改良中心静脉导管置管引流系统治疗恶性胸腔积液的临床应用
【摘要】 目的 通过改良中心静脉导管置管引流系统治疗恶性胸腔积液在临床中的应用，探讨其在临床应用中的价值。方法 用中心静脉导管、输液器、滴流瓶组成密闭的引流系统，对40例中等量以上的恶性胸腔积液进行引流。结果 40例患者CR、PR者分别为13例和16例，总有效率为72.5%。所引出的液体量最多的达14000ml，最少的为5000ml，平均引流量为(8500±240)ml。结论 由中心静脉导管、输液器、滴流瓶组成的置管引流系统，是一种简便、有效、安全、可靠、患者容易接受的治疗恶性胸腔积液的引流方法。
关键词 引流系统 治疗 恶性胸腔积液
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0816-02
恶性胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流 [1] 。鉴于引流管口径大小对引流效果没有影响 [2] ，近年来趋于开展小口径导管微创引流治疗胸腔积液 [3] ，为探讨一种疗效确切、简单易行的微创引流法，我们总结了国内外有关报道，在原有基础上加以改进，用中心静脉导管、一次性输液器、500ml滴流瓶组成封闭的引流系统，对胸腔积液进行持续引流。我们于2002年4月～2004年2月共治疗恶性胸腔积液患者40例，效果良好。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例均为中等量以上胸腔积液需要胸腔抽液治疗的患者。其中大量胸腔积液患者17例，中等量胸腔积液患者23例。肺癌37例，男30例，女7例;胸膜间皮瘤3例，均为男性。肺癌中鳞癌17例，腺癌15例，小细胞癌8例。年龄31～82岁，平均年龄52.4岁。
1.2 方法
1.2.1 材料 一次性单腔中心静脉导管组1副(国产舒贝康牌);导管16G×20cm带侧孔、穿刺针18G×70mm J型金属导丝0.89mm×60cm，Raulson注射器(中央有一带瓣膜的管道与穿刺针相通)、扩张皮肤套管，一次性使用输液器1条，500ml滴流瓶1个。
1.2.2 改良中心静脉导管引流系统 在总结了国内外报道的关于胸腔引流治疗胸腔积液方法的基础上加以改良，用中心静脉导管、一次性输液器、1个500ml滴流瓶。将一次性输液器的针头去掉，输液器滤头内的滤纸用大针头捅开，以便引流通畅，去掉输液器一端的排气小管。输液器滤头一端与中心静脉导管的三通管连接(三通管先处于关闭状态)，另一端插入滴流瓶胶盖内，同时用输液管在滴流瓶的侧面做成U字型并用胶布固定。由此组成具有负压的引流系统，对胸腔积液加以持续负压引流。
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1.2.3 操作步骤 根据B超定位选择穿刺部位，病人坐位，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部侵润麻醉;左手固定穿刺点皮肤，右手持Raulson注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻回抽注射器中有积液或气体即证明进入胸膜腔;右手用导丝推进器把导丝从注射器尾部向前推进25～28cm(进入胸腔内约5～8cm);固定好导丝，退出穿刺针和注射器;从导丝尾端套上扩皮套管，扩张导丝入皮处的针孔;用留置导管替换扩皮套管，旋转推进导管，通过皮肤和胸壁组织进入胸腔，将导管送进(进入胸腔内约3～5cm)，再用注射器回抽，确定导管在胸腔内;左手固定导管，右手拔出导丝并接上三通管;在穿刺孔处碘酊消毒后敷上一小块无菌纱布，再用医用胶贴将导管粘贴于胸壁固定;将一次性输液器的针头去掉，并将输液器滤头内的滤纸用大针头捅开，以便引流通畅，用输液器滤头一段与三通管连接，输液器另一端(带有排气管的一端)插入500ml滴流瓶的橡皮盖内，同时在滴流瓶侧壁用滴流管做成U字形，并胶布固定，形成负压，即起到负压引流器的作用;连接完后打开三通管，即见胸液顺利进入滴流瓶;可随时留取新鲜胸液送检;引流速度控制在100～120滴/min，每天引流8～10h，记录引流量，如引流不畅可用注射器试抽，并注入适量尿激酶，期间通过改变体位使胸腔积液得以充分引流，当引流的液体<50ml/日时即可拔管，在拔管前可经三通管往胸腔内注入高聚生、顺铂等药物治疗，一般引流时间不宜超过1周。
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1.3 疗效判定标准 采用WHO癌性胸水疗效标准;CR:胸水完全消失，胸闷、胸痛完全缓解并持续4周以上;PR:胸腔积液减少1/2以上并持续4周以上;NC:经治疗胸腔积液减少不足1/2或较前增多，症状无变化或加重。
