食管结核5例临床报告与文献复习
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-01022-02
食管结核属肺外器官结核范畴，多为既发性，其吞咽梗阻症状及消化道造影征象极易误诊为食管肿瘤。在消化道疾病中，食管结核比较少见。X线检查易误诊。国内1954年郑中立报告1例，至1986年国内共报告25例 [1] 。1987年前英文文献报道不到20例 [2] 。我院自1997年至今经胃镜检查和手术后病理证实共5例，为提高对该病的认识，收集2001年底前国内文献报道的127例，连同本院5例，共132例进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例中男58例，女74例，男女比例1:1.28，年龄16～65岁。平均:42.6岁，45岁以下者106例(80.3%)。病程1～15个月。
, http://www.100md.com 1.2 临床表现 主诉吞咽困难或吞咽阻挡感112例;其中进行性吞咽困难3例，咽下胸骨后疼痛71例(53.8%)，伴有低热、咳嗽、乏力60例(45.5%);有结核病史或其它部位结核等不同程度中毒症状者81例(61.4%)。
1.3 辅助检查 食管钡透示食管外压迹，边缘光滑，狭窄处上段扩张，部分病例病变处管壁僵硬，病变与正常管壁分界不明显。食管镜下缺乏特异性，主要表现为外压性肿物及不同程度管腔狭窄，溃疡、隆起和狭窄性病变最常见。在132例中，中段92例(69.7%)，下段31例(23.5%)，上段9例(6.8%)。
1.4 诊断与治疗 所有病例均以病理检查发现结核结节或干酪样坏死灶为诊断依据。在有标本来源记录的114例中，内镜确诊32例(28.1%)，手术后病理确诊82例(71.9%)。82例手术患者中，术前误诊食管癌53例(64.6%)，食管平滑肌瘤21例(25.6%)，贲门失弛缓症7例(8.5%)，良性狭窄1例(1.2%)。在132例中有124例有治疗记录，全部治愈。其中内科抗结核治疗32例，手术后抗结核治疗89例。手术方式主要病灶清除术、病灶切除胃代食管术。
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2 讨论
2.1 感染途径 食管结核属特异性炎性肉芽肿性病变，其感染途径有以下几种:(1)继发邻近组织的结核感染，如颈部、纵隔、气管旁淋巴结。结核杆菌直接波及食管或经淋巴逆流至食管粘膜下层。这也是食管结核多见于食管中段的原因。(2)原发性食管粘膜病变继发结核感染，如食管撕裂伤、肿瘤、真菌感染等，这时食管的保护屏障受到损害，咽下含菌的痰或食物才有可能引起原发食管结核 [3] 。(3)食管结核来源于血循环播散者少见。尤以继发组织结核感染途径在临床常见。结核很少累及食管，即使在结核病高发的发展中国家，此病亦属少见，这与食管内在的保护机制如淋巴组织丰富，食管的复层鳞状上皮的保护和食物在食管内停留时间短有关。免疫缺陷性疾病如AIDS患者的食管结核发病率高于正常人 [4] 。
2.2 病理 食管结核在病理上表现为两型:(1)溃疡型，食管结核早期形成结核结节，随病程进展，结节处向干酪样坏死/破溃，形成溃疡。在溃疡愈合过程中，由于纤维组织增生瘢痕形成，导致管腔狭窄，管壁僵硬。(2)增殖型，主要表现为大量肉芽组织增生，呈大小不等的结节位于粘膜深层及肌层内，粘膜完整，增生组织可呈瘤样肿块突入食管腔 [5] ，导致管腔狭窄。
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2.3 诊断 食管结核的临床诊断，因病例少，患者就诊时缺乏支持结核的依据。X线表现难与食管癌和食道平滑肌瘤作鉴别。本病钡餐造影表现为管腔狭窄，管壁僵硬平直、多为偏心性，管腔狭窄在低张下可缓解，充盈缺损多小而边缘规整，呈圆形成椭圆形，食道粘膜皱襞有受推移征象，本病钡餐造影多表现为充盈缺损，狭窄、溃疡和窦道改变但缺乏特异性 [6，7] 。病变处食管壁有一定扩张性，不如癌僵硬是其特点。但当食管肌层或粘膜下层干酪液化的坏死组织浸及食管粘膜引起组织反应包括痉挛渗出、溃疡、增殖和瘢痕形成，X线检查出现管腔不规则、管壁僵硬、扩张差等酷似髓质型食管癌的X线征象。本病男女均可发病，年龄偏低，主要症状为吞咽困难或吞咽阻挡感，但程度常不如食管癌明显。病程短符合结核病灶溶解播散，结核活动的特征。本病内镜表现多样，溃疡、隆起和狭窄性病变最常见。国内1986年统计21例内镜检查的食管结核中，13例表现溃疡，8例隆起 [1] 。当粘膜下病灶未突破粘膜层时，内镜下形态可类似粘膜下肿物，易误诊为平滑肌瘤。食管结核无论从症状还是内镜和钡餐下均易误诊为食管癌。笔者认为，内镜下诊断此病的关键是要考虑本病，并提示病理科医生详细检查并做抗酸染色。对多次活检阴性者，抗结核试验治疗不失为一种简单的诊断方法。Dow指出 [8] :结核菌素试验对诊断本病帮助较大。
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2.4 治疗 目前化学性抗结核药物的效果是肯定的，肺外结核的治疗亦取得了成功的经验[9] 。鉴于结核和癌肿尚有同时存在的可能，基于这方面的考虑，对于病变严重、梗阻症状非手术难以缓解的病人以及食管结核并发穿孔，则应予手术切除，其疗效较为满意。
参考文献
1 强心基，余力.食管结核25例分析.医师进修杂志，1986，7:21- 22.
