电子病历发展中存在的问题及解决方法
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0957-03
电子病历(Computer-based Patient Record，简称CPR)是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息的载体，是由医护人员客观、完整、连续的记录病人病情变化及诊疗的经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它是医院信息系统(HIS)中的一部分。由于电子病历在医院信息管理中的基础地位以及对病人的健康的重要性，人们投入越来越多的力量来发展它。目前，电子病历在美国、英国、荷兰、日本等发达国家有了相当程度的研究和应用。在我国也有一定程度的开发和尝试，但也存在一些亟待解决的问题。
1 电子病历发展中存在的问题
1.1 急需卫生信息立法 纸制病历由医务人员书写签名就有法律效应，并做为法律依据文件被社会广泛使用，起着医疗纠纷取证、公检法立案调查取证，交通事故取证、社会医疗保险取证等法律凭证作用。而电子病历作为病历未来的发展趋势，我国目前尚未得到法律上的认可与保障。由于电子病历具有易更改且不留痕迹的特点，对其安全性没有统一法规，对病历的所有权、授权范围没有统一明确的界定，在没有法律上的认可与保障的情况下，尤其举证倒置制度的实施，患者法律意识的不断增强，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。
, http://www.100md.com
1.2 急需解决的技术问题 电子病历是病人病历的数字化。电子病历系统实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加工利用。(1)内容的表示问题:对病历内容的表示以单个患者为中心，这是病历的使用、存储和交换所要求的;对病人信息内容的描述必须是结构化的，这是电子病历信息后续处理的基本要求。由于病历内容的复杂性和使用上的习惯，对病历很难设计出一个统一的结构进行描述。(2)病历的存储问题:电子病历系统要求对病人的信息长期保存并随时可以获得。在传统的医院信息系统中，病人信息以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。出于数据库效率和容量管理方面的考虑，不可能长期将历史信息联机保存。出现了病人信息在脱离数据库仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得的问题。(3)各种表格病历和专科病历的处理问题:医院中的各种表格病历和专科病历都有各自的结构，它们的内容是病历的重要组成部分，同时又有对其内容进结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多，很难针对每种情况开发专用的软件，在电子病历系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。
, 百拇医药
1.3 电子病历推广应用中的信息安全问题 病历记录了患者的病情和整个诊疗过程，是患者的个人隐私，其内容具有法律效应。
2 针对上述各问题采取的解决办法
2.1 目前，国外对电子病历的实施有一整套的法律体系，从电子病历的书写签名到存储调用都有相应的法规及安全措施，病历将做为社会文件的一部分加以管理。在我国，电子病历的推广有两项紧迫的工作:一是需要抓紧对有关电子病历的法律问题进行深入的理论研究，力求建立电子病历管理的整体框架，确定电子病历的基本标准及其法律地位，为我国医疗系统大规模推进电子病历的应用奠定坚实的理论基础;二是针对目前我国医疗系统电子病历实施的现状，通过不同级别医院电子病历的具体实施，提出符合实际的、行之有效的电子病历管理办法，加强医院系统电子病历的管理，完善跨医院病历调用机制，协调医疗部门、管理部门和法律部门在电子病历管理方面的职能，为电子病历真正走入实际应用铺平道路。
, 百拇医药 2.2 针对电子病历发展中的技术问题，XML技术的出现使这些问题的解决成为可能。XML(Extensible Markup Lanˉguage)即可扩展标识语言，是一种元语言。它是国际互联网联盟(W3C)开发的用于网络环境下数据交换、数据管理和网页设计的新技术。XML虽然也和HTML一样同属标记语言，但XML可让用户通过标识来描述数据结构(即树结构)，并且根据描述数据的需要随意制定不同的标记，使之成为一个完整的信息体系。其优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相“理解”。
现在各行各业都在运用XML技术来进行信息交换，医 疗系统的国际标准“HL7”最新版本就是基于XML。病历的描述模型是电子病历的基本问题，XML为病历内容的描述提供了有效手段，用XML建立电子病历有以下优点:(1)便于长期保存病历。用XML记录的病历是文本格式，可直接阅读，不依赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式，不会因为软硬件更新而做相应的转换升级工作;(2)便于信息交换和查询。由于XML对内容进行了标记，因而其中的信息可以方便地在用户之间进行交换和检索;(3)应用开发简单。XML与因特网有天然的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容，减轻开发工作量;(4)XML有强大的可扩充性和灵活性。允许用户在不违背标准的前题下根据自己的当前和今后的需要进行扩充，具有很大的适应性;(5)XML有与生俱来的网络特性。由于XML可直接用于网络，XML的电子病历系统可很方便地应用于网络医疗。
