输尿管镜术治疗急性上尿路结石梗阻肾衰的探讨
【摘要】 目的 探讨输尿管镜术治疗急性上尿路结石梗阻肾衰的临床优越性。方法总结输尿管镜气压弹道碎石治疗急性上尿路结石梗阻肾衰42例(51侧)的临床资料。结果 42例术后血尿素氮、肌酐均表现为持续下降。一月后有37例恢复正常，5例三月后复查血尿素氮恒定在13.3～9.9μmol/L，血肌酐恒定在258.1～197.0μmol/L。一月后结石排净率95.2%(39/42)。28例术后血尿，3例输尿管上段结石冲回入肾盂，1例输尿管穿孔。平均手术时间20min。平均住院时间6d。结论 输尿管镜术治疗急性上尿路结石梗阻肾衰疗效满意，有条件时应为首选治疗方法。
关键词 输尿管镜 尿路结石
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0871-02
Ureteroscopic lithotripsy in treating acute renal failure caused
, http://www.100md.com
by upper urinary tract calculi obstruction
Dong Ziqiang，Mao Zheng，Xu Xiaoming，et al.
Department of Urology，The Fist College of Clinical
Medical Science，Three Gorges University，YiChang，HuBei443003.
【Abstract】 Objective To assess the clinical superiority of ureteroscopic lithotripsy in treating acute renal failure caused by upper urinary calculi obstruction.Methods The data of42cases(51sides)that treating acute upˉper urinary tract calculi obstructive renal failure by ureteroscopic lithotripsy were summarized.Results Blood urea niˉtrogen and creatinine of all cases were dropped consequently after operation.37cases of them resumed to normal at one month after operation，the remaing cases blood urea nitrogen and creatinine were among13.3mmol/l to9.9mmol/l，258.1μmol/L to197.0μmol/L respectively at three months after operation.The stone freerate was95.2%(39/42)at one month after operation，but the complications appeared，such as hematuria(28cases)，calculi flow to pelvis renalis(3cases)and perforation of ureter(1case).The average time of surgery and hospital staywere20minutes and6days respectively.Conclusion Ureteroscopic lithotripsy in treating acutr renal failure caused by upper urinary tract calculi obstruction is a sufficient procedure，it should be firstly considered in treating such patients if possible.
, 百拇医药
Key words ureteroscopy urolithiasis
我院自2000年7月～2004年1月共收治急性上尿路结石梗阻肾功能衰竭42例，笔者采用输尿管镜及气压弹道碎石机对这42例行急诊腔内弹道碎石及内引流治疗，疗效显著，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组42例(51)例，男20例，女22例，年龄20～62岁，平均年龄41岁。术前均行B超、KUB、双肾平扫CT检查证实为上尿路梗阻。无尿23例，少尿19例，无尿时间1～5d，少尿时间1～14d。血尿素氮(BUN)10.3～58.0μmol/L，血肌酐(Cr)289.0～1886.0μmol/L。输尿管上段结石6例，中段结石15例，下段结石21例，其中双侧结石9例(上段2侧，中段3侧，下段13侧)。对侧肾脏功能严重受损或既往有肾切除史，患侧急性梗阻者33例，双侧先后发生梗阻者9例。结石横径0.6～1.2cm，纵径0.6～1.8cm。不透X线的结石36例，透X线的结石6例。合并体温升高者4例。
