创伤骨科的护理现状
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0665-02
1 骨折合并创伤性休克的抢救及护理
创伤性休克是严重创伤的常见并发症。现代创伤中多发伤发生率高，是平时、战伤都十分常见的，伤情重、变化大，且多合并休克及低氧血症，是现代创伤早期死亡的主要原因。多发伤的早期处理包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题，无论哪一个步骤处理不当都会影响病人的生命安全，而医院创伤急救室正确，合理的急救护理具有十分重要的地位[1]。创伤性休克的抢救必须迅速、准确、果断、有效[2]。Regel[3]指出从上世纪80年代起，现场抢救趋向更积极、更多应用液体复苏(80%～90%)。Lucas主张对严重创伤休克伤员一律在来诊前第1个15～30min内输入平衡液2000ml，在急救治疗中，护士应选择最佳给药途径，每15min测血压、脉搏、呼吸1次，以调整输液速度。血压和心率作为生命体征一部分，是常规循环监测指标。经皮氧张力监测、CVP监测、肺动脉导管等血流动力学监测都可准确判断循环，扩大循环监测视野和准确性[4]。现已广泛应用于临床。尿量监测，观察每小时尿量并记录，当每小时尿量低于30ml时，应继续加强抗休克措施。严重创伤病人则需注意某些外循环因素对尿量的影响。
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2 脊髓损伤的护理
2.1 急性期[5] 将颈髓损伤病人移至旋转治疗床上，立即吸氧和颅骨牵引，为防止颈部转动，在头部两侧放置砂袋。病人在这段时间内要接受集中的治疗护理，以求把损伤控制到最低限度。少数高位截瘫、呼吸障碍者必要时行气管切开和安装人工呼吸机。若发生尿潴留，必须留置导尿管，还要观察瘫痪平面有无变化。对胸腰段压缩性骨折病人应卧于硬板床上，采取反张体位，垫腰枕。垫枕时间在病人第1次排便后进行。褥疮是急性期最容易出现的并发症，应及早预防。郝建春指出[6]:针对脊髓损伤，要勤翻身。30～60min翻身1次，以避免缺血、缺氧引起不可逆损伤及再灌注损伤。对膀胱麻痹者应尽早进行膀胱训练以利拔出导尿管后恢复膀胱功能。为防止泌尿系感染应鼓励病人多饮水，1300～1500ml/d，维持尿量在1500ml/d。脊髓损伤病人容易发生便秘，要劝病人多吃些粗纤维食物，必要时运用药物通便，逐渐养成规律排便习惯。对颈髓损伤病人鼓励其有效咳嗽及咯痰，训练深呼吸，变换体位，配合叩拍背部，雾化吸入与湿化吸入。
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2.2 亚急性期[7] 此期将损伤部位用软性或硬性背甲固定，并允许病人变换体位为半卧位。颈髓损伤病人仰卧位时背甲上缘常易勒皮肤而致后头部疼痛，应用软枕衬垫。侧卧时，应选用防止颈部侧屈的软枕，保持病人体位舒适。
3 骨盆骨折的处理[8]
骨盆骨折一般采用股骨髁上牵引治疗。骨盆骨折多因强大暴力造成，常可合并膀胱、尿道损伤，有时合并直肠及髂内动静脉损伤造成大量出血。因此，常有不同程度的休克，有休克者先抗休克治疗，在抗休克的同时做必要的全身检查，以明确有无其他脏器和组织的损伤。骨盆骨折伴有后尿道损伤的发生率占4%～25%。任何膀胱和尿道手术，都有尿道和膀胱引流管，必须严加管理，以保证其通畅。如果骨盆前后环都遭破坏，需行骨牵引，治疗期间要注意牵引角度和重量是否正确。
4 上肢骨折的护理[9，10]
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石膏固定在骨科领域中，常被用做维持骨折固定。上肢骨折在骨折中占首位，一般采用石膏或小夹板固定。肱骨髁上骨折因为移位而引起肱动脉的损伤，造成损伤性动脉痉挛、血栓形成及缺血性肌挛缩等许多不良后果。这在儿童是多见的，需要高度警惕。骨筋膜室综合征病人切开减压术后伤肢应平放，防止手的动脉闭塞。切开复位内固定患者要观察切口渗血情况，局部有无红、肿、热等。强调对上肢骨折合并肌腱、神经损伤的患者，要观察手的功能恢复，指导病人做好患肢功能锻炼。
5 下肢骨折的护理
