肝外伤破裂20例的手术治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0782-01
为了探讨外伤性肝破裂的手术方法及治疗体会，本文对我院从1995～2002年来手术治疗外伤性破裂20例分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例患者，年龄10～62岁。闭合型外伤12例，开放型外伤8例，破裂部位:右半肝16例，左半肝3例，中央部1例;合并十二指肠外伤1例，合并肋骨骨折11例，骨盆骨折，后腹膜血肿及头外伤7例，出血量在800～3000ml。
1.2 手术方法 单纯缝合15例，缝合加大网膜填塞2例，肝叶切除1例，单纯纱布填塞，术中失血过多、病情严重，死亡1例。
1.3 结果 治愈18例，死亡2例，1例死于术中失血性休克，1例术后4天死于急性肾功能衰竭。
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2 讨论
近10年来，国外学者认为肝脏钝性损伤，一般都较轻微，在超声、CT及同位素扫描等动态监测下，采用非手术治疗，大多可获得成功，仅少数经输血等处理后仍不能保持血液动力学各项指标稳定，红细胞压积继续下降或腹胀明显者，才作手术探查。有报道指出，选择性病例非手术治疗和手术组的疗效基本相同。我们认为，对可疑肝脏损伤病人，检查无明显阳性症状，且循环动力和全身情况稳定者可行严密观察下保守治疗，以期成功。但不论是贯穿伤还是钝性肝破裂，一旦确诊或高度怀疑者，手术探查乃更为安全可靠，对已休克或临近休克，腹部体征非常明显且不能排除其它器官合并损伤者，则更应尽早手术探查。外伤性肝破裂必须彻底止血、清创、消灭死腔。手术止血的方法很多，本组中应用以下几种方法:
(1)单纯的间断或平行的褥式缝合，仍然是目前常用方法。但此法打结时，易造成肝组织破裂损伤，尤其是对合的伤口张力较大的;仅对浅表裂伤较适合，但缝合时需避免造成其深部残留死腔。本组15例采用此法，均治愈。
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(2)大网膜填塞附加缝合术。Stoen提倡，将大网膜填入肝内或采用一张游离的大网膜覆盖创面，即可消灭死腔，又可有效防止创面出血，胆汁渗漏和术后感染，但为防止大网膜因脂肪较厚而液化坏死，故以带蒂为好。本组中伤口深达5cm者2例，皆采用此法，结果1例死于严重合并伤，1例痊愈。上述两种术式必须在彻底清除血块、结扎肝内胆管、缝扎创面活动性出血，消灭死腔的基础上进行，以防止术后发生出血、胆瘘和感染。
(3)肝部分切除术。根据Longmire提出肝部分切除的下列指征:①深度肝创伤并涉及大血管及胆管;②无生机的半肝、肝叶或肝段;③伴有静脉和下腔静脉损伤难以控制的大出血。本组1例右半肝破裂，经胸作右半肝切除治愈，手术以切除损伤失活的肝组织为主。
(4)纱布填塞术。有不少人主张采用此法，但易引起并发感染和继发出血。本组有1例采用此法压迫临时控制出血，为抢救生命赢得了时间。我们认为在缺乏血源和技术条件的危急情况下，临时用纱布填塞控制出血，术后积极恢复血容量，创造再手术条件，作为拯救生命的应急措施，值得采用。
, 百拇医药
对损伤或其它原因所致肝内大出血，通常的止血方法难以控制，有人推荐暂时性钳夹阻断肝总动脉、肝固有动脉或选择性肝左、右动脉，以降低肝血流量或压力，达到出血自止的目的;如止血有效，随之便行这些有关动脉的结扎。有学者认为，只要肝脏及门脉灌注良好，病人大都可以成活。但实际上，肝总动脉的阻断不一定能达到止血目的。因此肝固有动脉一段尚有正常或异位联结的侧支存在。肝固有动脉的结扎，由于病人大都已处于休克、低氧血症和门脉灌注状态，甚至肝组织已有大量破坏或切除，因而术后将有肝脏进一步缺血性损害的可能。肝左右动脉的结扎必须进行肝门或肝内解剖，不仅费时，而且在出血情况下病人难于忍受，而且匆忙解剖，有可能伤及门静脉。因此，对中央部深裂伤，或肝损伤后所致肝内大血管破裂出血者，我们更多是采用肝门血管完全阻断，这不仅可减少失血量，而且可为进路和显露出血区，进行可靠的直接止血创造条件，但每次阻断时间不得超过7min，总累计阻断时间不宜超过20～25min，以免造成肝脏严重缺血性损害。
作者单位:163711黑龙江大庆第五医院一部外科
(收稿日期:2003-12-30)