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1.2 治疗方法 全组病例选择气管插管全麻5例，连硬麻醉29例，局麻8例。均取截石位手术。应用广州产气压弹道碎石机及德国产F8.0～8.9Wolf输尿管硬镜，直视下经尿道插入输尿镜，在MCC灌注泵的扩张作用下直接入镜或导丝引导下旋转镜头上挑输尿管口入镜，入镜后迅速降低灌注水压，发现结石后插入直径1.6mm的碎石冲击杆，启动碎石机进行碎石，结石粉碎后，均常规留置F4双J管以保证引流通畅，退出输尿管镜，尿道内留置导尿管1天后拔除。双J管留置不超过3周。术后1周、2周、1月、3月复查血BUN、Cr，KUB平片(透X线结石B超)追踪观察。血BUN、Cr有好转即可视病情出院或转肾病科继续治疗。
2 结果
42例患者手术时间12～60min，平均20min。术后血BUN、Cr均表现为持续下降，尿量增多，一月后有37例恢复正常，5例三月后复查血BUN恒定在13.3～9.9μmol/L，血肌酐恒定在258.1～197.0μmol/L，尿量正常，均为梗阻后合并发热者及梗阻时间较长者。一月后结石排净率95.2%(39/42)。3例输尿管上段结石被液体冲回入肾盂，均择期行体外冲击波碎石治疗，一月后结石大部排出，仅少许结石残留于肾下极。28例术后有较轻微的血尿，3～5d后消失，1例血尿持续18d。1例输尿管术中发生穿孔，经留置双J管2周后拔除痊愈。全组病例术后次日即可下床活动。平均住院时间6d。
, 百拇医药
3 讨论
急性上尿路结石梗阻肾衰是泌尿外科常见的易危及生命的急症之一，梗阻后代谢产物排出障碍，可迅速出现氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱。若梗阻不及时解除，则肾盂、肾小管、肾小球囊内压力持续升高，可使肾小球、肾小管特别是曲小管附近的血管受压而致肾组织的缺氧和萎缩，也可直接压迫肾组织致萎缩。上尿路梗阻的时间长短对肾脏功能的损害程度明显相关，完全梗阻36h解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可能全部恢复，梗阻2周以上者，45%～50%可恢复;梗阻3～4周，15%～30%可恢复，超过6周者则难以恢复 [1] 。若梗阻合并感染，则肾脏的损害更为迅速而严重。因此对于急性上尿路梗阻若不及时解除可导致肾脏的永久性损害。本组5例患者在解除梗阻后三月复查血尿素氮、肌酐不能恢复正常，均为梗阻时间较长者或梗阻后合并感染者。
急性无尿或少尿一经明确为上尿路梗阻所致，应迅速查明梗阻原因及部位，是双侧梗阻还是一侧肾功能已丧失而另一侧发生梗阻，同时还要注意孤立肾的存在，分清急性梗阻侧、肾功能较好、较差侧。突发肾绞痛侧、肾区叩击痛侧常是急性梗阻侧。KUB片、B超、CT、输尿管逆行插管是常用的检查手段。诊断一经明确，迅速解除梗阻原因十分重要。传统的治疗方案是早期施行开放手术解除梗阻与病因，若两者不能同时进行，则先行输尿管插管引流、经皮肾穿或开放肾造瘘、输尿管造瘘等，甚至血透准备后，再行手术治疗原发病因 [2] 。有时甚至多次、多处手术，方能完全解除梗阻与病因，手术风险大、创伤大、恢复时间长、住院时间长。应用输尿管镜技术，首先在诊断上能迅速而准确地发现梗阻部位及原因，而常用的B超、KUB、CT等检查，其中尚有相当一部分结石难以明确诊断、确定部位。本组较典型的有6例阴性结石经常规检查不能明确，均在输尿管镜下确诊并得以治疗，过去此类患者常要逆行造影检查来帮助诊断，且不能同时得以治疗。此外，应用输尿管镜气压弹道碎石术解除梗阻，创伤小、时间短、对患者生理干扰小、恢复快，且可同时处理双侧病变，尤其适宜上尿路结石梗阻肾衰的病例。本组42例(51侧)均一次成功解除梗阻，留置双J管内引流，平均手术时间20min，术后尿量明显增多，血BUN、Cr持续下降，结石一月后排净率达到95.2%，仅3例结石漂移入肾盂，术后行体外冲击波碎石后大部排出。所有病例术后第一天即可下床活动，平均住院时间6d。
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输尿管镜气压弹道碎石的成功与否同输尿管镜的插入及腔内碎石技术直接相关。笔者认为大多数的病例在MCC的液压扩张下输尿管镜都能直视下插入输尿管腔内，少数病例由于输尿管口的相对狭小、部位偏外、输尿管壁间 段和近膀胱段的走向角度过大等原因，在直视入镜时易出现盲视野而造成损伤或入镜失败。此情况下笔者常首先插入一根斑马导丝入输尿管内，然后旋转镜头上挑输尿管口入镜，因为斑马导丝的体部有一定弹性和硬度可使输尿管下段角度趋向顺行便于入镜，当然导丝也有引导入镜的作用。另外斑马导丝的尖端较柔软不易将结石推移。斑马导丝引导下进镜也适用于输尿管迂曲时的进镜操作。急性上尿路结石梗阻肾衰病例，结石周围输尿管粘膜水肿，但并非有炎性粘连包裹，甚至息肉增生，在行腔内弹道碎石时很容易出现结石移动。操作中笔者体会:在入镜后应迅速关小进水阀，调低液体灌注压力以免使结石漂移入肾盂而不能行弹道碎石，特别是髂血管以上的输尿管结石容易漂移。本组3例输尿管上段结石就漂移入肾盂不能行弹道碎石，经留置双J管后，择期行体外冲击波碎石成功。操作中若结石活动，在行弹道碎石时应将碎石冲击杆头端从结石侧面压住结石进行碎石，以免结石移动漂入肾盂，致不能碎石或碎石不完全。另外结石梗阻合并感染，尤其要控制好灌注水压以免加重感染，此时常因尿液混浊致视野不清，应低压反复冲洗直到视野清晰后再行弹道碎石。笔者认为梗阻后合并感染者，并非是输尿管镜的禁忌证，尽可能早的解除结石梗阻，通畅引流对控制感染恰恰是非常有效的治疗措施，否则很易导致肾积脓，低压反复冲洗也有利于控制感染，本组5例合并感染者术后体温均很快恢复正常。输尿管镜直视下腔内弹道碎石的主要合并症为输尿管损伤，如穿孔、撕裂、血尿等 [3] ，特别是急性梗阻无尿者，由于水钠潴留、组织水肿使得输尿管的脆性增加，操作中若不熟练或动作粗暴的话，则更容易导致输尿管的损伤。本组中1例输尿管穿孔者以及血尿持续时间较长者，均发生在早期操作不熟练的情况下。笔者体会熟练掌握入镜技术，直视下进镜，始终保持视野清晰，切忌盲目进镜，操作轻柔，严重并发症极少发生。通常所见血尿为输尿管壁轻微损伤所致，多在3～5d即可消失。