5.1 下肢骨折夹板石膏固定护理[11] 管状石膏托或石膏夹板固定是在创伤骨折中通常使用的一种外固定。用小夹板作骨折局部外固定是祖国医学治疗骨折的特点之一。整复完毕后，将患肢放置在正确的位置，适当抬高患肢，用砂袋固定左右，防止因患肢重力而致骨折移位，石膏干硬后才能搬动病人，保持石膏清洁，并随时观察绷、扎带的松紧程度，一般在固定后4天内，可能肢体肿胀加剧，或石膏、夹板固定的松紧度不妥，导致血运不畅，应及时报告医生予以调整。
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5.2 下肢骨折牵引的护理[12](1)皮牵引:多用于无移位骨折或儿童。牵引重量为体重的1/12～1/13。应注意观察胶布及绷带有无松散或脱落，观察有无胶布过敏。4岁以下儿童股骨骨折时，双腿悬吊牵引，臀部必须离开床面。(2)骨牵引:在下肢骨折使用率最高，主要用于骨折的复位和维持复位的稳定。牵引重量约等于人体重量的1/7。牵引重量不可随意增减，骨折复位后重量要相应减少做维持牵引。牵引重量不够，骨折断端重叠，重量过重造成骨折断端分离，骨不连或骨折延迟愈合。牵引过程中应指导和督促病人功能锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵直。
6 创伤骨科病人的营养护理[13]
早期骨折，应供给低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡味鲜、易消化的饮食，每天3餐，下午加餐维生素AD奶或强化钙酸奶。骨折后期，给予高蛋白、高脂肪、高糖、高热量、高钙、高锌、高铜的饮食，以利骨折修复和集体消耗的补充。骨折达到愈合一般需要4～11周。因此，饮食供给上要根据老人、妇女、儿童体质各异的特点，满足其机体需要，才利于骨折修复。
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7 骨科病人的功能锻炼[14，15]
骨折治疗的最终目的是恢复功能，功能恢复的好坏与早期功能锻炼有密切关系。因此，加强对病人康复期功能锻炼的指导，是治疗骨折的一个重要环节。对四肢骨折早期主要是指导病人主动活动相邻关节进行肌肉的收缩和舒张运动。骨折部位禁止活动和被动强力按摩;中期除上述活动外，应活动被固定的关节，活动量和时间逐步增加;后期鼓励病人及时下床活动和负重练习，配合理疗、按摩等。
脊柱骨折病人的功能锻炼要求原则:尽早开始、坚持不懈、先易后难、循序渐进。伤后腰部垫枕过伸复位，第4天开始鼓励督促病人练习主动挺腹，每日3次，每次5～10min。伤后1周左右可练习5点支撑法。2～3周练习做3点支撑法。开始锻炼时因受伤部位疼痛和不适应，每天要练习数次或数10次，以后逐渐增加至200～400次。总之，在进行功能锻炼时，护士要做好耐心的说服解释工作，同时要逐个做好示范动作，使病人既能主动配合，又能正确掌握动作要领。在指导功能锻炼的过程中，注意观察病人的适应性和患肢反应。
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8 创伤骨科护理的研究前景
就创伤骨科护理而言，恰当局部处理有利于整体救治，反之则导致整体救治失败。不同专科医生可根据伤情制定不同的对策和措施，而护理人员要把创伤骨科看成一个整体，处理顺序依次为伤员全身状况评估、失血量评估、伤情种类和程度判断等。护理措施除维持气道、呼吸、循环等急救技术外，还有运转监护、搬动技巧、动态观察监测伤情与应急处理等。就创伤骨科护理而言，护士已不可能将病人伤情给予“分割”，但护士的创伤专科技能掌握与现代创伤骨科护理要求相差甚远，如现代仪器的急救技术和快速敏捷地协助医生评估隐藏性伤情，都有待于今后创伤骨科护理人员全方位提高。
参考文献
1 刘喜文，刘冬焕.多发伤病人急救系列护理.中华护理杂志，2000，35(3):166.
2 黄德跃，盛克勇.创伤及创伤急救系统，北京:人民军医出版社，1993，123.
, 百拇医药
3 Regel G.Traumal.2001，38(1):70.
4 张亚卓，赵文静.严重创伤急救护理进展.中华护理杂志，1996，31(7):419.
5 鹰野昭土.脊髓损伤的康复护理.看护技术，2000，4(9):898-903.
