硬膜外小剂量氯胺酮对吗啡硬膜外镇痛效应的影响
【摘要】 目的 观察硬膜外小剂量氯胺酮对吗啡硬膜外镇痛效应的影响。方法 选择75例ASA I～Ⅱ级在硬膜外麻醉下进行妇科手术患者，按随机双盲的原则分为两组:A组(36例)为试验组，于术中在硬膜外注入氯胺酮0.25mg/kg，术后行布比卡因与吗啡PCEA;B组(39例)为对照组，单纯术后行布比卡因与吗啡PCEA。术后24h内采用VAS评分评价镇痛效果及采用BCS评分来评价患者舒适程度，并记录镇痛期间进药剂量和容量。同时记录恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压及做梦、幻觉等精神副作用的发生。结果 A组术后24h内VAS评分明显低于B组(P<0.05)，BCS评分明显高于B组(P<0.05)。两组患者吗啡，布比卡因的用量差异无显著性(P>0.05)。A组有3例(8%)术后诉做梦且有幻觉，B组有2例(5%)，两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 硬膜外小剂量氯胺酮可增强吗啡PCEA效果。
关键词 氯胺酮 吗啡 PCEA
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1085-02
, http://www.100md.com
Effect of low dose ketamine on the epidural morphine analgesia
Zeng Zongcheng
Department of anesthesia，Xintang Hospital of ZengchengGuangzhou511340.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of low dose epidural ketamine on the epidural analgesia of morˉphine.Methods 75ASA physical statusⅠ～Ⅱpatients undergoing gynecological surgery with epidural anesthesia were randomly allocated into two groups in a double-blinded manner:group A(ketamine，n=36)and group B(conˉtrol，n=39).In group A，0.25mg/kg ketamine was injected into the epidural space，the patients received bupivacaine and morphine for patient-controlledepidural analgesia(PCEA).In group B，bupivacaine and morphine were used for PCEA.VAS scores and BCS scores were recorded to evaluate the effect of analgesia and the comfortable degree of paˉtient respectively inpostoperative24hours，and the drug consuption，nausea，vomiting，respiratory depression，hypotenˉsion，dreams and hallucinations were investigated too.Results The VAS scores in postoperative24hours were signifiˉcantly lower in group A than those in group B(P<0.05)，the BCS scores were significantly higher in group A thanthose in groupB(P<0.05).The consuption of morphine and bupivacaine in group A was not significantly differˉent from that in group B(P>0.05).The consuption of morphine and bupivacaine in group A was not significantly difˉferent from that in group B(P>0.05).Dreams and hallucinations appeared in3patients in group A(8%)and2paˉtients in group B(5%)，there was no significantly difference between the twogroups(P>0.05).Conclusion Low dose ketamine injected into the epidural space e
, 百拇医药
nhanced the effect of morphine epidural analgesia.
Key words ketamine morphine patient-controlled epidural analgesia(PCEA)
氯胺酮与吗啡合用，既能增强吗啡的镇痛效应，又能抑制吗啡耐受性的形成 [1] 。但硬膜外氯胺酮对吗啡PCEA效果的影响如何，尚少有报道。本研究观察了硬膜外小剂量氯胺酮对吗啡PCEA的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA I～Ⅱ级，年龄24～55岁，在硬膜外麻醉下择期行妇科开腹手术的患者75例，以随机双盲的原则分为两组，A组(36例)为试验组，B组(39例)为对照组。
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1.2 方法 术前半小时均肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。入手术室后建立静脉通路，常规监测ECG、SpO 2 及无创血压。于L 2～3 椎间隙穿刺成功后向头端置管3cm，麻醉维持用2%的利卡因，术中麻醉效果满意，不辅加任何镇静、镇痛药。手术后保留硬膜外导管，并与上海怡新子泵连接。PCEA用药:负荷量为吗啡2mg+0.25%布比卡因+氟哌利多2mg，维持用药为0.2%布比卡因+吗啡60μg/ml+氟哌利多30μg/ml;PCEA参数设定:负荷量均为6ml，单次剂量3ml，维持剂量2ml/h，锁定时间为15min。镇痛维持24～36h。术前向患者及家属说明PCEA原理及使用方法。B组单纯布比卡因+吗啡+氟哌利多硬膜外镇痛，A组在B组基础上于术中硬膜外注入氯胺酮0.25mg/kg。术后24h内评价镇痛效果及患者舒适程度，并记录PCEA各组镇痛期间进药剂量和
容量。同时记录恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压及做梦、幻觉等精神副作用的发生。
, 百拇医药
1.3 镇痛效果与舒适程度评价 镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)，患者根据检测时自己感觉的疼痛程度，移动标尺(0-100mm，0为无痛，100为剧痛)。舒适程度采用布氏评分(BCS)，0级为持续疼痛;1级为安静时不痛，深呼吸和咳嗽时剧痛;2级为平卧安静时不痛，深呼吸和咳嗽时轻微疼痛;3级为深呼吸时不痛;4级为翻身咳嗽时不痛。
