上焦病治以补中益气汤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0536-02
结合古今医家对上焦病的识，并通过临床实践运用补中益气汤治愈上焦病的经验，对上焦病及治疗方药作一探讨。
1 何谓上焦病
上焦是三焦(上、中、下)之一。古今涉及到三焦的有形、无形、何形的争论颇多，所以所指上焦也不同。本文所指上焦是部位的上焦。多数医家认为肺以上属上焦，而头颈四肢不属脏腑无涉三焦。全国名老中医王乐善教授是我的老师，他见解独特，认为上焦病是指发生在上焦的病变，而人体的膈以上，心肺、头颈、面部、五官、四肢均分属上焦，所以治这个部位发生的病特别是虚症用补中益气汤疗效可靠而成惯例。现在常见的面瘫、顽固性头痛、耳聋、眼病术后、网球肘、冠心病、陈旧性心梗、乳头溢液症、经行浮肿症均可以辨证运用补中益气汤治疗。
2 有关补中益气汤的论述
, 百拇医药
补中益气汤由黄芪、人参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、陈皮、当归组成。本方中参、术、芪、草甘温补脾益气;陈皮和胃散滞，升清降浊;当归甘温升阴血以“阴长阳生”，调和气血;特别是升麻、柴胡是方中的特色，既能引胃中清气上行，扭转下陷之势，同时又引参、术、芪、草诸药甘温之气上行，则上焦的清气、精气足矣。该方是金元时代补土派名家李杲(李东垣)《脾胃论》的代表方剂，其核心论点是“内伤脾胃，百病由生”即内伤学说。原方的功能是补益中焦阳气升举下陷，主治脾胃虚弱心气不足，饮食劳倦所致的气高而喘、身热而烦、其脉洪大而头痛、气陷脱肛等(详见《中医各家学说·李杲篇》)。总之，是治中焦但又益于上焦效方。
3 为何治中焦的方剂用来治上焦病
补中益气汤为中焦脾胃而设，但脾胃居中焦是后天之本，是精气升降运动的枢纽。升则精气上输于心肺、上焦，“清阳出上窍……清阳发腠理……清阳实四肢……反之，胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”。正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》所谓“清气不升，九窍为之不利”。总之，升降失常既影响中焦更致上焦精气乏源。脾主肌肉，又主四肢，故中焦脾胃精气不升则胸膈以上，心肺、头面、四肢九窍经络失养，导致上焦病发，或上焦病正虚邪实而羁留不愈。我们也深知升降是对立统一的整体，不能只“升”不“降”，不降浊则无以升清，但本文主题是谈上焦是“升”，故降浊，浊阴走五脏，浊阴归六腑等暂不赘述。我在王师诊室待诊学习20年，深切体会到清阳、精气均概括为正气。如因素体正虚或久病伤正均可以导致正气不足。故在陈旧性疾病或正虚邪实的疾病或虚证用补中益气汤加减，辨证运用均为本文的扶正升清作用而显效。
, 百拇医药
4 病案举例
例1:胸痹(冠心病)。患者，男，58岁。患胸痛气短10年加重1个月，在医院查心电图报告冠心病伴左室肥大，血压140/90mmHg，舌红苔白薄，脉沉细，二便正常。辨证为病在膈上，病久多虚，上焦精气不足。治则:补益上焦，扶正祛邪。
处方:黄芪30g，焦术15g，陈皮15g，升麻10g，柴胡15g，党参20g，甘草15g，当归20g，桂枝10g，赤芍15g，瓜蒌15g。水煎服。此方前后共服19天，12付药守方未动。诸症消失，胸中舒畅。
例2:面瘫(面神经麻痹)。患者，女，49岁。7年前曾患过右侧面神经瘫痪，治疗后症状好转未彻底治愈，伴有面神经痉挛。近日因洗澡后感受风邪则现左侧面瘫，在某医院治疗无效而来诊。发病1个月余。症状:左侧额纹消失，左眼闭合不利，口角向右歪斜，鼓腮漏气，血压110/70mmHg，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细无力，饮食二便正常。辨证为上 焦精气血不足，复感风邪所致。
