食管结核的诊断与外科治疗
【摘要】 目的 探讨食管结核的诊断与外科治疗。方法 回顾性分析了我院1980年1月～2003年8月收治食管结核26例的分型、临床特征与诊治方法。结果 原发性7例(26.92%)，继发性19例(73.08%)。女性患病率高于男性(1.2:1)，50岁以下占70.08%，吞咽困难为100.00%，无典型结核中毒症状，内镜活检阳性率低(22.22%)，CT显示纵隔或隆凸下淋巴结肿大伴有强化环(62.50%)，76.92%(20/26例)被误诊为食管肿瘤。实施食管切除7例(26.92%)，病灶清除17例(65.38%)，胃造瘘2例(7.69%)。全组无手术死亡及严重并发症。结论 食管结核的内镜阳性率低，误诊率高。CT对继发性食管结核的诊断有一定的帮助。伴有并发症或机械性梗阻者应手术治疗。
关键词 食管结核 病理分型 临床特征 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)07-0966-03
, 百拇医药
Diagnosis and surgical treatment of the esophageal tuberculosis
Chen Shifeng，Jiang Yuequan，Zhu Bing
Department of Thoracic Surgery，The Second College of Clinical Medicine，Chongqing Medical University，Chongqing400010.
【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and surgical treatment of the esophageal tuberculosis. Methods The pathologic classification，clinical characteristics and treatment methods of26patients with the esophageal tuberculosis were retrospectively analyzed in our hospital from January1980to August2003.Results Primary tuberculosis of esophagus in6patients(23.08%)，secondary in20patients(76.92%).The sick rate of female with the esophageal tuberculosis was higher than male(1.2:1)，50years old below occupied70.08%，dysphagia occupied100.00%，no patients had toxic symptoms of tuberculous infection，the positive rate(22.22%)of biopsy was lower by endoscopy，76.92%of the illness were misdiagnosed as esophageal tumor.The CT showed the esophageal wall to increase the thick companion periesophageal or the convex below the lymphoid nodes to enlarge and 62.50%of cases had to enhance the wreath on plain scans. The esophagectomy in7patients(26.92%)，lymphoidectomy or focuses debridement in17patients(65.38%)，gastrecstomy in2patients(7.69%).This group had no the operative death and serious complications.Conclusion The positive rate of biopsy by endosccpy is lower，misdiagnostic rate is higher of esophageal tuberculosis.The CT is contain certain help for diagnosis of secondary esophageal tuberculosis，and with esophageal perforation or the mechanical obstruction should be operated.
, 百拇医药
Key words esophageal tuberculosis pathologic classification clinical characteristics surgical treatment
近年来，肺结核病的发病率有上升的趋势，食管结核的发病亦不例外，其临床症状和食管造影极易误诊为食管肿瘤。本文对我院20多年来经内镜、手术病理证实的食管结核26例进行总结分析，旨在提高对食管结核的诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1980年1月～2003年8月我院收治食管结核26例，男12例，女14例，年龄32～74岁。其基本情况见表1。本组病程2周～2个月，吞咽梗阻主要以咽下不畅(100.00%)和胸骨后吞咽痛为主。既往有结核史6例，入院时有肺结核3例(其中伴颈部淋巴结结核性脓肿2例)有全身感染症状外，仅2例有低热、盗汗、乏力，其余均无典型 的结核中毒症状。