2 结果
2.1 治疗结果 本组患者CR、PR者分别为13例和16例，总有效率为72.5%;所引出的液体量最多的达14000ml，最少的为5000ml，平均引流量为(8500±240)ml，1例由于胸腔内已形成网状分隔，引流效果欠佳。
2.2 并发症 本组患者中随着引流量的减少，9例患者导管出现凝结阻塞，其中4例经过生理盐水冲洗抽吸和导丝疏通后仍能继续引流，5例经上述处理仍引流不畅的用10U尿激酶加生理盐水5ml注入，待半小时后仍可继续引流。所有导管均无滑脱现象，未发生胸腔感染，无因引流过快而出现心悸、咳嗽、气短等复张性肺水肿症状。放置引流管期间患者日常活动基本不受影响。
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3 讨论
恶性胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流 [1] ，胸穿抽液需反复进行，且每次抽液不能多于1200ml，如抽液过快或过多易引起复张性肺水肿。胸腔闭式引流需在肋骨上缘切开1～2cm的切口，且引流管外径至少1cm，由于传统的胸腔闭式引流术创伤大，出血相对较多，常需胸外科医师进行操作，造成不便。虽然国内已有很 多医院用自制的金属套管或采用医疗器械公司生产的胸腔闭式管，无需胸壁上切口，但引流管外径仍需至少0.5cm，且引流管材料目前多采用硅胶，患者常在引流后感胸内引流管所在部位局部疼痛难忍，不愿接受，同时临床工作中也发现，管径较小的硅胶引流管在引流中易堵管。
我们将改良的中心静脉导管留置引流系统应用于临床，本组40例中CR、PR者分别为13例和16例，总有效率为72.5%。所引出的液体量最多的达14000ml，最少的为5000ml，平均引流量为(8500±240)ml。1例由于胸腔内已形成网状分隔，引流效果欠佳。而所有导管均无滑脱现象，未发生胸腔感染，无因放液过快而出现心悸、咳嗽、气短等复张性肺水肿症状。放置引流管期间患者日常活动基本不受影响。同时由输液器在滴流瓶侧壁做成的U字型管具有负压吸引功能，有利于排尽积液和促进肺复张，更符合生理状态。如输液器有阻塞可随时更换，中心静脉导管阻塞可注入尿激酶通管，且效果良好，无一例因阻塞而导致引流不畅的。液体流出速度可通过输液器调节，又根据病情需要随时开闭引流和决定引流时间，护理十分方便。故微创置管引流与传统方法相比较优点在于置细导管持续引流，不仅可以迅速解除积液对肺组织及心血管的压迫，而且由于引流速度缓慢不宜导致肺水肿，也避免了反复胸穿或切口引流之弊，而且整个引流系统密闭无感染之虑，导管导丝头端柔软易曲，创伤轻微，不受心肺功能不全限制，无需切开缝合、拆线，也减轻了患者的痛苦，且由美国公司生产的中心静脉导管采用先进的医用材料不透射线的聚氨酯，对组织刺激性小，其外径在人体内受热后变得更为柔软，因而应用其做引流管创伤小，患者易于接受，另外中心静脉导管组织相容性好，可长期滞留 [2，3] 。操作简单易于掌握，多数医院临床科室都备有中心静脉导管，费用低廉，只需1副中心静脉导管，1个输液器和1个滴流瓶，各级医院均可开展，亦可在门诊开展。
, 百拇医药
该引流系统最常见的问题是引流系统的阻塞，所以要每天检查引流系统是否通畅 [4]。输液器阻塞后要随时更换，暂时不引流时可换上肝素帽封管。如果确为中心静脉导管阻塞，可用空针筒抽吸，用生理盐水冲管或者直接用导丝疏通，经上述处理后仍不通的可用尿激酶10U加生理盐水5ml冲管。上述方法基本可以解决引流管阻塞的问题。总之，改良中心静脉导管置管引流装置是一种简便、安全、有效、可靠、患者容易接受的治疗恶性胸腔积液的方法。
参考文献
1 Sahn SA.Management of malignant pleural effusions.Monakdi Arch Chest Dis，2001，56(5):394-399.
2 Parulekar W，Di Primio G，Matzinger F，et al.Use of small-bore as large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions.Chest，2001，120(1):19-25.
, 百拇医药
3 Sahin U，Unlu M，Akkaya A，et al.The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions.Respiraˉtion，2001，68(5):501-505.