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治则:补益上焦气血、通经洛络，祛风止痉。
处方:黄芪30g，焦术15g，陈皮15g，升麻10g，柴胡10g，党参20g，炙甘草15g，当归20g，防风15g，钩藤15g。服药15剂，25天后配合针灸2个月，基本痊愈。
例3:扭挫伤。患者，女，48岁。左腕关节肿长，疼痛已4个月，病史4个月前，右腕关节扭挫伤。虽服跌打丸、七厘散等药，但仍右腕钝痛，手持物时右腕酸楚难忍，舌红，苔白，脉沉缓无力。辨证:上肢为上焦分属，上焦精气虚，外伤瘀滞不散，正虚邪实所致。诊断:右腕关节扭伤、挫伤。治则:补益上焦精气，活血散瘀。
处方:黄芪30g，焦术15g，陈皮15g，升麻10g，柴胡10g，党参20g，甘草15g，当归20g，桂枝10g，乳香10g，没药10g。水煎服。共治疗13天，服药9剂，右腕肿消痛止，持物自由。
5 讨论
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本文所论是上焦病，所以首先对上焦的概念不能模糊。可是上焦又是三焦之一，古今医籍对三焦的提法不一，故又容易混淆。在《难经·二十五难》云:“心主与三焦为表里俱有名而无形”，这是无形三焦说。在《灵枢·本输篇》云:“三焦者中渎之府，水道出焉”，又提出“有形三焦说”。在《灵枢·营卫生会篇》才明确的划分出上焦的部位，其云:“上焦出于胃口，并咽以上，贯膈而布胸中”，但并没有明确提五官和上肢，至于上焦的功能在《灵枢》则云:“上焦如雾”，在《难经》则云:“上焦者……主内而不出”。上焦的治则在吴鞠通著的《温病条辨》中又云:“治上焦如羽，非轻不举”。以上有关上焦的记载可以看到“上焦”二字所含多面，有部位，有功能，有治疗等。本文所提出的上焦是以有形的上焦为部位依据。“清阳出上窍……清阳发腠理……清阳实四肢”的古训，将“清阳”所及都归于上焦分属，故明确指出上焦部位是胸膈以上，心肺、头颈、面部、五官、四肢，涵盖较广泛。本文所论上焦病，不是一个独立的病种，也不是某一病的病名，而是本文专指上焦部位发生的病的统称，是跨学科的多种病的概括。如本文病例提及，胸痹(冠心病)是内科病，面瘫是神经科病，扭挫伤是骨科病。
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用补中益气汤治疗疾病的报导很多。如江苏王氏 [1] 用补中益气汤治疗乳头溢液症，治经行浮肿症。湖南王、刘二位在抗青光眼术后前房迟缓形成，人工晶体植入后角膜代失偿等，均以脾弱正虚或气机升降失常为辨证要点，而用补中益气汤取效。也可因其上述的病证均发生在上焦部位(乳、面、眼)而病机又是正虚，用补中益气加减治疗，也统称为上焦病。这也反证了上焦病治以补中益气汤的临床应用的实用性和广泛性。也可总结为上焦病治以补中益气汤的病位在上焦，病性为虚证或虚中挟实证。这里要强调的是在运用补中益气汤随证加减中加味时注意“少加”二字，如加黄柏、生地等苦寒药。李东垣在补中益气汤的原文中均冠以少加二字，明确指出“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳”。或在临床加减中减味时绝不减去升麻、柴胡，盖二味有特殊的升清作用故耳。
当然临床上也可用补中益气汤的升陷作用而治疗脱肛、子宫脱垂，但不是本文所及故而不赘述。
作者单位:110032辽宁中医学院附属医院(指导老师)
(收稿日期:2004-01-29)
(编辑贝 子), 百拇医药
