液循环后，将激活体内其他炎性细胞，释放更多的炎性介质。导致全身炎症不断加剧，形成了全身炎症反应综合征，产生了心血管休克，内环境失衡，细胞调亡，免疫抑制和器官功能衰竭，这是造成重症胰腺炎死亡的主要原因。预防和治疗全身炎症反应的产生和发展是治疗重症胰腺炎的重要措施。
(1)重症胰腺炎采取非手术治疗的首要环节是明确诊断。①临床呈急腹症表现。②血尿淀粉酶增高。③血性腹水，淀粉酶增高。④B超或CT检查胰腺肿大[12]，质不均，胰外浸润。诊断一旦确定[13]，立即给予重症监护，供氧，抗休克，补充血容量，置胃肠减压管及应用解痉和止痛药，还应用一些抑制分泌药，抗胆碱药，H2受体拮抗剂，抗酶制剂等。如:甲氰咪胍、5-Fu、胞二磷胆碱、生长抑素等。另外还要促进胃肠功能的恢复及胆汁排泄，减少肠道细菌生长，如硫酸镁既能促进胃肠道蠕动又可松弛Oddi括约肌。同时选好能透过血脑屏障的抗生素，常用的有效抗生素为第三代头孢菌素、甲硝唑及环丙沙星等。加强营养，进行胃肠外营养，能改善负氮平衡，提高抗病能力，并提供抗胰酶物质，提高胶体渗透压，促进炎性水肿消失。
, 百拇医药
在非手术治疗期间，严密观察病情变化，不能失去抢救及治疗机会。
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10 张至道，雷若庆.重症胰腺炎的治疗争论、进展和发展趋势.中国实用外科杂志，2002，22(1):22.
11 李宝华.非手术治疗胰腺炎.中国外科专家经验文集，1070.
12 吕明法.胰腺和脾脏外科疾病的超声诊断.中国实用外科杂志，2001，21(3):190.
13 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，1994，1414.
作者单位:300350天津市咸水沽医院
(收稿日期:2004-01-07) (编辑 贝子), http://www.100md.com