解剖变异的急性阑尾炎诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1119-02
急性阑尾炎为常见病、多发病，阑尾切除术是低年外科医生值班时常遇见的急诊手术。关于阑尾炎诊断上的误诊问题及其应该与内、外、妇、泌尿、儿科10余种疾病进行鉴别的问题，教科书上已有详细描述，且有较多文献报道 [1] 。
本文探讨的是阑尾切除术中遇到的解剖变异而引起的误诊问题，结合我们临床收治的3例经验教训做一提示，请同道引以为戒，即:诊断了阑尾炎并非就一定能够处理正确，同样还要想到解剖变异问题，如畸形阑尾、双阑尾、盲肠憩室炎、阑尾退化萎缩等，以便正确处理、防止误诊。
1 临床资料
例1，患者，女，32岁。转移性右下腹痛36h，体温37.4℃，恶心未呕吐，无腹泻，经抗炎治疗效果不佳，来我院检查:麦氏点压痛，反跳痛，末梢血白细胞13×10 9 /L。诊断为急性阑尾炎，急诊行阑尾切除术。术中见:腹腔内黄色渗液约100ml，无臭味;盲肠、大网膜及肠系膜充血水肿，盲肠壁厚。沿结肠带寻找并将盲肠游离，切除3块索条状组织，剖开均未见管腔样结构;关腹。术后抗炎治疗症状消失，出院。3个月后再次出现阑尾炎症状，且反复发作，查钡灌肠未见阑尾显影，行剖腹探查术，术中见盲肠附近轻度粘连，分离粘连将盲肠完全游离，仍未见阑尾;盲肠壁圆形突起，内似及硬结。探查末段回肠未见异常。行回盲部切除术。剖开标本见:阑尾“套入”盲肠，长约3.0cm，“套入”盲肠长约2.5cm，约0.5cm突出盲肠壁。术后病人恢复良好，病理报告为:急性蜂窝织炎性阑尾炎。
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例2，患者，男，46岁。转移性右下腹痛2天，不伴恶心、呕吐。体温37.2℃，无里急后重，腹痛持续性加重。查体:体胖、腹壁厚。右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，未及明显包块，结肠充气试验阳性。实验室检查:末梢血白细胞11.1×10 9 /L。诊断为急性阑尾炎，阑尾周围脓肿不除外。行急诊手术。
术中见:右下腹部盲肠前壁可及一肿物，约6cm×4cm×4cm大小，被覆脓苔，充血水肿、质硬。与周围粘连，与盲肠壁粘连紧密，考虑“阑尾周围脓肿，盲肠肿物或阑尾肿物不除外”。仔细分离，将“肿物”与盲肠壁分开，分破之盲肠浆肌层予丝线缝合。分至盲肠壁可见“阑尾根部”，条件良好，直径约0.6cm，常规切除，处理残端。剖开标本，可见肿块呈红白相间，并见小脓肿，肿块中间包裹一阑尾，长约3.0cm。继续探查末段回肠时，于盲肠下后方寻及另一条阑尾，与前一阑尾相距约5cm。见其长6cm，直径约0.8cm，充血水肿，与周围无明显粘连，常规切除阑尾。术后恢复良好，病理报告:重复阑尾，一条阑尾为周围急性蜂窝组织炎性肿块并见小脓肿形成;另一条为急性蜂窝组织炎性阑尾炎。例3，患者，男，24岁。转移性右下腹痛2天余，伴恶心、呕吐。体温38.0℃，既往有类似发作史。查体:较肥胖，右下腹肌紧张，麦氏点压痛，反跳痛，未及明显包块，化验:末梢血白细胞13000/mm 3 。
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诊断为急性阑尾炎，阑尾周围脓肿不除外。经抗炎治疗腹痛不缓解，急诊行阑尾切除术。术中见:右下腹部盲肠前壁可及一肿物，约6cm×5cm×5cm大小，充血水肿、质硬，组织脆。考虑“阑尾周围脓肿”予分离切除，分至盲肠壁可见一约1.5cm×1cm×1cm大小的憩室样突起，壁薄，不像阑尾，予切除，缝合盲肠壁。继续寻找，于盲肠后壁寻及阑尾，见其长约7cm，直径约0.6cm，充血水肿，与周围无明显粘连，常规切除阑尾。术后恢复良好，病理报告:盲肠憩室及周围急性蜂窝组织炎;急性蜂窝组织炎性阑尾炎。
