腹腔镜阑尾切除术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0913-03
阑尾炎是普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。在欧美国家，目前阑尾炎的每年平均发病率在0.1%左右 [1] 。1886年哈佛大学教授Regineld Fitz提出把阑尾切除术作为治疗阑尾炎的恰如其分的方法 [2] 。1900年Riddle等声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还希望 [3] 。于是纷纷采用手术治疗方法，至今已有百年之余。
1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术 [4] 。早年曾有人认为阑尾切除术已是经典和成熟的手术，本身切口小、损伤轻，似无必要行腹腔镜手术。但随着腹腔镜设备和技术的发展，腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛，功能恢复快及术后肠粘连少等优越性 [5，6] 。本文就腹腔镜阑尾切除术的特点作一综述。
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1 腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术(Conventional Appenˉdectomy，CA)的比较
开腹阑尾切除术已有100余年历史，是经典成熟的手术。多数病人可用小切口完成，并发症发生率并不高，二者具有相同的安全性和治疗效果，相反腹腔镜手术后腹腔内脓肿的发生率明显增高 [7] 。故有些学者对腹腔镜行阑尾切除的必要性提出疑问。但不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人需扩大切口。妊娠期阑尾炎或异位阑尾炎的诊断和治疗有时也不简单[8] 。腹腔镜可提高其诊断的精确率 [5，9，10] 。检查范围更广阔。术者能更好地观察盆腔大小和大部分其他腹内脏器，还可发现其他病变如Meckel憩室、阑尾类癌及盲肠憩室等病变。妊娠期阑尾炎误诊率可高达35%～55%，并可导致早产和流产，其发生率可近5%～6%。Schreiber治疗妊娠期阑尾炎的成功经验无疑给我们提供了依据 [11] 。另外，当术中发现阑尾基本正常时，由于切口小，很难全面探查腹腔脏器以了解引起腹痛的真正原因。开腹手术切口感染率可达4%～7% [12] ，阑尾炎术后肠粘连可导致术后经常腹痛，甚至粘连性肠梗阻，可见CA并非已尽善尽美。
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2 腹腔镜阑尾切除术的适应证 [13]
(1)老年人及小儿阑尾炎;(2)肥胖患者;(3)急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎合并腹膜炎者;(4)不能完全排除腹部外科疾病及女性内生殖系统疾病者。但是下列情况，必须及时行开腹手术 [14，15] :(1)阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理;(2)阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘连，解剖关系不清;(3)阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难;(4)阑尾恶性肿瘤;(5)发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管。
3 术前准备
术前准备与传统的开腹阑尾切除术相似，并没增加任何烦琐，但需向家属说明在某些情况下要改用剖腹手术。其手术禁忌证 [11，16，17] 为:(1)腹腔内广泛粘连。不能造成满意的人工气腹者，但要注意多次的手术史并不一定是禁忌症。这种病人也许腹腔内粘连并不广泛。相反有些无手术史的病人腹腔内部存在着广泛的粘连，而成为急性腹腔镜检查失败的原因。(2)诊断明确的急性腹膜炎(3)肠麻痹、肠梗阻(4)各种腹部疝，特别是食道裂孔疝(5)严重的心肺疾病，急性心肌梗塞不能耐受人工气腹者。陈旧性心肌梗塞，肺气肿，过度肥胖与消瘦为相对禁忌症(6)严重的出血倾向或凝血功能障碍者(7)病人极度不配合。
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4 腹腔镜与开腹阑尾切除术后并发症比较
腹腔镜检查是一种安全可靠的方法，并发症很少见。并发症一般是由于操作不当引起，少数严重的并发症往往是由于人工气腹，电凝时烧伤造成 [16～18] 。LA是十分安全 的手术，目前尚无手术死亡的报告。U.Guller等 [19] 报告43757例阑尾炎，其中7618例行LA手术(17.4%)，36139例行开腹手术，腹腔镜手术平均住院时间2.06天，开腹手术2.88天，P<0.0001;感染发生率明显降低[OR]=0.5[0.38，0.66]，P<0.0001;胃肠道并发症低[OR]=0.8[0.68，0.96]，P=0.02;总的并发症低[OR]=0.84[0.75，0.94]，P=0.02;R Mckinlay等 [20] 报道了324例儿童阑尾切除术，119例行开腹手术，205例行LA，其中15例出现腹腔内脓肿，LA有7例(3.4%)开腹手术有8例(6.7%)，证明腹腔镜手术并不增加术后腹腔内脓肿形成的发生率P>0.05;Momˉpean [21] 报告100例开腹手术中有正常阑尾13例，其中5例未能明确诊断。而同时期100例LA中，有正常阑尾15例，全部找到真正病变。文献报告，怀疑阑尾炎而行剖腹手术病人中，15%～20%阑尾是正常的。育龄妇女阴性阑尾切除率更高 [22] 。