, 百拇医药
使用XML描述病历内容，要先定义病历内容的结构(DTD)。在此基础上实现业务数据库中病人信息到病历结构的转换，从而可实现由以类型为中心的数据库描述到以人为中心的描述。形成的XML文件是病历存储管理的基本单位。采用XML文件来记录病历，并不排斥病人信息的数据库表示。病历的XML描述与数据库记录有各自的适用范围。两种描述同时存在并保持相对独立，依各自用途使用。病历的信息交换是电子病历的一个重要目标，信息交换的前题是标准化。XML为电子病历提供了很好的交换载体，但XML仅是描述病历信息的“元语言”，要使交换病历的内容能为对方所“理解”和处理，还必须有交换双方约定一致的病历描述结构即DTD。制定有关病历信息的文档类型定义DTD的标准，是应用XML于电子病历交换的关键。在这方面HL7已经做了大量的工作，HL7组织目前正在制定和更新用于医疗和患者进行信息交换的DTD。它包括两方面的标准:一是在HL7的消息中处理原来的语法外，定义XML做为消息的另一种描述语言;二是制定采用XML描述的病历结构PRA。后一标准可以直接用于电子病历描述。在该标准中，根据病历信息的构化程度，依次将标准划分为三级:病历首页、基本病历内容和详细病历内容。XML为解决各种表格化的病历内容开发各自不同的数据结构和应用程序这一问题提供了契机。目前，XML语言已经推广应用到电子病历中，根据其在电子病历中实现的优点及其实现方法，XML为电子病历的信息存储提供了一种可行的方法。在医院的电子病历工作中应用XML语言，既要充分发挥这种结构化语言的长处，又要保持与原有各种数据库兼容，方便用户操作，同时又要使长期积累的医疗数据得到充分利用。
, 百拇医药
2.3 在电子病历的管理过程中，应注意保护病历的内容，防止被窃取或篡改，只有被授权的单位或个人才可查阅相关资料。医护人员必须遵守操作规程，设立查阅、修改和使用电子病历的分级授权，自觉维护信息安全，避免泄密。职能部门应组织学习新的《医疗事故处理办法》，建立一套电子病历管理规范，加大检查管理力度，提高医护人员的法律意识和安全意识。
参考文献
1 Michael J Young.XML学习指南.北京:机械工业出版社，2001，89.
2 Sandra E Eddy.XML可扩展标记语言命令详解.北京:电子工业出版社，1999，23.
3 李恩生.电子病历-21世纪医疗的变革.北京:煤炭工业出版社，2000，67.
作者单位:110034辽宁沈阳医学院信息技术中心(临床教研室)
(收稿日期:2004-04-01)
(编辑秋 实), 百拇医药
电子病历(Computer-based Patient Record，简称CPR)是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息的载体，是由医护人员客观、完整、连续的记录病人病情变化及诊疗的经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它是医院信息系统(HIS)中的一部分。由于电子病历在医院信息管理中的基础地位以及对病人的健康的重要性，人们投入越来越多的力量来发展它。目前，电子病历在美国、英国、荷兰、日本等发达国家有了相当程度的研究和应用。在我国也有一定程度的开发和尝试，但也存在一些亟待解决的问题。
1 电子病历发展中存在的问题
1.1 急需卫生信息立法 纸制病历由医务人员书写签名就有法律效应，并做为法律依据文件被社会广泛使用，起着医疗纠纷取证、公检法立案调查取证，交通事故取证、社会医疗保险取证等法律凭证作用。而电子病历作为病历未来的发展趋势，我国目前尚未得到法律上的认可与保障。由于电子病历具有易更改且不留痕迹的特点，对其安全性没有统一法规，对病历的所有权、授权范围没有统一明确的界定，在没有法律上的认可与保障的情况下，尤其举证倒置制度的实施，患者法律意识的不断增强，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。
, http://www.100md.com
1.2 急需解决的技术问题 电子病历是病人病历的数字化。电子病历系统实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加工利用。(1)内容的表示问题:对病历内容的表示以单个患者为中心，这是病历的使用、存储和交换所要求的;对病人信息内容的描述必须是结构化的，这是电子病历信息后续处理的基本要求。由于病历内容的复杂性和使用上的习惯，对病历很难设计出一个统一的结构进行描述。(2)病历的存储问题:电子病历系统要求对病人的信息长期保存并随时可以获得。在传统的医院信息系统中，病人信息以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。出于数据库效率和容量管理方面的考虑，不可能长期将历史信息联机保存。出现了病人信息在脱离数据库仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得的问题。(3)各种表格病历和专科病历的处理问题:医院中的各种表格病历和专科病历都有各自的结构，它们的内容是病历的重要组成部分，同时又有对其内容进结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多，很难针对每种情况开发专用的软件，在电子病历系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。