结合古今医家对上焦病的识，并通过临床实践运用补中益气汤治愈上焦病的经验，对上焦病及治疗方药作一探讨。
1 何谓上焦病
上焦是三焦(上、中、下)之一。古今涉及到三焦的有形、无形、何形的争论颇多，所以所指上焦也不同。本文所指上焦是部位的上焦。多数医家认为肺以上属上焦，而头颈四肢不属脏腑无涉三焦。全国名老中医王乐善教授是我的老师，他见解独特，认为上焦病是指发生在上焦的病变，而人体的膈以上，心肺、头颈、面部、五官、四肢均分属上焦，所以治这个部位发生的病特别是虚症用补中益气汤疗效可靠而成惯例。现在常见的面瘫、顽固性头痛、耳聋、眼病术后、网球肘、冠心病、陈旧性心梗、乳头溢液症、经行浮肿症均可以辨证运用补中益气汤治疗。
2 有关补中益气汤的论述
, 百拇医药
补中益气汤由黄芪、人参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、陈皮、当归组成。本方中参、术、芪、草甘温补脾益气;陈皮和胃散滞，升清降浊;当归甘温升阴血以“阴长阳生”，调和气血;特别是升麻、柴胡是方中的特色，既能引胃中清气上行，扭转下陷之势，同时又引参、术、芪、草诸药甘温之气上行，则上焦的清气、精气足矣。该方是金元时代补土派名家李杲(李东垣)《脾胃论》的代表方剂，其核心论点是“内伤脾胃，百病由生”即内伤学说。原方的功能是补益中焦阳气升举下陷，主治脾胃虚弱心气不足，饮食劳倦所致的气高而喘、身热而烦、其脉洪大而头痛、气陷脱肛等(详见《中医各家学说·李杲篇》)。总之，是治中焦但又益于上焦效方。
3 为何治中焦的方剂用来治上焦病
补中益气汤为中焦脾胃而设，但脾胃居中焦是后天之本，是精气升降运动的枢纽。升则精气上输于心肺、上焦，“清阳出上窍……清阳发腠理……清阳实四肢……反之，胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”。正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》所谓“清气不升，九窍为之不利”。总之，升降失常既影响中焦更致上焦精气乏源。脾主肌肉，又主四肢，故中焦脾胃精气不升则胸膈以上，心肺、头面、四肢九窍经络失养，导致上焦病发，或上焦病正虚邪实而羁留不愈。我们也深知升降是对立统一的整体，不能只“升”不“降”，不降浊则无以升清，但本文主题是谈上焦是“升”，故降浊，浊阴走五脏，浊阴归六腑等暂不赘述。我在王师诊室待诊学习20年，深切体会到清阳、精气均概括为正气。如因素体正虚或久病伤正均可以导致正气不足。故在陈旧性疾病或正虚邪实的疾病或虚证用补中益气汤加减，辨证运用均为本文的扶正升清作用而显效。
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4 病案举例
例1:胸痹(冠心病)。患者，男，58岁。患胸痛气短10年加重1个月，在医院查心电图报告冠心病伴左室肥大，血压140/90mmHg，舌红苔白薄，脉沉细，二便正常。辨证为病在膈上，病久多虚，上焦精气不足。治则:补益上焦，扶正祛邪。
处方:黄芪30g，焦术15g，陈皮15g，升麻10g，柴胡15g，党参20g，甘草15g，当归20g，桂枝10g，赤芍15g，瓜蒌15g。水煎服。此方前后共服19天，12付药守方未动。诸症消失，胸中舒畅。
例2:面瘫(面神经麻痹)。患者，女，49岁。7年前曾患过右侧面神经瘫痪，治疗后症状好转未彻底治愈，伴有面神经痉挛。近日因洗澡后感受风邪则现左侧面瘫，在某医院治疗无效而来诊。发病1个月余。症状:左侧额纹消失，左眼闭合不利，口角向右歪斜，鼓腮漏气，血压110/70mmHg，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细无力，饮食二便正常。辨证为上 焦精气血不足，复感风邪所致。