2 讨论
阑尾位置多变，但根部固定，一般情况下寻找阑尾没有问题，但个别情况下由于炎症重或解剖变异，局部充血水肿可造成阑尾寻找上的困难。加之现在阑尾手术切口日趋缩小，给探查带来一定的困难。阑尾可能位于盲肠后位腹膜后，此时盲肠壁光滑，但手指可触及索条状物。阑尾可由于炎症反复发作而发生萎缩甚至自家切除，或发生畸形、阑尾“套入”盲肠，如例1。此例由于当时炎症重、盲肠壁水肿质硬，不易触及“套入盲肠”以后明显缩小的阑尾，甚至将充血水肿的肠脂垂误认为阑尾，以至于第1次手术没能切除阑尾。而第2次手术又为急性期，盲肠壁仍然水肿增厚，致使“套入”盲肠的阑尾触及不清，而行回盲部切除，剖开标本才找到明确的阑尾，此情况属少见。
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双阑尾畸形非常少见，但绝非没有。其可以是阑尾重复呈双筒状包裹在同一肌层内，或形成2个完全分离的发育好的阑尾，或是1个正常阑尾伴有从盲肠长出的另1条发育不全的阑尾[2，3] 。第一种情况术中容易发现，不会造成漏诊。而第二种和第三种情况则容易因为已经找到阑尾而停止继续寻找，以致造成漏诊。即使是阑尾炎伴发阑尾周围脓肿，当剖开标本发现“阑尾发育不好”时，也应该考虑到是否还存在另1条阑尾(双阑尾存在)，应再仔细探查，如例2。国内文献有关于发现“双阑尾”的报道，但多为第1次手术后再发生阑尾炎而进行第2次手术证实，这样会给病人带来痛苦和不理解。我们这一例在术中及时发现，一次性处理，避免了漏诊，也避免病人带来痛苦和不必要的医疗纠纷。结肠憩室炎多发生于左侧结肠，也可发生于右侧，当其 发生于盲肠壁时，为盲肠憩室炎，则与阑尾炎极相似，鉴别诊断也更加困难。若憩室发生微小穿孔可导致结肠壁或结肠旁组织的局部炎症;较大穿孔甚至可引起大范围的细菌污染和严重感染 [4～5] 。
我们行阑尾切除术进行手术探查时，入腹后若发现回盲部包块，一般都考虑为阑尾周围脓肿形成，进行相应的处理。但是有些情况可能不是阑尾周围脓肿，而是盲肠憩室炎伴发结肠旁组织炎症甚至形成周围脓肿，真正的阑尾则位于另一处，如例3。若当时只满足于切除“阑尾周围脓肿中的阑尾”，而未仔细观察切下的标本，则可能遗漏真正的阑尾，以后再发生阑尾炎，同样会给病人带来痛苦和造成医疗纠纷。
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3 结论
我们医院的经验:由于现在很多阑尾炎患者就诊较晚，来时炎症较重，局部粘连水肿、解剖不清，如不仔细探查容易造成误诊;且由于阑尾手术切口较小，有可能探查不全，也是造成误诊的原因之一。但是主要的还是医生的意识，术中应想到“双阑尾”、伴有“盲肠憩室炎”或有“阑尾其它畸形”等解剖变异的可能。特别是当阑尾大体标本情况与临床症状不相符时，更应该想到有无其它变异的可能。因此手术医生还应该有切下阑尾后剖开阑尾看标本的习惯。
参考文献
1 史志，李伟.92例急性阑尾炎误诊原因分析.华西医学，2000，15(1):95.
2 沙文，李庆蕊.双阑尾先后发生阑尾炎一例报告.腹部外科杂志，1997，10(2):84.
3 康明忠，陈孝英.双阑尾畸形一例报告.交通医学，2002，16(1):49.
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4 Lawrence W.way主编.纪宗正，黎一鸣主译.现代外科疾病诊断与治疗，第10版.北京:人民卫生出版社，688-690.
5 Netri G，Verbo A，et al.The role of surgical treatment in colon diverticˉulitis:indications and resulrs.Ann Ital Chir，2000，71(2):209-214.