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总之，应用输尿管镜气压弹道碎石治疗急性上尿路结石梗阻肾衰，安全可靠，创伤小，恢复快，并发症少，不仅能及时确定梗阻原因，治疗原发病灶，解除梗阻，更可同时处理双侧病变，实为急性上尿路结石性梗阻肾衰的有效治疗方法。
参考文献
1 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学，北京:人民军医出版社，1991，110-112.
2 王益鑫，黄翼然，吴家骏，等.急性上尿路梗阻性肾衰的临床处理.中华泌尿外科杂志，1995，16:540.
3 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学，广州:广东科技出版社，2001，190-192.
作者单位:443003三峡大学第一临床医学院、湖北省宜昌市中心人民医院泌尿外科
(收稿日期:2004-03-03)
(编辑青 山), http://www.100md.com
关键词 输尿管镜 尿路结石
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0871-02
Ureteroscopic lithotripsy in treating acute renal failure caused
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by upper urinary tract calculi obstruction
Dong Ziqiang，Mao Zheng，Xu Xiaoming，et al.
Department of Urology，The Fist College of Clinical
Medical Science，Three Gorges University，YiChang，HuBei443003.
【Abstract】 Objective To assess the clinical superiority of ureteroscopic lithotripsy in treating acute renal failure caused by upper urinary calculi obstruction.Methods The data of42cases(51sides)that treating acute upˉper urinary tract calculi obstructive renal failure by ureteroscopic lithotripsy were summarized.Results Blood urea niˉtrogen and creatinine of all cases were dropped consequently after operation.37cases of them resumed to normal at one month after operation，the remaing cases blood urea nitrogen and creatinine were among13.3mmol/l to9.9mmol/l，258.1μmol/L to197.0μmol/L respectively at three months after operation.The stone freerate was95.2%(39/42)at one month after operation，but the complications appeared，such as hematuria(28cases)，calculi flow to pelvis renalis(3cases)and perforation of ureter(1case).The average time of surgery and hospital staywere20minutes and6days respectively.Conclusion Ureteroscopic lithotripsy in treating acutr renal failure caused by upper urinary tract calculi obstruction is a sufficient procedure，it should be firstly considered in treating such patients if possible.