4 王勇武，张家裕，等.改良中心静脉导管置管引流系统治疗恶性胸腔积液47例.中国肺癌杂志，2003，6(5):395-396.
作者单位:110032辽宁沈阳铁路局中心医院
(收稿日期:2004-03-24)
(编辑李 阳), 百拇医药
关键词 引流系统 治疗 恶性胸腔积液
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0816-02
恶性胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流 [1] 。鉴于引流管口径大小对引流效果没有影响 [2] ，近年来趋于开展小口径导管微创引流治疗胸腔积液 [3] ，为探讨一种疗效确切、简单易行的微创引流法，我们总结了国内外有关报道，在原有基础上加以改进，用中心静脉导管、一次性输液器、500ml滴流瓶组成封闭的引流系统，对胸腔积液进行持续引流。我们于2002年4月～2004年2月共治疗恶性胸腔积液患者40例，效果良好。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例均为中等量以上胸腔积液需要胸腔抽液治疗的患者。其中大量胸腔积液患者17例，中等量胸腔积液患者23例。肺癌37例，男30例，女7例;胸膜间皮瘤3例，均为男性。肺癌中鳞癌17例，腺癌15例，小细胞癌8例。年龄31～82岁，平均年龄52.4岁。
1.2 方法
1.2.1 材料 一次性单腔中心静脉导管组1副(国产舒贝康牌);导管16G×20cm带侧孔、穿刺针18G×70mm J型金属导丝0.89mm×60cm，Raulson注射器(中央有一带瓣膜的管道与穿刺针相通)、扩张皮肤套管，一次性使用输液器1条，500ml滴流瓶1个。
1.2.2 改良中心静脉导管引流系统 在总结了国内外报道的关于胸腔引流治疗胸腔积液方法的基础上加以改良，用中心静脉导管、一次性输液器、1个500ml滴流瓶。将一次性输液器的针头去掉，输液器滤头内的滤纸用大针头捅开，以便引流通畅，去掉输液器一端的排气小管。输液器滤头一端与中心静脉导管的三通管连接(三通管先处于关闭状态)，另一端插入滴流瓶胶盖内，同时用输液管在滴流瓶的侧面做成U字型并用胶布固定。由此组成具有负压的引流系统，对胸腔积液加以持续负压引流。
, 百拇医药
1.2.3 操作步骤 根据B超定位选择穿刺部位，病人坐位，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部侵润麻醉;左手固定穿刺点皮肤，右手持Raulson注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻回抽注射器中有积液或气体即证明进入胸膜腔;右手用导丝推进器把导丝从注射器尾部向前推进25～28cm(进入胸腔内约5～8cm);固定好导丝，退出穿刺针和注射器;从导丝尾端套上扩皮套管，扩张导丝入皮处的针孔;用留置导管替换扩皮套管，旋转推进导管，通过皮肤和胸壁组织进入胸腔，将导管送进(进入胸腔内约3～5cm)，再用注射器回抽，确定导管在胸腔内;左手固定导管，右手拔出导丝并接上三通管;在穿刺孔处碘酊消毒后敷上一小块无菌纱布，再用医用胶贴将导管粘贴于胸壁固定;将一次性输液器的针头去掉，并将输液器滤头内的滤纸用大针头捅开，以便引流通畅，用输液器滤头一段与三通管连接，输液器另一端(带有排气管的一端)插入500ml滴流瓶的橡皮盖内，同时在滴流瓶侧壁用滴流管做成U字形，并胶布固定，形成负压，即起到负压引流器的作用;连接完后打开三通管，即见胸液顺利进入滴流瓶;可随时留取新鲜胸液送检;引流速度控制在100～120滴/min，每天引流8～10h，记录引流量，如引流不畅可用注射器试抽，并注入适量尿激酶，期间通过改变体位使胸腔积液得以充分引流，当引流的液体<50ml/日时即可拔管，在拔管前可经三通管往胸腔内注入高聚生、顺铂等药物治疗，一般引流时间不宜超过1周。
, 百拇医药
1.3 疗效判定标准 采用WHO癌性胸水疗效标准;CR:胸水完全消失，胸闷、胸痛完全缓解并持续4周以上;PR:胸腔积液减少1/2以上并持续4周以上;NC:经治疗胸腔积液减少不足1/2或较前增多，症状无变化或加重。
2 结果
2.1 治疗结果 本组患者CR、PR者分别为13例和16例，总有效率为72.5%;所引出的液体量最多的达14000ml，最少的为5000ml，平均引流量为(8500±240)ml，1例由于胸腔内已形成网状分隔，引流效果欠佳。