, 百拇医药
1.3 电子病历推广应用中的信息安全问题 病历记录了患者的病情和整个诊疗过程，是患者的个人隐私，其内容具有法律效应。
2 针对上述各问题采取的解决办法
2.1 目前，国外对电子病历的实施有一整套的法律体系，从电子病历的书写签名到存储调用都有相应的法规及安全措施，病历将做为社会文件的一部分加以管理。在我国，电子病历的推广有两项紧迫的工作:一是需要抓紧对有关电子病历的法律问题进行深入的理论研究，力求建立电子病历管理的整体框架，确定电子病历的基本标准及其法律地位，为我国医疗系统大规模推进电子病历的应用奠定坚实的理论基础;二是针对目前我国医疗系统电子病历实施的现状，通过不同级别医院电子病历的具体实施，提出符合实际的、行之有效的电子病历管理办法，加强医院系统电子病历的管理，完善跨医院病历调用机制，协调医疗部门、管理部门和法律部门在电子病历管理方面的职能，为电子病历真正走入实际应用铺平道路。
, 百拇医药 2.2 针对电子病历发展中的技术问题，XML技术的出现使这些问题的解决成为可能。XML(Extensible Markup Lanˉguage)即可扩展标识语言，是一种元语言。它是国际互联网联盟(W3C)开发的用于网络环境下数据交换、数据管理和网页设计的新技术。XML虽然也和HTML一样同属标记语言，但XML可让用户通过标识来描述数据结构(即树结构)，并且根据描述数据的需要随意制定不同的标记，使之成为一个完整的信息体系。其优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相“理解”。
现在各行各业都在运用XML技术来进行信息交换，医 疗系统的国际标准“HL7”最新版本就是基于XML。病历的描述模型是电子病历的基本问题，XML为病历内容的描述提供了有效手段，用XML建立电子病历有以下优点:(1)便于长期保存病历。用XML记录的病历是文本格式，可直接阅读，不依赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式，不会因为软硬件更新而做相应的转换升级工作;(2)便于信息交换和查询。由于XML对内容进行了标记，因而其中的信息可以方便地在用户之间进行交换和检索;(3)应用开发简单。XML与因特网有天然的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容，减轻开发工作量;(4)XML有强大的可扩充性和灵活性。允许用户在不违背标准的前题下根据自己的当前和今后的需要进行扩充，具有很大的适应性;(5)XML有与生俱来的网络特性。由于XML可直接用于网络，XML的电子病历系统可很方便地应用于网络医疗。
, 百拇医药
使用XML描述病历内容，要先定义病历内容的结构(DTD)。在此基础上实现业务数据库中病人信息到病历结构的转换，从而可实现由以类型为中心的数据库描述到以人为中心的描述。形成的XML文件是病历存储管理的基本单位。采用XML文件来记录病历，并不排斥病人信息的数据库表示。病历的XML描述与数据库记录有各自的适用范围。两种描述同时存在并保持相对独立，依各自用途使用。病历的信息交换是电子病历的一个重要目标，信息交换的前题是标准化。XML为电子病历提供了很好的交换载体，但XML仅是描述病历信息的“元语言”，要使交换病历的内容能为对方所“理解”和处理，还必须有交换双方约定一致的病历描述结构即DTD。制定有关病历信息的文档类型定义DTD的标准，是应用XML于电子病历交换的关键。在这方面HL7已经做了大量的工作，HL7组织目前正在制定和更新用于医疗和患者进行信息交换的DTD。它包括两方面的标准:一是在HL7的消息中处理原来的语法外，定义XML做为消息的另一种描述语言;二是制定采用XML描述的病历结构PRA。后一标准可以直接用于电子病历描述。在该标准中，根据病历信息的构化程度，依次将标准划分为三级:病历首页、基本病历内容和详细病历内容。XML为解决各种表格化的病历内容开发各自不同的数据结构和应用程序这一问题提供了契机。目前，XML语言已经推广应用到电子病历中，根据其在电子病历中实现的优点及其实现方法，XML为电子病历的信息存储提供了一种可行的方法。在医院的电子病历工作中应用XML语言，既要充分发挥这种结构化语言的长处，又要保持与原有各种数据库兼容，方便用户操作，同时又要使长期积累的医疗数据得到充分利用。
, 百拇医药
2.3 在电子病历的管理过程中，应注意保护病历的内容，防止被窃取或篡改，只有被授权的单位或个人才可查阅相关资料。医护人员必须遵守操作规程，设立查阅、修改和使用电子病历的分级授权，自觉维护信息安全，避免泄密。职能部门应组织学习新的《医疗事故处理办法》，建立一套电子病历管理规范，加大检查管理力度，提高医护人员的法律意识和安全意识。
参考文献
1 Michael J Young.XML学习指南.北京:机械工业出版社，2001，89.
2 Sandra E Eddy.XML可扩展标记语言命令详解.北京:电子工业出版社，1999，23.
3 李恩生.电子病历-21世纪医疗的变革.北京:煤炭工业出版社，2000，67.
作者单位:110034辽宁沈阳医学院信息技术中心(临床教研室)
(收稿日期:2004-04-01)
(编辑秋 实), 百拇医药