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5 对腹腔镜阑尾切除术的评价
腹腔镜阑尾切除术开展较胆囊切除早4年，但目前却远不如后者开展的普遍。其主要原因是由于腹腔镜阑尾切除术需要昂贵的设备，手术费用较高，手术时间长和治疗费用较贵，有相当部分患者难以接受。有些单位比开腹时间还要长 [23] ，A Cariati报告1组腹腔镜阑尾切除术所需时间平均为43min，而腹腔镜阑尾切除术需63min，明显长于前者。Loh [24]认为这是由于在初期学习阶段，对腹腔镜技术不熟悉之故。随着LA的手术技巧不断提高和腹腔镜设备的日益完善，LA的手术时间越来越短，治疗费用也将随之降低，所以这一缺点可能是短暂的 [25] 。S Sauerland [10] 1组的材料表明，腹腔镜手术费用明显高于开腹手术，住院支出亦明显增高，但由于住院时间短，其他耗费减少，总的费用并无明显增多，更何况腹腔镜手术后病人恢复正常活动及工作早。因而其经济效益比还是合适的。但是，在中国等发展中国家，由于手术和住院费用的低廉，其经济效益比显然是相反的。
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6 结语
目前对LA的实用价值仍有很大争论，但其临床应用报道不断增多。众多作者的经验已显示，同传统开腹手术相比，腹腔镜阑尾切除术具有安全、住院时间短、漏诊率低、较快恢复正常工作的优点 [10] 。尤其是术中能全面观察腹腔，彻底冲洗腹腔，减少漏诊率和腹腔感染的可能 [24] ，对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。但LA不可能完全取代CA。
参考文献
1 Status report on epidemiology of acute appendicitis.Chirurg，2002，73(8):769-776.
2 Fitz RR，et al.Am J Med Sci，1886，92(4):321-346.
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3 Riddell JS，et al.Scott Med Surg J，1990，6(2):214-222.
4 Minimally invasive(Laparoscopic)Surgery Surg Endosc，2002，16(12):1647-1652.
5 Laparoscopic appendectomy，Retrospective analysis of our experience compared with the literature.Minerna Chir，2000，55(9):577-580.
6 Anaesthesia，Minimally invasive Surgery and pregnancy.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，May，2002，16(1):131-143.
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7 Open Vs.laparoscopic appendectomy.Chirurg，2002，73(8):791-798.
8 Laparoscopic appendectomy in modern gynecology J Am Assoc Gynecol Laparosc，Aug，2002，
9(3):252-263.9 Regland J et al.Surg Endosc，1998，2:36-38.
10 Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis Cochrane Database Syst Rev，Jan，2002，(11):CD001546.
11 Schreiber JH et al.Surg Endosc，1990，4:100-122.
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12 Krukowski ZH et al.Br JSurg，1988，75:1023-1033.
13 张辉等.腹腔镜阑尾切除术94例临床分析，微创外科学术会议论文汇编，2002.
14 孙振钢，邵如庆，杨志奇，等.腹腔镜阑尾手术的探讨.临床外科杂志，1995，3:190-192.
15 Heinzelmann M et al.Is Laparoscopic appendectomy the new‘gold standard’?Arch Surg，1995，130:782-785.
16 Gomel V et al.Canad Med Assoc J，1974，111:167-169.
17 Leape LL et al.AnnSurg，1980，191:400-413.
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18 Gomel V et al.Am J Surg，1976，131:319-323.
19 U Guller et al.Ann Surg，2004，239(1):43-52.
20 R Mckinlay et al.Surg Endosc，2003，17(5):730-733.
21 Mompean JAL et al.Br J Surg，1994，81:133-135.
22 Whiteworth CM et al.SGO，1988，167:187-190.
23 Laparoscopic or open appendectomy.Critical review of the literature and personal experience.G Chir，2001，22(10):353-357.