(收稿日期:2004-02-18)
作者单位:100050首都医科大学附属北京友谊医院普外科
(编辑晓 勇), 百拇医药
急性阑尾炎为常见病、多发病，阑尾切除术是低年外科医生值班时常遇见的急诊手术。关于阑尾炎诊断上的误诊问题及其应该与内、外、妇、泌尿、儿科10余种疾病进行鉴别的问题，教科书上已有详细描述，且有较多文献报道 [1] 。
本文探讨的是阑尾切除术中遇到的解剖变异而引起的误诊问题，结合我们临床收治的3例经验教训做一提示，请同道引以为戒，即:诊断了阑尾炎并非就一定能够处理正确，同样还要想到解剖变异问题，如畸形阑尾、双阑尾、盲肠憩室炎、阑尾退化萎缩等，以便正确处理、防止误诊。
1 临床资料
例1，患者，女，32岁。转移性右下腹痛36h，体温37.4℃，恶心未呕吐，无腹泻，经抗炎治疗效果不佳，来我院检查:麦氏点压痛，反跳痛，末梢血白细胞13×10 9 /L。诊断为急性阑尾炎，急诊行阑尾切除术。术中见:腹腔内黄色渗液约100ml，无臭味;盲肠、大网膜及肠系膜充血水肿，盲肠壁厚。沿结肠带寻找并将盲肠游离，切除3块索条状组织，剖开均未见管腔样结构;关腹。术后抗炎治疗症状消失，出院。3个月后再次出现阑尾炎症状，且反复发作，查钡灌肠未见阑尾显影，行剖腹探查术，术中见盲肠附近轻度粘连，分离粘连将盲肠完全游离，仍未见阑尾;盲肠壁圆形突起，内似及硬结。探查末段回肠未见异常。行回盲部切除术。剖开标本见:阑尾“套入”盲肠，长约3.0cm，“套入”盲肠长约2.5cm，约0.5cm突出盲肠壁。术后病人恢复良好，病理报告为:急性蜂窝织炎性阑尾炎。
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例2，患者，男，46岁。转移性右下腹痛2天，不伴恶心、呕吐。体温37.2℃，无里急后重，腹痛持续性加重。查体:体胖、腹壁厚。右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，未及明显包块，结肠充气试验阳性。实验室检查:末梢血白细胞11.1×10 9 /L。诊断为急性阑尾炎，阑尾周围脓肿不除外。行急诊手术。
术中见:右下腹部盲肠前壁可及一肿物，约6cm×4cm×4cm大小，被覆脓苔，充血水肿、质硬。与周围粘连，与盲肠壁粘连紧密，考虑“阑尾周围脓肿，盲肠肿物或阑尾肿物不除外”。仔细分离，将“肿物”与盲肠壁分开，分破之盲肠浆肌层予丝线缝合。分至盲肠壁可见“阑尾根部”，条件良好，直径约0.6cm，常规切除，处理残端。剖开标本，可见肿块呈红白相间，并见小脓肿，肿块中间包裹一阑尾，长约3.0cm。继续探查末段回肠时，于盲肠下后方寻及另一条阑尾，与前一阑尾相距约5cm。见其长6cm，直径约0.8cm，充血水肿，与周围无明显粘连，常规切除阑尾。术后恢复良好，病理报告:重复阑尾，一条阑尾为周围急性蜂窝组织炎性肿块并见小脓肿形成;另一条为急性蜂窝组织炎性阑尾炎。例3，患者，男，24岁。转移性右下腹痛2天余，伴恶心、呕吐。体温38.0℃，既往有类似发作史。查体:较肥胖，右下腹肌紧张，麦氏点压痛，反跳痛，未及明显包块，化验:末梢血白细胞13000/mm 3 。
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诊断为急性阑尾炎，阑尾周围脓肿不除外。经抗炎治疗腹痛不缓解，急诊行阑尾切除术。术中见:右下腹部盲肠前壁可及一肿物，约6cm×5cm×5cm大小，充血水肿、质硬，组织脆。考虑“阑尾周围脓肿”予分离切除，分至盲肠壁可见一约1.5cm×1cm×1cm大小的憩室样突起，壁薄，不像阑尾，予切除，缝合盲肠壁。继续寻找，于盲肠后壁寻及阑尾，见其长约7cm，直径约0.6cm，充血水肿，与周围无明显粘连，常规切除阑尾。术后恢复良好，病理报告:盲肠憩室及周围急性蜂窝组织炎;急性蜂窝组织炎性阑尾炎。
2 讨论