1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行t检验和X 2 检验。
2 结果
2.1 一般情况 两组患者的年龄、身高、体重、ASA分级、手术及麻醉时间等差异均无显著性(P>0.05)。
2.2 两组患者镇痛效果及药物用量 A组VAS评分低于B组(P<0.05)，舒适度评分(BCS)高于B组(P<0.05)，两组患者PCEA药品用量差异无显著性(P>0.05)，见表1。
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2.3 药物副作用 术后A组有3例(8%)诉做梦且有幻觉，B组有2例(5%)，差异无显著性(P>0.05)。另外，恶心、呕吐等副作用，差异无显著性(P>0.05);所有患者均无呼吸抑制，低血压等发生，见表2。表1 两组患者镇痛效果及药物用量比较 (略)表2 两组患者药物副作用情况比较 例(略)
3 讨论
手术创伤，可激活NMDA受体，增强并延长手术后疼痛 [2] ，氯胺酮是NMDA受体拮抗剂。静脉注射小剂量氯胺酮，可产生明显超前镇痛效果 [3，4] ，静脉注射亚麻醉剂量氯 胺酮可减轻术后疼痛 [5] 。本研究初始设氯胺酮PCIA组，因发现该组病人精神副作用发生机率高，因而终止了该对照组的研究。
脊髓里的NMDA受体激活被认为是急慢性疼痛的主要环节，手术导致的组织损伤，损害感觉的传入使痛觉过敏 [6] 。氯胺酮鞘内应用增强吗啡的镇痛效应早有报道 [2] 。本研究中实验组采用术中硬膜外注入小剂量氯胺酮，结果表明氯胺酮能明显增强24h内吗啡的硬膜外镇痛作用，且没有增加恶心，呕吐及精神、神经、心理的副作用。
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本研究表明在吗啡PCEA镇痛中，先予硬膜外注入小剂量氯胺酮是合理的，有临床应用价值。
参考文献
1 扬明全，丁德蓉，曾永红，等.硬外麻醉时应用氯胺酮能增强吗啡的术后镇痛效应.中国疼痛医学杂志，2000，6(1):18.
2 Wu CT.Pre-emptive analgesia with epidural ketamine morphine bupiracaine inepidural and general anesthesia for epigastric surgery.Acˉta Anaesthesiol Scand，2000，44:63.
3 卢玉平.氯胺酮的作用机制和非麻醉临床应用.国外医学麻醉与复苏分册，1998，19:220.
, 百拇医药 4 唐育民，魏湘华，赫冰.全麻开胸手术前静注氯胺酮对术后痛的影响.中国疼痛医学杂志，2001，7(3):152.
5 Wong CS，LuCC，Cheng CH，et al.Pre-emptive analgesia with keˉtamine，morphine and epidural lidocaine prior to total knee replacement.Can J Anaesth，1997，44:31.
6 Woolf C，Chong MS.Preemptive analgesia:treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analg，1993，77:362.
(收稿日期:2004-05-10)
作者单位:511340广东省增城市新塘医院麻醉科
(编辑清 泉), 百拇医药
关键词 氯胺酮 吗啡 PCEA
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1085-02
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Effect of low dose ketamine on the epidural morphine analgesia
Zeng Zongcheng
Department of anesthesia，Xintang Hospital of ZengchengGuangzhou511340.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of low dose epidural ketamine on the epidural analgesia of morˉphine.Methods 75ASA physical statusⅠ～Ⅱpatients undergoing gynecological surgery with epidural anesthesia were randomly allocated into two groups in a double-blinded manner:group A(ketamine，n=36)and group B(conˉtrol，n=39).In group A，0.25mg/kg ketamine was injected into the epidural space，the patients received bupivacaine and morphine for patient-controlledepidural analgesia(PCEA).In group B，bupivacaine and morphine were used for PCEA.VAS scores and BCS scores were recorded to evaluate the effect of analgesia and the comfortable degree of paˉtient respectively inpostoperative24hours，and the drug consuption，nausea，vomiting，respiratory depression，hypotenˉsion，dreams and hallucinations were investigated too.Results The VAS scores in postoperative24hours were signifiˉcantly lower in group A than those in group B(P<0.05)，the BCS scores were significantly higher in group A thanthose in groupB(P<0.05).The consuption of morphine and bupivacaine in group A was not significantly differˉent from that in group B(P>0.05).The consuption of morphine and bupivacaine in group A was not significantly difˉferent from that in group B(P>0.05).Dreams and hallucinations appeared in3patients in group A(8%)and2paˉtients in group B(5%)，there was no significantly difference between the twogroups(P>0.05).Conclusion Low dose ketamine injected into the epidural space e
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nhanced the effect of morphine epidural analgesia.