2 DamtewB，Frengley D，Wolinsky E et al.Esophageal tubeculosis:Minicry of gastrointestinal malignancy.Rev Infect Dis，1987，9(1):140-145.
3 Trehan AK.Primary esophageal tubrculosis:a case report and1996upˉdate Am J Gastroenterol，1996，91(6):1286-11287.
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4 Quader Z，Go BT，Auen MJ，et al.AIDS and esophageal tuberculosis.Am J Gastroenterol，1995，90(12):2237-2238.
5 陈启华.原发食管结核1例.中华胸心血管外科杂志，1991，7(4):225.
6 陈东福，吴君心，郝永光.食管结核一病例及文献综合分析.医学研究通讯，1995，24(2):26-28.
7 邓栓江，赵恒忠，荃南生.食管结核的X线诊断与鉴别诊断.中华放射学杂志，1994，28(2):199-121.
8 Dow，CJ.Oesophageal tuberculosis:four cases.G1981，22:234.
9 张燕生.肺外结核的化学治疗.中华结核和呼吸杂志，1991，14(3):181.
作者单位:150086黑龙江省北安市第一人民医院
哈尔滨医科大学附属第二医院
(收稿日期:2004-01-17)
(编辑清 泉), 百拇医药
食管结核属肺外器官结核范畴，多为既发性，其吞咽梗阻症状及消化道造影征象极易误诊为食管肿瘤。在消化道疾病中，食管结核比较少见。X线检查易误诊。国内1954年郑中立报告1例，至1986年国内共报告25例 [1] 。1987年前英文文献报道不到20例 [2] 。我院自1997年至今经胃镜检查和手术后病理证实共5例，为提高对该病的认识，收集2001年底前国内文献报道的127例，连同本院5例，共132例进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例中男58例，女74例，男女比例1:1.28，年龄16～65岁。平均:42.6岁，45岁以下者106例(80.3%)。病程1～15个月。
, http://www.100md.com 1.2 临床表现 主诉吞咽困难或吞咽阻挡感112例;其中进行性吞咽困难3例，咽下胸骨后疼痛71例(53.8%)，伴有低热、咳嗽、乏力60例(45.5%);有结核病史或其它部位结核等不同程度中毒症状者81例(61.4%)。
1.3 辅助检查 食管钡透示食管外压迹，边缘光滑，狭窄处上段扩张，部分病例病变处管壁僵硬，病变与正常管壁分界不明显。食管镜下缺乏特异性，主要表现为外压性肿物及不同程度管腔狭窄，溃疡、隆起和狭窄性病变最常见。在132例中，中段92例(69.7%)，下段31例(23.5%)，上段9例(6.8%)。
1.4 诊断与治疗 所有病例均以病理检查发现结核结节或干酪样坏死灶为诊断依据。在有标本来源记录的114例中，内镜确诊32例(28.1%)，手术后病理确诊82例(71.9%)。82例手术患者中，术前误诊食管癌53例(64.6%)，食管平滑肌瘤21例(25.6%)，贲门失弛缓症7例(8.5%)，良性狭窄1例(1.2%)。在132例中有124例有治疗记录，全部治愈。其中内科抗结核治疗32例，手术后抗结核治疗89例。手术方式主要病灶清除术、病灶切除胃代食管术。
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2 讨论
2.1 感染途径 食管结核属特异性炎性肉芽肿性病变，其感染途径有以下几种:(1)继发邻近组织的结核感染，如颈部、纵隔、气管旁淋巴结。结核杆菌直接波及食管或经淋巴逆流至食管粘膜下层。这也是食管结核多见于食管中段的原因。(2)原发性食管粘膜病变继发结核感染，如食管撕裂伤、肿瘤、真菌感染等，这时食管的保护屏障受到损害，咽下含菌的痰或食物才有可能引起原发食管结核 [3] 。(3)食管结核来源于血循环播散者少见。尤以继发组织结核感染途径在临床常见。结核很少累及食管，即使在结核病高发的发展中国家，此病亦属少见，这与食管内在的保护机制如淋巴组织丰富，食管的复层鳞状上皮的保护和食物在食管内停留时间短有关。免疫缺陷性疾病如AIDS患者的食管结核发病率高于正常人 [4] 。