阑尾位置多变，但根部固定，一般情况下寻找阑尾没有问题，但个别情况下由于炎症重或解剖变异，局部充血水肿可造成阑尾寻找上的困难。加之现在阑尾手术切口日趋缩小，给探查带来一定的困难。阑尾可能位于盲肠后位腹膜后，此时盲肠壁光滑，但手指可触及索条状物。阑尾可由于炎症反复发作而发生萎缩甚至自家切除，或发生畸形、阑尾“套入”盲肠，如例1。此例由于当时炎症重、盲肠壁水肿质硬，不易触及“套入盲肠”以后明显缩小的阑尾，甚至将充血水肿的肠脂垂误认为阑尾，以至于第1次手术没能切除阑尾。而第2次手术又为急性期，盲肠壁仍然水肿增厚，致使“套入”盲肠的阑尾触及不清，而行回盲部切除，剖开标本才找到明确的阑尾，此情况属少见。
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双阑尾畸形非常少见，但绝非没有。其可以是阑尾重复呈双筒状包裹在同一肌层内，或形成2个完全分离的发育好的阑尾，或是1个正常阑尾伴有从盲肠长出的另1条发育不全的阑尾[2，3] 。第一种情况术中容易发现，不会造成漏诊。而第二种和第三种情况则容易因为已经找到阑尾而停止继续寻找，以致造成漏诊。即使是阑尾炎伴发阑尾周围脓肿，当剖开标本发现“阑尾发育不好”时，也应该考虑到是否还存在另1条阑尾(双阑尾存在)，应再仔细探查，如例2。国内文献有关于发现“双阑尾”的报道，但多为第1次手术后再发生阑尾炎而进行第2次手术证实，这样会给病人带来痛苦和不理解。我们这一例在术中及时发现，一次性处理，避免了漏诊，也避免病人带来痛苦和不必要的医疗纠纷。结肠憩室炎多发生于左侧结肠，也可发生于右侧，当其 发生于盲肠壁时，为盲肠憩室炎，则与阑尾炎极相似，鉴别诊断也更加困难。若憩室发生微小穿孔可导致结肠壁或结肠旁组织的局部炎症;较大穿孔甚至可引起大范围的细菌污染和严重感染 [4～5] 。
我们行阑尾切除术进行手术探查时，入腹后若发现回盲部包块，一般都考虑为阑尾周围脓肿形成，进行相应的处理。但是有些情况可能不是阑尾周围脓肿，而是盲肠憩室炎伴发结肠旁组织炎症甚至形成周围脓肿，真正的阑尾则位于另一处，如例3。若当时只满足于切除“阑尾周围脓肿中的阑尾”，而未仔细观察切下的标本，则可能遗漏真正的阑尾，以后再发生阑尾炎，同样会给病人带来痛苦和造成医疗纠纷。
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3 结论
我们医院的经验:由于现在很多阑尾炎患者就诊较晚，来时炎症较重，局部粘连水肿、解剖不清，如不仔细探查容易造成误诊;且由于阑尾手术切口较小，有可能探查不全，也是造成误诊的原因之一。但是主要的还是医生的意识，术中应想到“双阑尾”、伴有“盲肠憩室炎”或有“阑尾其它畸形”等解剖变异的可能。特别是当阑尾大体标本情况与临床症状不相符时，更应该想到有无其它变异的可能。因此手术医生还应该有切下阑尾后剖开阑尾看标本的习惯。
参考文献
1 史志，李伟.92例急性阑尾炎误诊原因分析.华西医学，2000，15(1):95.
2 沙文，李庆蕊.双阑尾先后发生阑尾炎一例报告.腹部外科杂志，1997，10(2):84.
3 康明忠，陈孝英.双阑尾畸形一例报告.交通医学，2002，16(1):49.
, 百拇医药
4 Lawrence W.way主编.纪宗正，黎一鸣主译.现代外科疾病诊断与治疗，第10版.北京:人民卫生出版社，688-690.
5 Netri G，Verbo A，et al.The role of surgical treatment in colon diverticˉulitis:indications and resulrs.Ann Ital Chir，2000，71(2):209-214.
(收稿日期:2004-02-18)
作者单位:100050首都医科大学附属北京友谊医院普外科
(编辑晓 勇), 百拇医药