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1.2 诊断方法
1.2.1 胸部X线检查 26例中6例有陈旧性肺结核改变，3例有上肺浸润性结核，17例胸部平片无异常。
1.2.2 食管造影 26例均有不同程度的食管狭窄，粘膜破坏，病变与正常食管壁分界不清，管壁僵硬，扩张差。其中管壁外压伴粘膜改变14例，食管穿通性改变4例，其中颈部和胸部各2例。病变主要累及食管的右侧壁，超过食管周径者仅3例。病变长度3～6cm不等。临床上极易误诊为食管肿瘤。见表2。
表1 26例食管结核的基本情况(略)
表2 26例食管结核的临床诊断情况(略)注:ˇ包括5例胸腔镜活检
1.2.3 胸部CT检查 本组26例中仅16例作了胸部CT检查，CT显示病变处食管壁增厚伴食管壁旁或隆突下淋巴结肿大，其肿大的淋巴结>3cm，增强扫描时CT值可达75～110Hu，62.50%(10/16例)有强化环。
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1.2.4 内镜活检 本组26例中行内镜活组织检查18例，活检1～3次。镜下所见:病变处食管局限性膨隆，管腔狭窄，粘膜糜烂，浅表溃疡。4例确诊为食管结核，其余者仅提示食管炎症改变。食管结核的内镜活检确诊率仅为22.22%(4/18)。
1.3 食管结核的分型与治疗 按食管结核的感染途径将其分为原发性和继发性两种类型[1]。本组又将其分为增殖型、溃疡型、干酪样坏死型、穿孔型4种类型。分型与治疗方式见表3。
表3 食管结核的分型与治疗方式(略)
2 结果
本组经手术治疗的26例，无手术死亡。并发胸腔积液8例，切口感染4例，声音嘶哑2例。
3 讨论
3.1 食管结核的病理特征与转归1969年，Fahmy等[1]将以食管结核为主，身体其它部位无结核病灶者称为原发性食管结核。将由肺结核阳性痰咽入食管引起的结核;咽喉部结核侵入食管;支气管或隆突下淋巴结结核直接侵犯食管;粟粒型结核通过血运累及食管者称为继发性食管结核。本组原发性食管结核6例，占本组发病率23.5%，继发性为76.5%。食管结核大多属于继发性感染，与文献报道一致[2，3]。无论原发性还是继发性食管结核，本组大体病理改变大致可分以下4种类型:(1)溃疡型(11.54%):早期在食管粘膜下或浅肌层形成结核性肉芽肿或结核结节[3]。继而结节内出现干酪样坏死、溃破并形成溃疡。若溃疡愈合，形成瘢痕，导致食管狭窄。(2)干酪坏死型(34.62%):多见于继发性食管结核。食管旁肿大的淋巴结坏死，干酪样变，直接侵蚀食管壁肌层形成食管壁间脓肿，部分并发食管壁 局部坏死穿孔。本组中2例胸部食管穿孔已形成腔内引流，另2例颈部食管穿孔，形成颈部脓肿。(3)穿孔型(15.38%):在溃疡型食管结核的基础上进一步发展，可穿透食管壁，形成食管周围脓肿，或继发干酪坏死型。(4)增殖型(38.46%):主要表现为肉芽组织和纤维组织增生，突向食管腔，引起管腔狭窄，食管粘膜尚完整。食管造影酷似食管肌层肿瘤或腔外肿块压迫。
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3.2 食管结核的临床特征 从本组临床资料来看，有以下临床特征:(1)发病年龄低，50岁以下占73.08%，与文献报道接近[4～6]。(2)女性多于男性，男:女=1.2:1。(3)梗阻症状轻，非进行性吞咽困难。但均有咽下不畅或吞咽胸骨后疼痛。(4)无典型的结核中毒症状。本组仅有2例(7.69%)有低热、乏力、盗汗、消瘦等症状。(5)病变部位多位于食管中上段，继发性者且多累及食管右侧壁，可能与纵隔淋巴结和食管的解剖部位有关。(6)内镜活检确诊率低，本组18例活检，阳性率仅为22.22%，且需多次活检才得以确诊[3，4]。
3.3 食管结核的诊断 食管结核发病率低，无典型的结核中毒症状，食管造影亦无特征性，内窥镜活检阳性率低，往往容易被误诊为食管癌或食管平滑肌瘤。本组误诊为食管癌或食管平滑肌瘤20例(76.92%)，较文献报道低[6]。结合食管结核的临床特征，如发病年龄低，多见于女性，梗阻症状轻，部分患者可伴有肺结核或锁骨上淋巴结结核，食管造影病变多位于中上段，食管粘膜病变与正常食管分界不清，胸部增强CT扫描显示食管旁或隆凸下淋巴结肿>3cm以上，且有强化环[7]，多次内镜活检为炎性改变等特征，多考虑食管结核的诊断。但应与食管癌、食管平滑肌瘤、纵隔结节病等疾病相鉴别。
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有学者报道应用纵隔镜诊断纵隔淋巴结结核[8]，但该检查需要全身麻醉，故限制了临床应用。近年来，我们对部分患者应用电视胸腔镜手术，先在胸腔镜下活检，若快速病理诊断为食管旁淋巴结结核者，结合术中探查情况排除食管肿瘤，然后再进行病灶清除术，避免了开胸探查。
3.4 食管结核的外科治疗 尽管结核病的化学治疗已经取得较好的疗效，但有部分患者仍然需要外科手术治疗。其手术指征如下[5，9，10]:(1)正规抗结核治疗，病灶继续增大。(2)增殖型病灶超过3cm。因病灶大，干酪样坏死形成寒性脓肿，抗结核药物难以进入病灶中心。(3)压迫食管引起梗阻症状者。(4)食管瘢痕性狭窄。(5)并发食管穿孔。(6)不能除外食管肿瘤者。
3.5 手术方式的选择 笔者的经验凡是伴有食管穿孔，食管瘢痕性狭窄者应施行食管切除术;继发型食管结核引起明显的吞咽困难者实施病灶清除术。但常常因为肿大的淋巴结融合成团，部分干酪坏死，累及食管壁及周围组织炎性水肿，病灶难以彻底清除，只要将脓肿引流，刮除坏死组织后，在脓腔内放置链霉素1.0g即可。术后继续抗结核治疗1年。本组2例颈部食管结核穿孔，因在颈侧区形成较大的脓肿，仅行了脓肿引流和胃造瘘术，加强抗结核及支持治疗，待患者全身情况改善后，再行二期手术。
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参考文献