(编辑秋 实), 百拇医药
为了探讨外伤性肝破裂的手术方法及治疗体会，本文对我院从1995～2002年来手术治疗外伤性破裂20例分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例患者，年龄10～62岁。闭合型外伤12例，开放型外伤8例，破裂部位:右半肝16例，左半肝3例，中央部1例;合并十二指肠外伤1例，合并肋骨骨折11例，骨盆骨折，后腹膜血肿及头外伤7例，出血量在800～3000ml。
1.2 手术方法 单纯缝合15例，缝合加大网膜填塞2例，肝叶切除1例，单纯纱布填塞，术中失血过多、病情严重，死亡1例。
1.3 结果 治愈18例，死亡2例，1例死于术中失血性休克，1例术后4天死于急性肾功能衰竭。
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2 讨论
近10年来，国外学者认为肝脏钝性损伤，一般都较轻微，在超声、CT及同位素扫描等动态监测下，采用非手术治疗，大多可获得成功，仅少数经输血等处理后仍不能保持血液动力学各项指标稳定，红细胞压积继续下降或腹胀明显者，才作手术探查。有报道指出，选择性病例非手术治疗和手术组的疗效基本相同。我们认为，对可疑肝脏损伤病人，检查无明显阳性症状，且循环动力和全身情况稳定者可行严密观察下保守治疗，以期成功。但不论是贯穿伤还是钝性肝破裂，一旦确诊或高度怀疑者，手术探查乃更为安全可靠，对已休克或临近休克，腹部体征非常明显且不能排除其它器官合并损伤者，则更应尽早手术探查。外伤性肝破裂必须彻底止血、清创、消灭死腔。手术止血的方法很多，本组中应用以下几种方法:
(1)单纯的间断或平行的褥式缝合，仍然是目前常用方法。但此法打结时，易造成肝组织破裂损伤，尤其是对合的伤口张力较大的;仅对浅表裂伤较适合，但缝合时需避免造成其深部残留死腔。本组15例采用此法，均治愈。
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(2)大网膜填塞附加缝合术。Stoen提倡，将大网膜填入肝内或采用一张游离的大网膜覆盖创面，即可消灭死腔，又可有效防止创面出血，胆汁渗漏和术后感染，但为防止大网膜因脂肪较厚而液化坏死，故以带蒂为好。本组中伤口深达5cm者2例，皆采用此法，结果1例死于严重合并伤，1例痊愈。上述两种术式必须在彻底清除血块、结扎肝内胆管、缝扎创面活动性出血，消灭死腔的基础上进行，以防止术后发生出血、胆瘘和感染。
(3)肝部分切除术。根据Longmire提出肝部分切除的下列指征:①深度肝创伤并涉及大血管及胆管;②无生机的半肝、肝叶或肝段;③伴有静脉和下腔静脉损伤难以控制的大出血。本组1例右半肝破裂，经胸作右半肝切除治愈，手术以切除损伤失活的肝组织为主。
(4)纱布填塞术。有不少人主张采用此法，但易引起并发感染和继发出血。本组有1例采用此法压迫临时控制出血，为抢救生命赢得了时间。我们认为在缺乏血源和技术条件的危急情况下，临时用纱布填塞控制出血，术后积极恢复血容量，创造再手术条件，作为拯救生命的应急措施，值得采用。
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对损伤或其它原因所致肝内大出血，通常的止血方法难以控制，有人推荐暂时性钳夹阻断肝总动脉、肝固有动脉或选择性肝左、右动脉，以降低肝血流量或压力，达到出血自止的目的;如止血有效，随之便行这些有关动脉的结扎。有学者认为，只要肝脏及门脉灌注良好，病人大都可以成活。但实际上，肝总动脉的阻断不一定能达到止血目的。因此肝固有动脉一段尚有正常或异位联结的侧支存在。肝固有动脉的结扎，由于病人大都已处于休克、低氧血症和门脉灌注状态，甚至肝组织已有大量破坏或切除，因而术后将有肝脏进一步缺血性损害的可能。肝左右动脉的结扎必须进行肝门或肝内解剖，不仅费时，而且在出血情况下病人难于忍受，而且匆忙解剖，有可能伤及门静脉。因此，对中央部深裂伤，或肝损伤后所致肝内大血管破裂出血者，我们更多是采用肝门血管完全阻断，这不仅可减少失血量，而且可为进路和显露出血区，进行可靠的直接止血创造条件，但每次阻断时间不得超过7min，总累计阻断时间不宜超过20～25min，以免造成肝脏严重缺血性损害。
作者单位:163711黑龙江大庆第五医院一部外科
(收稿日期:2003-12-30)
(编辑秋 实), 百拇医药