2.2 并发症 本组患者中随着引流量的减少，9例患者导管出现凝结阻塞，其中4例经过生理盐水冲洗抽吸和导丝疏通后仍能继续引流，5例经上述处理仍引流不畅的用10U尿激酶加生理盐水5ml注入，待半小时后仍可继续引流。所有导管均无滑脱现象，未发生胸腔感染，无因引流过快而出现心悸、咳嗽、气短等复张性肺水肿症状。放置引流管期间患者日常活动基本不受影响。
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3 讨论
恶性胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流 [1] ，胸穿抽液需反复进行，且每次抽液不能多于1200ml，如抽液过快或过多易引起复张性肺水肿。胸腔闭式引流需在肋骨上缘切开1～2cm的切口，且引流管外径至少1cm，由于传统的胸腔闭式引流术创伤大，出血相对较多，常需胸外科医师进行操作，造成不便。虽然国内已有很 多医院用自制的金属套管或采用医疗器械公司生产的胸腔闭式管，无需胸壁上切口，但引流管外径仍需至少0.5cm，且引流管材料目前多采用硅胶，患者常在引流后感胸内引流管所在部位局部疼痛难忍，不愿接受，同时临床工作中也发现，管径较小的硅胶引流管在引流中易堵管。
我们将改良的中心静脉导管留置引流系统应用于临床，本组40例中CR、PR者分别为13例和16例，总有效率为72.5%。所引出的液体量最多的达14000ml，最少的为5000ml，平均引流量为(8500±240)ml。1例由于胸腔内已形成网状分隔，引流效果欠佳。而所有导管均无滑脱现象，未发生胸腔感染，无因放液过快而出现心悸、咳嗽、气短等复张性肺水肿症状。放置引流管期间患者日常活动基本不受影响。同时由输液器在滴流瓶侧壁做成的U字型管具有负压吸引功能，有利于排尽积液和促进肺复张，更符合生理状态。如输液器有阻塞可随时更换，中心静脉导管阻塞可注入尿激酶通管，且效果良好，无一例因阻塞而导致引流不畅的。液体流出速度可通过输液器调节，又根据病情需要随时开闭引流和决定引流时间，护理十分方便。故微创置管引流与传统方法相比较优点在于置细导管持续引流，不仅可以迅速解除积液对肺组织及心血管的压迫，而且由于引流速度缓慢不宜导致肺水肿，也避免了反复胸穿或切口引流之弊，而且整个引流系统密闭无感染之虑，导管导丝头端柔软易曲，创伤轻微，不受心肺功能不全限制，无需切开缝合、拆线，也减轻了患者的痛苦，且由美国公司生产的中心静脉导管采用先进的医用材料不透射线的聚氨酯，对组织刺激性小，其外径在人体内受热后变得更为柔软，因而应用其做引流管创伤小，患者易于接受，另外中心静脉导管组织相容性好，可长期滞留 [2，3] 。操作简单易于掌握，多数医院临床科室都备有中心静脉导管，费用低廉，只需1副中心静脉导管，1个输液器和1个滴流瓶，各级医院均可开展，亦可在门诊开展。
, 百拇医药
该引流系统最常见的问题是引流系统的阻塞，所以要每天检查引流系统是否通畅 [4]。输液器阻塞后要随时更换，暂时不引流时可换上肝素帽封管。如果确为中心静脉导管阻塞，可用空针筒抽吸，用生理盐水冲管或者直接用导丝疏通，经上述处理后仍不通的可用尿激酶10U加生理盐水5ml冲管。上述方法基本可以解决引流管阻塞的问题。总之，改良中心静脉导管置管引流装置是一种简便、安全、有效、可靠、患者容易接受的治疗恶性胸腔积液的方法。
参考文献
1 Sahn SA.Management of malignant pleural effusions.Monakdi Arch Chest Dis，2001，56(5):394-399.
2 Parulekar W，Di Primio G，Matzinger F，et al.Use of small-bore as large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions.Chest，2001，120(1):19-25.
, 百拇医药
3 Sahin U，Unlu M，Akkaya A，et al.The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions.Respiraˉtion，2001，68(5):501-505.
4 王勇武，张家裕，等.改良中心静脉导管置管引流系统治疗恶性胸腔积液47例.中国肺癌杂志，2003，6(5):395-396.
作者单位:110032辽宁沈阳铁路局中心医院
(收稿日期:2004-03-24)
(编辑李 阳), 百拇医药