1 Fahmy AE，Guindi R，Farid A.Tuberculosis of esophagus.Thorax，1969，24:254-256.
2 邓栓江，赵恒忠，薄献生.食管结核的X线诊断与鉴别诊断.中华放射学杂志，1994，28:119-121.
3 陈秀鉴.食管结核七例临床病理报告.中华结核和呼吸系疾病杂志，1982，5224-5225.
4 DOW CT.Esophageal tuberculosis:four cases.Gut，1981，22:234-236.
5 王正颜，张乐道.食管结核.中华结核和呼吸系疾病杂志，1980，3:115-116.
, http://www.100md.com 6 何明艳，刘锟，程庆书.食管结核—附28例分析.实用医学杂志，1997，13:361-362.
7 殷泽富，王振光.纵隔淋巴结结核的CT表现及其病理基础.实用放射学杂志，1996，12:730-732.
8 刘向阳，张大为，林立梅，等.应用纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结结核和结节病.中华结核和呼吸杂志，1999，22:15-158.
9 杨声，郝风景，张力.肺门、纵隔淋巴结结核的诊断与外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1995，18:230-231.
10 吴锦良，吴坚，张平，等.原发性食管结核(附3例报告).医师进修杂志，1993，16:22-23.
作者单位:400010重庆医科大学第二临床学院胸外科
(收稿日期:2004-03-10) (编辑 李阳), http://www.100md.com
关键词 食管结核 病理分型 临床特征 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)07-0966-03
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Diagnosis and surgical treatment of the esophageal tuberculosis
Chen Shifeng，Jiang Yuequan，Zhu Bing
Department of Thoracic Surgery，The Second College of Clinical Medicine，Chongqing Medical University，Chongqing400010.
【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and surgical treatment of the esophageal tuberculosis. Methods The pathologic classification，clinical characteristics and treatment methods of26patients with the esophageal tuberculosis were retrospectively analyzed in our hospital from January1980to August2003.Results Primary tuberculosis of esophagus in6patients(23.08%)，secondary in20patients(76.92%).The sick rate of female with the esophageal tuberculosis was higher than male(1.2:1)，50years old below occupied70.08%，dysphagia occupied100.00%，no patients had toxic symptoms of tuberculous infection，the positive rate(22.22%)of biopsy was lower by endoscopy，76.92%of the illness were misdiagnosed as esophageal tumor.The CT showed the esophageal wall to increase the thick companion periesophageal or the convex below the lymphoid nodes to enlarge and 62.50%of cases had to enhance the wreath on plain scans. The esophagectomy in7patients(26.92%)，lymphoidectomy or focuses debridement in17patients(65.38%)，gastrecstomy in2patients(7.69%).This group had no the operative death and serious complications.Conclusion The positive rate of biopsy by endosccpy is lower，misdiagnostic rate is higher of esophageal tuberculosis.The CT is contain certain help for diagnosis of secondary esophageal tuberculosis，and with esophageal perforation or the mechanical obstruction should be operated.