24 Loh A er al.Br J Surg，1992，79:289-290.
25 Loh A.Laparoscopic appendectomy，Br J Surg，1992，79:289-291.
作者单位:200031上海市徐汇区中心医院外科
(收稿日期:2004-02-22)
(编辑青 山), http://www.100md.com
阑尾炎是普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。在欧美国家，目前阑尾炎的每年平均发病率在0.1%左右 [1] 。1886年哈佛大学教授Regineld Fitz提出把阑尾切除术作为治疗阑尾炎的恰如其分的方法 [2] 。1900年Riddle等声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还希望 [3] 。于是纷纷采用手术治疗方法，至今已有百年之余。
1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术 [4] 。早年曾有人认为阑尾切除术已是经典和成熟的手术，本身切口小、损伤轻，似无必要行腹腔镜手术。但随着腹腔镜设备和技术的发展，腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛，功能恢复快及术后肠粘连少等优越性 [5，6] 。本文就腹腔镜阑尾切除术的特点作一综述。
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1 腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术(Conventional Appenˉdectomy，CA)的比较
开腹阑尾切除术已有100余年历史，是经典成熟的手术。多数病人可用小切口完成，并发症发生率并不高，二者具有相同的安全性和治疗效果，相反腹腔镜手术后腹腔内脓肿的发生率明显增高 [7] 。故有些学者对腹腔镜行阑尾切除的必要性提出疑问。但不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人需扩大切口。妊娠期阑尾炎或异位阑尾炎的诊断和治疗有时也不简单[8] 。腹腔镜可提高其诊断的精确率 [5，9，10] 。检查范围更广阔。术者能更好地观察盆腔大小和大部分其他腹内脏器，还可发现其他病变如Meckel憩室、阑尾类癌及盲肠憩室等病变。妊娠期阑尾炎误诊率可高达35%～55%，并可导致早产和流产，其发生率可近5%～6%。Schreiber治疗妊娠期阑尾炎的成功经验无疑给我们提供了依据 [11] 。另外，当术中发现阑尾基本正常时，由于切口小，很难全面探查腹腔脏器以了解引起腹痛的真正原因。开腹手术切口感染率可达4%～7% [12] ，阑尾炎术后肠粘连可导致术后经常腹痛，甚至粘连性肠梗阻，可见CA并非已尽善尽美。
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2 腹腔镜阑尾切除术的适应证 [13]
(1)老年人及小儿阑尾炎;(2)肥胖患者;(3)急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎合并腹膜炎者;(4)不能完全排除腹部外科疾病及女性内生殖系统疾病者。但是下列情况，必须及时行开腹手术 [14，15] :(1)阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理;(2)阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘连，解剖关系不清;(3)阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难;(4)阑尾恶性肿瘤;(5)发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管。
3 术前准备
术前准备与传统的开腹阑尾切除术相似，并没增加任何烦琐，但需向家属说明在某些情况下要改用剖腹手术。其手术禁忌证 [11，16，17] 为:(1)腹腔内广泛粘连。不能造成满意的人工气腹者，但要注意多次的手术史并不一定是禁忌症。这种病人也许腹腔内粘连并不广泛。相反有些无手术史的病人腹腔内部存在着广泛的粘连，而成为急性腹腔镜检查失败的原因。(2)诊断明确的急性腹膜炎(3)肠麻痹、肠梗阻(4)各种腹部疝，特别是食道裂孔疝(5)严重的心肺疾病，急性心肌梗塞不能耐受人工气腹者。陈旧性心肌梗塞，肺气肿，过度肥胖与消瘦为相对禁忌症(6)严重的出血倾向或凝血功能障碍者(7)病人极度不配合。
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4 腹腔镜与开腹阑尾切除术后并发症比较