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Key words ureteroscopy urolithiasis
我院自2000年7月～2004年1月共收治急性上尿路结石梗阻肾功能衰竭42例，笔者采用输尿管镜及气压弹道碎石机对这42例行急诊腔内弹道碎石及内引流治疗，疗效显著，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组42例(51)例，男20例，女22例，年龄20～62岁，平均年龄41岁。术前均行B超、KUB、双肾平扫CT检查证实为上尿路梗阻。无尿23例，少尿19例，无尿时间1～5d，少尿时间1～14d。血尿素氮(BUN)10.3～58.0μmol/L，血肌酐(Cr)289.0～1886.0μmol/L。输尿管上段结石6例，中段结石15例，下段结石21例，其中双侧结石9例(上段2侧，中段3侧，下段13侧)。对侧肾脏功能严重受损或既往有肾切除史，患侧急性梗阻者33例，双侧先后发生梗阻者9例。结石横径0.6～1.2cm，纵径0.6～1.8cm。不透X线的结石36例，透X线的结石6例。合并体温升高者4例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 全组病例选择气管插管全麻5例，连硬麻醉29例，局麻8例。均取截石位手术。应用广州产气压弹道碎石机及德国产F8.0～8.9Wolf输尿管硬镜，直视下经尿道插入输尿镜，在MCC灌注泵的扩张作用下直接入镜或导丝引导下旋转镜头上挑输尿管口入镜，入镜后迅速降低灌注水压，发现结石后插入直径1.6mm的碎石冲击杆，启动碎石机进行碎石，结石粉碎后，均常规留置F4双J管以保证引流通畅，退出输尿管镜，尿道内留置导尿管1天后拔除。双J管留置不超过3周。术后1周、2周、1月、3月复查血BUN、Cr，KUB平片(透X线结石B超)追踪观察。血BUN、Cr有好转即可视病情出院或转肾病科继续治疗。
2 结果
42例患者手术时间12～60min，平均20min。术后血BUN、Cr均表现为持续下降，尿量增多，一月后有37例恢复正常，5例三月后复查血BUN恒定在13.3～9.9μmol/L，血肌酐恒定在258.1～197.0μmol/L，尿量正常，均为梗阻后合并发热者及梗阻时间较长者。一月后结石排净率95.2%(39/42)。3例输尿管上段结石被液体冲回入肾盂，均择期行体外冲击波碎石治疗，一月后结石大部排出，仅少许结石残留于肾下极。28例术后有较轻微的血尿，3～5d后消失，1例血尿持续18d。1例输尿管术中发生穿孔，经留置双J管2周后拔除痊愈。全组病例术后次日即可下床活动。平均住院时间6d。
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3 讨论
急性上尿路结石梗阻肾衰是泌尿外科常见的易危及生命的急症之一，梗阻后代谢产物排出障碍，可迅速出现氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱。若梗阻不及时解除，则肾盂、肾小管、肾小球囊内压力持续升高，可使肾小球、肾小管特别是曲小管附近的血管受压而致肾组织的缺氧和萎缩，也可直接压迫肾组织致萎缩。上尿路梗阻的时间长短对肾脏功能的损害程度明显相关，完全梗阻36h解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可能全部恢复，梗阻2周以上者，45%～50%可恢复;梗阻3～4周，15%～30%可恢复，超过6周者则难以恢复 [1] 。若梗阻合并感染，则肾脏的损害更为迅速而严重。因此对于急性上尿路梗阻若不及时解除可导致肾脏的永久性损害。本组5例患者在解除梗阻后三月复查血尿素氮、肌酐不能恢复正常，均为梗阻时间较长者或梗阻后合并感染者。