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Key words esophageal tuberculosis pathologic classification clinical characteristics surgical treatment
近年来，肺结核病的发病率有上升的趋势，食管结核的发病亦不例外，其临床症状和食管造影极易误诊为食管肿瘤。本文对我院20多年来经内镜、手术病理证实的食管结核26例进行总结分析，旨在提高对食管结核的诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1980年1月～2003年8月我院收治食管结核26例，男12例，女14例，年龄32～74岁。其基本情况见表1。本组病程2周～2个月，吞咽梗阻主要以咽下不畅(100.00%)和胸骨后吞咽痛为主。既往有结核史6例，入院时有肺结核3例(其中伴颈部淋巴结结核性脓肿2例)有全身感染症状外，仅2例有低热、盗汗、乏力，其余均无典型 的结核中毒症状。
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1.2 诊断方法
1.2.1 胸部X线检查 26例中6例有陈旧性肺结核改变，3例有上肺浸润性结核，17例胸部平片无异常。
1.2.2 食管造影 26例均有不同程度的食管狭窄，粘膜破坏，病变与正常食管壁分界不清，管壁僵硬，扩张差。其中管壁外压伴粘膜改变14例，食管穿通性改变4例，其中颈部和胸部各2例。病变主要累及食管的右侧壁，超过食管周径者仅3例。病变长度3～6cm不等。临床上极易误诊为食管肿瘤。见表2。
表1 26例食管结核的基本情况(略)
表2 26例食管结核的临床诊断情况(略)注:ˇ包括5例胸腔镜活检
1.2.3 胸部CT检查 本组26例中仅16例作了胸部CT检查，CT显示病变处食管壁增厚伴食管壁旁或隆突下淋巴结肿大，其肿大的淋巴结>3cm，增强扫描时CT值可达75～110Hu，62.50%(10/16例)有强化环。
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1.2.4 内镜活检 本组26例中行内镜活组织检查18例，活检1～3次。镜下所见:病变处食管局限性膨隆，管腔狭窄，粘膜糜烂，浅表溃疡。4例确诊为食管结核，其余者仅提示食管炎症改变。食管结核的内镜活检确诊率仅为22.22%(4/18)。
1.3 食管结核的分型与治疗 按食管结核的感染途径将其分为原发性和继发性两种类型[1]。本组又将其分为增殖型、溃疡型、干酪样坏死型、穿孔型4种类型。分型与治疗方式见表3。
表3 食管结核的分型与治疗方式(略)
2 结果
本组经手术治疗的26例，无手术死亡。并发胸腔积液8例，切口感染4例，声音嘶哑2例。
3 讨论
3.1 食管结核的病理特征与转归1969年，Fahmy等[1]将以食管结核为主，身体其它部位无结核病灶者称为原发性食管结核。将由肺结核阳性痰咽入食管引起的结核;咽喉部结核侵入食管;支气管或隆突下淋巴结结核直接侵犯食管;粟粒型结核通过血运累及食管者称为继发性食管结核。本组原发性食管结核6例，占本组发病率23.5%，继发性为76.5%。食管结核大多属于继发性感染，与文献报道一致[2，3]。无论原发性还是继发性食管结核，本组大体病理改变大致可分以下4种类型:(1)溃疡型(11.54%):早期在食管粘膜下或浅肌层形成结核性肉芽肿或结核结节[3]。继而结节内出现干酪样坏死、溃破并形成溃疡。若溃疡愈合，形成瘢痕，导致食管狭窄。(2)干酪坏死型(34.62%):多见于继发性食管结核。食管旁肿大的淋巴结坏死，干酪样变，直接侵蚀食管壁肌层形成食管壁间脓肿，部分并发食管壁 局部坏死穿孔。本组中2例胸部食管穿孔已形成腔内引流，另2例颈部食管穿孔，形成颈部脓肿。(3)穿孔型(15.38%):在溃疡型食管结核的基础上进一步发展，可穿透食管壁，形成食管周围脓肿，或继发干酪坏死型。(4)增殖型(38.46%):主要表现为肉芽组织和纤维组织增生，突向食管腔，引起管腔狭窄，食管粘膜尚完整。食管造影酷似食管肌层肿瘤或腔外肿块压迫。