Key words ketamine morphine patient-controlled epidural analgesia(PCEA)
氯胺酮与吗啡合用，既能增强吗啡的镇痛效应，又能抑制吗啡耐受性的形成 [1] 。但硬膜外氯胺酮对吗啡PCEA效果的影响如何，尚少有报道。本研究观察了硬膜外小剂量氯胺酮对吗啡PCEA的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA I～Ⅱ级，年龄24～55岁，在硬膜外麻醉下择期行妇科开腹手术的患者75例，以随机双盲的原则分为两组，A组(36例)为试验组，B组(39例)为对照组。
, http://www.100md.com
1.2 方法 术前半小时均肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。入手术室后建立静脉通路，常规监测ECG、SpO 2 及无创血压。于L 2～3 椎间隙穿刺成功后向头端置管3cm，麻醉维持用2%的利卡因，术中麻醉效果满意，不辅加任何镇静、镇痛药。手术后保留硬膜外导管，并与上海怡新子泵连接。PCEA用药:负荷量为吗啡2mg+0.25%布比卡因+氟哌利多2mg，维持用药为0.2%布比卡因+吗啡60μg/ml+氟哌利多30μg/ml;PCEA参数设定:负荷量均为6ml，单次剂量3ml，维持剂量2ml/h，锁定时间为15min。镇痛维持24～36h。术前向患者及家属说明PCEA原理及使用方法。B组单纯布比卡因+吗啡+氟哌利多硬膜外镇痛，A组在B组基础上于术中硬膜外注入氯胺酮0.25mg/kg。术后24h内评价镇痛效果及患者舒适程度，并记录PCEA各组镇痛期间进药剂量和
容量。同时记录恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压及做梦、幻觉等精神副作用的发生。
, 百拇医药
1.3 镇痛效果与舒适程度评价 镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)，患者根据检测时自己感觉的疼痛程度，移动标尺(0-100mm，0为无痛，100为剧痛)。舒适程度采用布氏评分(BCS)，0级为持续疼痛;1级为安静时不痛，深呼吸和咳嗽时剧痛;2级为平卧安静时不痛，深呼吸和咳嗽时轻微疼痛;3级为深呼吸时不痛;4级为翻身咳嗽时不痛。
1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行t检验和X 2 检验。
2 结果
2.1 一般情况 两组患者的年龄、身高、体重、ASA分级、手术及麻醉时间等差异均无显著性(P>0.05)。
2.2 两组患者镇痛效果及药物用量 A组VAS评分低于B组(P<0.05)，舒适度评分(BCS)高于B组(P<0.05)，两组患者PCEA药品用量差异无显著性(P>0.05)，见表1。
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2.3 药物副作用 术后A组有3例(8%)诉做梦且有幻觉，B组有2例(5%)，差异无显著性(P>0.05)。另外，恶心、呕吐等副作用，差异无显著性(P>0.05);所有患者均无呼吸抑制，低血压等发生，见表2。表1 两组患者镇痛效果及药物用量比较 (略)表2 两组患者药物副作用情况比较 例(略)
3 讨论
手术创伤，可激活NMDA受体，增强并延长手术后疼痛 [2] ，氯胺酮是NMDA受体拮抗剂。静脉注射小剂量氯胺酮，可产生明显超前镇痛效果 [3，4] ，静脉注射亚麻醉剂量氯 胺酮可减轻术后疼痛 [5] 。本研究初始设氯胺酮PCIA组，因发现该组病人精神副作用发生机率高，因而终止了该对照组的研究。
脊髓里的NMDA受体激活被认为是急慢性疼痛的主要环节，手术导致的组织损伤，损害感觉的传入使痛觉过敏 [6] 。氯胺酮鞘内应用增强吗啡的镇痛效应早有报道 [2] 。本研究中实验组采用术中硬膜外注入小剂量氯胺酮，结果表明氯胺酮能明显增强24h内吗啡的硬膜外镇痛作用，且没有增加恶心，呕吐及精神、神经、心理的副作用。
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本研究表明在吗啡PCEA镇痛中，先予硬膜外注入小剂量氯胺酮是合理的，有临床应用价值。
参考文献
1 扬明全，丁德蓉，曾永红，等.硬外麻醉时应用氯胺酮能增强吗啡的术后镇痛效应.中国疼痛医学杂志，2000，6(1):18.
2 Wu CT.Pre-emptive analgesia with epidural ketamine morphine bupiracaine inepidural and general anesthesia for epigastric surgery.Acˉta Anaesthesiol Scand，2000，44:63.
3 卢玉平.氯胺酮的作用机制和非麻醉临床应用.国外医学麻醉与复苏分册，1998，19:220.
, 百拇医药 4 唐育民，魏湘华，赫冰.全麻开胸手术前静注氯胺酮对术后痛的影响.中国疼痛医学杂志，2001，7(3):152.
5 Wong CS，LuCC，Cheng CH，et al.Pre-emptive analgesia with keˉtamine，morphine and epidural lidocaine prior to total knee replacement.Can J Anaesth，1997，44:31.
6 Woolf C，Chong MS.Preemptive analgesia:treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analg，1993，77:362.
(收稿日期:2004-05-10)
作者单位:511340广东省增城市新塘医院麻醉科
(编辑清 泉), 百拇医药