2.2 病理 食管结核在病理上表现为两型:(1)溃疡型，食管结核早期形成结核结节，随病程进展，结节处向干酪样坏死/破溃，形成溃疡。在溃疡愈合过程中，由于纤维组织增生瘢痕形成，导致管腔狭窄，管壁僵硬。(2)增殖型，主要表现为大量肉芽组织增生，呈大小不等的结节位于粘膜深层及肌层内，粘膜完整，增生组织可呈瘤样肿块突入食管腔 [5] ，导致管腔狭窄。
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2.3 诊断 食管结核的临床诊断，因病例少，患者就诊时缺乏支持结核的依据。X线表现难与食管癌和食道平滑肌瘤作鉴别。本病钡餐造影表现为管腔狭窄，管壁僵硬平直、多为偏心性，管腔狭窄在低张下可缓解，充盈缺损多小而边缘规整，呈圆形成椭圆形，食道粘膜皱襞有受推移征象，本病钡餐造影多表现为充盈缺损，狭窄、溃疡和窦道改变但缺乏特异性 [6，7] 。病变处食管壁有一定扩张性，不如癌僵硬是其特点。但当食管肌层或粘膜下层干酪液化的坏死组织浸及食管粘膜引起组织反应包括痉挛渗出、溃疡、增殖和瘢痕形成，X线检查出现管腔不规则、管壁僵硬、扩张差等酷似髓质型食管癌的X线征象。本病男女均可发病，年龄偏低，主要症状为吞咽困难或吞咽阻挡感，但程度常不如食管癌明显。病程短符合结核病灶溶解播散，结核活动的特征。本病内镜表现多样，溃疡、隆起和狭窄性病变最常见。国内1986年统计21例内镜检查的食管结核中，13例表现溃疡，8例隆起 [1] 。当粘膜下病灶未突破粘膜层时，内镜下形态可类似粘膜下肿物，易误诊为平滑肌瘤。食管结核无论从症状还是内镜和钡餐下均易误诊为食管癌。笔者认为，内镜下诊断此病的关键是要考虑本病，并提示病理科医生详细检查并做抗酸染色。对多次活检阴性者，抗结核试验治疗不失为一种简单的诊断方法。Dow指出 [8] :结核菌素试验对诊断本病帮助较大。
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2.4 治疗 目前化学性抗结核药物的效果是肯定的，肺外结核的治疗亦取得了成功的经验[9] 。鉴于结核和癌肿尚有同时存在的可能，基于这方面的考虑，对于病变严重、梗阻症状非手术难以缓解的病人以及食管结核并发穿孔，则应予手术切除，其疗效较为满意。
参考文献
1 强心基，余力.食管结核25例分析.医师进修杂志，1986，7:21- 22.
2 DamtewB，Frengley D，Wolinsky E et al.Esophageal tubeculosis:Minicry of gastrointestinal malignancy.Rev Infect Dis，1987，9(1):140-145.
3 Trehan AK.Primary esophageal tubrculosis:a case report and1996upˉdate Am J Gastroenterol，1996，91(6):1286-11287.
, http://www.100md.com
4 Quader Z，Go BT，Auen MJ，et al.AIDS and esophageal tuberculosis.Am J Gastroenterol，1995，90(12):2237-2238.
5 陈启华.原发食管结核1例.中华胸心血管外科杂志，1991，7(4):225.
6 陈东福，吴君心，郝永光.食管结核一病例及文献综合分析.医学研究通讯，1995，24(2):26-28.
7 邓栓江，赵恒忠，荃南生.食管结核的X线诊断与鉴别诊断.中华放射学杂志，1994，28(2):199-121.
8 Dow，CJ.Oesophageal tuberculosis:four cases.G1981，22:234.
9 张燕生.肺外结核的化学治疗.中华结核和呼吸杂志，1991，14(3):181.
作者单位:150086黑龙江省北安市第一人民医院
哈尔滨医科大学附属第二医院
(收稿日期:2004-01-17)
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