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治则:补益上焦气血、通经洛络，祛风止痉。
处方:黄芪30g，焦术15g，陈皮15g，升麻10g，柴胡10g，党参20g，炙甘草15g，当归20g，防风15g，钩藤15g。服药15剂，25天后配合针灸2个月，基本痊愈。
例3:扭挫伤。患者，女，48岁。左腕关节肿长，疼痛已4个月，病史4个月前，右腕关节扭挫伤。虽服跌打丸、七厘散等药，但仍右腕钝痛，手持物时右腕酸楚难忍，舌红，苔白，脉沉缓无力。辨证:上肢为上焦分属，上焦精气虚，外伤瘀滞不散，正虚邪实所致。诊断:右腕关节扭伤、挫伤。治则:补益上焦精气，活血散瘀。
处方:黄芪30g，焦术15g，陈皮15g，升麻10g，柴胡10g，党参20g，甘草15g，当归20g，桂枝10g，乳香10g，没药10g。水煎服。共治疗13天，服药9剂，右腕肿消痛止，持物自由。
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本文所论是上焦病，所以首先对上焦的概念不能模糊。可是上焦又是三焦之一，古今医籍对三焦的提法不一，故又容易混淆。在《难经·二十五难》云:“心主与三焦为表里俱有名而无形”，这是无形三焦说。在《灵枢·本输篇》云:“三焦者中渎之府，水道出焉”，又提出“有形三焦说”。在《灵枢·营卫生会篇》才明确的划分出上焦的部位，其云:“上焦出于胃口，并咽以上，贯膈而布胸中”，但并没有明确提五官和上肢，至于上焦的功能在《灵枢》则云:“上焦如雾”，在《难经》则云:“上焦者……主内而不出”。上焦的治则在吴鞠通著的《温病条辨》中又云:“治上焦如羽，非轻不举”。以上有关上焦的记载可以看到“上焦”二字所含多面，有部位，有功能，有治疗等。本文所提出的上焦是以有形的上焦为部位依据。“清阳出上窍……清阳发腠理……清阳实四肢”的古训，将“清阳”所及都归于上焦分属，故明确指出上焦部位是胸膈以上，心肺、头颈、面部、五官、四肢，涵盖较广泛。本文所论上焦病，不是一个独立的病种，也不是某一病的病名，而是本文专指上焦部位发生的病的统称，是跨学科的多种病的概括。如本文病例提及，胸痹(冠心病)是内科病，面瘫是神经科病，扭挫伤是骨科病。
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用补中益气汤治疗疾病的报导很多。如江苏王氏 [1] 用补中益气汤治疗乳头溢液症，治经行浮肿症。湖南王、刘二位在抗青光眼术后前房迟缓形成，人工晶体植入后角膜代失偿等，均以脾弱正虚或气机升降失常为辨证要点，而用补中益气汤取效。也可因其上述的病证均发生在上焦部位(乳、面、眼)而病机又是正虚，用补中益气加减治疗，也统称为上焦病。这也反证了上焦病治以补中益气汤的临床应用的实用性和广泛性。也可总结为上焦病治以补中益气汤的病位在上焦，病性为虚证或虚中挟实证。这里要强调的是在运用补中益气汤随证加减中加味时注意“少加”二字，如加黄柏、生地等苦寒药。李东垣在补中益气汤的原文中均冠以少加二字，明确指出“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳”。或在临床加减中减味时绝不减去升麻、柴胡，盖二味有特殊的升清作用故耳。
当然临床上也可用补中益气汤的升陷作用而治疗脱肛、子宫脱垂，但不是本文所及故而不赘述。
作者单位:110032辽宁中医学院附属医院(指导老师)
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