急性无尿或少尿一经明确为上尿路梗阻所致，应迅速查明梗阻原因及部位，是双侧梗阻还是一侧肾功能已丧失而另一侧发生梗阻，同时还要注意孤立肾的存在，分清急性梗阻侧、肾功能较好、较差侧。突发肾绞痛侧、肾区叩击痛侧常是急性梗阻侧。KUB片、B超、CT、输尿管逆行插管是常用的检查手段。诊断一经明确，迅速解除梗阻原因十分重要。传统的治疗方案是早期施行开放手术解除梗阻与病因，若两者不能同时进行，则先行输尿管插管引流、经皮肾穿或开放肾造瘘、输尿管造瘘等，甚至血透准备后，再行手术治疗原发病因 [2] 。有时甚至多次、多处手术，方能完全解除梗阻与病因，手术风险大、创伤大、恢复时间长、住院时间长。应用输尿管镜技术，首先在诊断上能迅速而准确地发现梗阻部位及原因，而常用的B超、KUB、CT等检查，其中尚有相当一部分结石难以明确诊断、确定部位。本组较典型的有6例阴性结石经常规检查不能明确，均在输尿管镜下确诊并得以治疗，过去此类患者常要逆行造影检查来帮助诊断，且不能同时得以治疗。此外，应用输尿管镜气压弹道碎石术解除梗阻，创伤小、时间短、对患者生理干扰小、恢复快，且可同时处理双侧病变，尤其适宜上尿路结石梗阻肾衰的病例。本组42例(51侧)均一次成功解除梗阻，留置双J管内引流，平均手术时间20min，术后尿量明显增多，血BUN、Cr持续下降，结石一月后排净率达到95.2%，仅3例结石漂移入肾盂，术后行体外冲击波碎石后大部排出。所有病例术后第一天即可下床活动，平均住院时间6d。
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输尿管镜气压弹道碎石的成功与否同输尿管镜的插入及腔内碎石技术直接相关。笔者认为大多数的病例在MCC的液压扩张下输尿管镜都能直视下插入输尿管腔内，少数病例由于输尿管口的相对狭小、部位偏外、输尿管壁间 段和近膀胱段的走向角度过大等原因，在直视入镜时易出现盲视野而造成损伤或入镜失败。此情况下笔者常首先插入一根斑马导丝入输尿管内，然后旋转镜头上挑输尿管口入镜，因为斑马导丝的体部有一定弹性和硬度可使输尿管下段角度趋向顺行便于入镜，当然导丝也有引导入镜的作用。另外斑马导丝的尖端较柔软不易将结石推移。斑马导丝引导下进镜也适用于输尿管迂曲时的进镜操作。急性上尿路结石梗阻肾衰病例，结石周围输尿管粘膜水肿，但并非有炎性粘连包裹，甚至息肉增生，在行腔内弹道碎石时很容易出现结石移动。操作中笔者体会:在入镜后应迅速关小进水阀，调低液体灌注压力以免使结石漂移入肾盂而不能行弹道碎石，特别是髂血管以上的输尿管结石容易漂移。本组3例输尿管上段结石就漂移入肾盂不能行弹道碎石，经留置双J管后，择期行体外冲击波碎石成功。操作中若结石活动，在行弹道碎石时应将碎石冲击杆头端从结石侧面压住结石进行碎石，以免结石移动漂入肾盂，致不能碎石或碎石不完全。另外结石梗阻合并感染，尤其要控制好灌注水压以免加重感染，此时常因尿液混浊致视野不清，应低压反复冲洗直到视野清晰后再行弹道碎石。笔者认为梗阻后合并感染者，并非是输尿管镜的禁忌证，尽可能早的解除结石梗阻，通畅引流对控制感染恰恰是非常有效的治疗措施，否则很易导致肾积脓，低压反复冲洗也有利于控制感染，本组5例合并感染者术后体温均很快恢复正常。输尿管镜直视下腔内弹道碎石的主要合并症为输尿管损伤，如穿孔、撕裂、血尿等 [3] ，特别是急性梗阻无尿者，由于水钠潴留、组织水肿使得输尿管的脆性增加，操作中若不熟练或动作粗暴的话，则更容易导致输尿管的损伤。本组中1例输尿管穿孔者以及血尿持续时间较长者，均发生在早期操作不熟练的情况下。笔者体会熟练掌握入镜技术，直视下进镜，始终保持视野清晰，切忌盲目进镜，操作轻柔，严重并发症极少发生。通常所见血尿为输尿管壁轻微损伤所致，多在3～5d即可消失。
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总之，应用输尿管镜气压弹道碎石治疗急性上尿路结石梗阻肾衰，安全可靠，创伤小，恢复快，并发症少，不仅能及时确定梗阻原因，治疗原发病灶，解除梗阻，更可同时处理双侧病变，实为急性上尿路结石性梗阻肾衰的有效治疗方法。
参考文献
1 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学，北京:人民军医出版社，1991，110-112.
2 王益鑫，黄翼然，吴家骏，等.急性上尿路梗阻性肾衰的临床处理.中华泌尿外科杂志，1995，16:540.
3 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学，广州:广东科技出版社，2001，190-192.
作者单位:443003三峡大学第一临床医学院、湖北省宜昌市中心人民医院泌尿外科
(收稿日期:2004-03-03)
(编辑青 山), http://www.100md.com