腹腔镜检查是一种安全可靠的方法，并发症很少见。并发症一般是由于操作不当引起，少数严重的并发症往往是由于人工气腹，电凝时烧伤造成 [16～18] 。LA是十分安全 的手术，目前尚无手术死亡的报告。U.Guller等 [19] 报告43757例阑尾炎，其中7618例行LA手术(17.4%)，36139例行开腹手术，腹腔镜手术平均住院时间2.06天，开腹手术2.88天，P<0.0001;感染发生率明显降低[OR]=0.5[0.38，0.66]，P<0.0001;胃肠道并发症低[OR]=0.8[0.68，0.96]，P=0.02;总的并发症低[OR]=0.84[0.75，0.94]，P=0.02;R Mckinlay等 [20] 报道了324例儿童阑尾切除术，119例行开腹手术，205例行LA，其中15例出现腹腔内脓肿，LA有7例(3.4%)开腹手术有8例(6.7%)，证明腹腔镜手术并不增加术后腹腔内脓肿形成的发生率P>0.05;Momˉpean [21] 报告100例开腹手术中有正常阑尾13例，其中5例未能明确诊断。而同时期100例LA中，有正常阑尾15例，全部找到真正病变。文献报告，怀疑阑尾炎而行剖腹手术病人中，15%～20%阑尾是正常的。育龄妇女阴性阑尾切除率更高 [22] 。
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5 对腹腔镜阑尾切除术的评价
腹腔镜阑尾切除术开展较胆囊切除早4年，但目前却远不如后者开展的普遍。其主要原因是由于腹腔镜阑尾切除术需要昂贵的设备，手术费用较高，手术时间长和治疗费用较贵，有相当部分患者难以接受。有些单位比开腹时间还要长 [23] ，A Cariati报告1组腹腔镜阑尾切除术所需时间平均为43min，而腹腔镜阑尾切除术需63min，明显长于前者。Loh [24]认为这是由于在初期学习阶段，对腹腔镜技术不熟悉之故。随着LA的手术技巧不断提高和腹腔镜设备的日益完善，LA的手术时间越来越短，治疗费用也将随之降低，所以这一缺点可能是短暂的 [25] 。S Sauerland [10] 1组的材料表明，腹腔镜手术费用明显高于开腹手术，住院支出亦明显增高，但由于住院时间短，其他耗费减少，总的费用并无明显增多，更何况腹腔镜手术后病人恢复正常活动及工作早。因而其经济效益比还是合适的。但是，在中国等发展中国家，由于手术和住院费用的低廉，其经济效益比显然是相反的。
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6 结语
目前对LA的实用价值仍有很大争论，但其临床应用报道不断增多。众多作者的经验已显示，同传统开腹手术相比，腹腔镜阑尾切除术具有安全、住院时间短、漏诊率低、较快恢复正常工作的优点 [10] 。尤其是术中能全面观察腹腔，彻底冲洗腹腔，减少漏诊率和腹腔感染的可能 [24] ，对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。但LA不可能完全取代CA。
参考文献
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8 Laparoscopic appendectomy in modern gynecology J Am Assoc Gynecol Laparosc，Aug，2002，
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10 Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis Cochrane Database Syst Rev，Jan，2002，(11):CD001546.
11 Schreiber JH et al.Surg Endosc，1990，4:100-122.
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12 Krukowski ZH et al.Br JSurg，1988，75:1023-1033.
13 张辉等.腹腔镜阑尾切除术94例临床分析，微创外科学术会议论文汇编，2002.
14 孙振钢，邵如庆，杨志奇，等.腹腔镜阑尾手术的探讨.临床外科杂志，1995，3:190-192.
15 Heinzelmann M et al.Is Laparoscopic appendectomy the new‘gold standard’?Arch Surg，1995，130:782-785.
16 Gomel V et al.Canad Med Assoc J，1974，111:167-169.
17 Leape LL et al.AnnSurg，1980，191:400-413.
, 百拇医药
18 Gomel V et al.Am J Surg，1976，131:319-323.
19 U Guller et al.Ann Surg，2004，239(1):43-52.
20 R Mckinlay et al.Surg Endosc，2003，17(5):730-733.
21 Mompean JAL et al.Br J Surg，1994，81:133-135.
22 Whiteworth CM et al.SGO，1988，167:187-190.
23 Laparoscopic or open appendectomy.Critical review of the literature and personal experience.G Chir，2001，22(10):353-357.
24 Loh A er al.Br J Surg，1992，79:289-290.
25 Loh A.Laparoscopic appendectomy，Br J Surg，1992，79:289-291.
作者单位:200031上海市徐汇区中心医院外科
(收稿日期:2004-02-22)
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