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3.2 食管结核的临床特征 从本组临床资料来看，有以下临床特征:(1)发病年龄低，50岁以下占73.08%，与文献报道接近[4～6]。(2)女性多于男性，男:女=1.2:1。(3)梗阻症状轻，非进行性吞咽困难。但均有咽下不畅或吞咽胸骨后疼痛。(4)无典型的结核中毒症状。本组仅有2例(7.69%)有低热、乏力、盗汗、消瘦等症状。(5)病变部位多位于食管中上段，继发性者且多累及食管右侧壁，可能与纵隔淋巴结和食管的解剖部位有关。(6)内镜活检确诊率低，本组18例活检，阳性率仅为22.22%，且需多次活检才得以确诊[3，4]。
3.3 食管结核的诊断 食管结核发病率低，无典型的结核中毒症状，食管造影亦无特征性，内窥镜活检阳性率低，往往容易被误诊为食管癌或食管平滑肌瘤。本组误诊为食管癌或食管平滑肌瘤20例(76.92%)，较文献报道低[6]。结合食管结核的临床特征，如发病年龄低，多见于女性，梗阻症状轻，部分患者可伴有肺结核或锁骨上淋巴结结核，食管造影病变多位于中上段，食管粘膜病变与正常食管分界不清，胸部增强CT扫描显示食管旁或隆凸下淋巴结肿>3cm以上，且有强化环[7]，多次内镜活检为炎性改变等特征，多考虑食管结核的诊断。但应与食管癌、食管平滑肌瘤、纵隔结节病等疾病相鉴别。
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有学者报道应用纵隔镜诊断纵隔淋巴结结核[8]，但该检查需要全身麻醉，故限制了临床应用。近年来，我们对部分患者应用电视胸腔镜手术，先在胸腔镜下活检，若快速病理诊断为食管旁淋巴结结核者，结合术中探查情况排除食管肿瘤，然后再进行病灶清除术，避免了开胸探查。
3.4 食管结核的外科治疗 尽管结核病的化学治疗已经取得较好的疗效，但有部分患者仍然需要外科手术治疗。其手术指征如下[5，9，10]:(1)正规抗结核治疗，病灶继续增大。(2)增殖型病灶超过3cm。因病灶大，干酪样坏死形成寒性脓肿，抗结核药物难以进入病灶中心。(3)压迫食管引起梗阻症状者。(4)食管瘢痕性狭窄。(5)并发食管穿孔。(6)不能除外食管肿瘤者。
3.5 手术方式的选择 笔者的经验凡是伴有食管穿孔，食管瘢痕性狭窄者应施行食管切除术;继发型食管结核引起明显的吞咽困难者实施病灶清除术。但常常因为肿大的淋巴结融合成团，部分干酪坏死，累及食管壁及周围组织炎性水肿，病灶难以彻底清除，只要将脓肿引流，刮除坏死组织后，在脓腔内放置链霉素1.0g即可。术后继续抗结核治疗1年。本组2例颈部食管结核穿孔，因在颈侧区形成较大的脓肿，仅行了脓肿引流和胃造瘘术，加强抗结核及支持治疗，待患者全身情况改善后，再行二期手术。
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1 Fahmy AE，Guindi R，Farid A.Tuberculosis of esophagus.Thorax，1969，24:254-256.
2 邓栓江，赵恒忠，薄献生.食管结核的X线诊断与鉴别诊断.中华放射学杂志，1994，28:119-121.
3 陈秀鉴.食管结核七例临床病理报告.中华结核和呼吸系疾病杂志，1982，5224-5225.
4 DOW CT.Esophageal tuberculosis:four cases.Gut，1981，22:234-236.
5 王正颜，张乐道.食管结核.中华结核和呼吸系疾病杂志，1980，3:115-116.
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7 殷泽富，王振光.纵隔淋巴结结核的CT表现及其病理基础.实用放射学杂志，1996，12:730-732.
8 刘向阳，张大为，林立梅，等.应用纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结结核和结节病.中华结核和呼吸杂志，1999，22:15-158.
9 杨声，郝风景，张力.肺门、纵隔淋巴结结核的诊断与外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1995，18:230-231.
10 吴锦良，吴坚，张平，等.原发性食管结核(附3例报告).医师进修杂志，1993，16:22-23.
作者单位:400010重庆医科大学第二临床学院胸外科
(收稿日期:2004-03-10) (编辑 李阳), http://www.100md.com