6 Jo Carlowe(英).褥疮预防策略.国外医学·护理分册，2000，17(6):272.
7 孙玉粟，王亚范.脊髓损伤病人的护理.国外医学·护理学分册，1999，15(6):207.
8 汪红慧，王菊吾.骨盆骨折伴后尿道损伤的处理及护理.护士进修杂志，1998，13(10):31.
9 王畅.创伤及其护理.国外医学·护理学分册，1996，15(4):152.
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10 林菊英，金乔.中华护理全书，南昌:江西科学技术出版社，1992，324.
11 康淑华.下肢骨折常见并发症的护理.中国骨伤，1995，8(2):47.
12 余秀芹，汤优良.牵引患者护理及并发症防治体会.中国骨伤，1998，11(2):64.
13 盖玉华.四肢骨折病人的功能锻炼与肢体保护.中医正骨，1995，17(4):33.
14 张家玉.胸腰椎压缩性骨折垫枕及功能锻炼的指导.中华护理杂志，2000，30(7):404-405.
15 顾景范.临床营养学，上海:上海科学技术出版社，1991.
作者单位:300211天津医院
(收稿日期:2004-03-05) (编辑 子萱), http://www.100md.com
1 骨折合并创伤性休克的抢救及护理
创伤性休克是严重创伤的常见并发症。现代创伤中多发伤发生率高，是平时、战伤都十分常见的，伤情重、变化大，且多合并休克及低氧血症，是现代创伤早期死亡的主要原因。多发伤的早期处理包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题，无论哪一个步骤处理不当都会影响病人的生命安全，而医院创伤急救室正确，合理的急救护理具有十分重要的地位[1]。创伤性休克的抢救必须迅速、准确、果断、有效[2]。Regel[3]指出从上世纪80年代起，现场抢救趋向更积极、更多应用液体复苏(80%～90%)。Lucas主张对严重创伤休克伤员一律在来诊前第1个15～30min内输入平衡液2000ml，在急救治疗中，护士应选择最佳给药途径，每15min测血压、脉搏、呼吸1次，以调整输液速度。血压和心率作为生命体征一部分，是常规循环监测指标。经皮氧张力监测、CVP监测、肺动脉导管等血流动力学监测都可准确判断循环，扩大循环监测视野和准确性[4]。现已广泛应用于临床。尿量监测，观察每小时尿量并记录，当每小时尿量低于30ml时，应继续加强抗休克措施。严重创伤病人则需注意某些外循环因素对尿量的影响。
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2 脊髓损伤的护理
2.1 急性期[5] 将颈髓损伤病人移至旋转治疗床上，立即吸氧和颅骨牵引，为防止颈部转动，在头部两侧放置砂袋。病人在这段时间内要接受集中的治疗护理，以求把损伤控制到最低限度。少数高位截瘫、呼吸障碍者必要时行气管切开和安装人工呼吸机。若发生尿潴留，必须留置导尿管，还要观察瘫痪平面有无变化。对胸腰段压缩性骨折病人应卧于硬板床上，采取反张体位，垫腰枕。垫枕时间在病人第1次排便后进行。褥疮是急性期最容易出现的并发症，应及早预防。郝建春指出[6]:针对脊髓损伤，要勤翻身。30～60min翻身1次，以避免缺血、缺氧引起不可逆损伤及再灌注损伤。对膀胱麻痹者应尽早进行膀胱训练以利拔出导尿管后恢复膀胱功能。为防止泌尿系感染应鼓励病人多饮水，1300～1500ml/d，维持尿量在1500ml/d。脊髓损伤病人容易发生便秘，要劝病人多吃些粗纤维食物，必要时运用药物通便，逐渐养成规律排便习惯。对颈髓损伤病人鼓励其有效咳嗽及咯痰，训练深呼吸，变换体位，配合叩拍背部，雾化吸入与湿化吸入。
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2.2 亚急性期[7] 此期将损伤部位用软性或硬性背甲固定，并允许病人变换体位为半卧位。颈髓损伤病人仰卧位时背甲上缘常易勒皮肤而致后头部疼痛，应用软枕衬垫。侧卧时，应选用防止颈部侧屈的软枕，保持病人体位舒适。
3 骨盆骨折的处理[8]
骨盆骨折一般采用股骨髁上牵引治疗。骨盆骨折多因强大暴力造成，常可合并膀胱、尿道损伤，有时合并直肠及髂内动静脉损伤造成大量出血。因此，常有不同程度的休克，有休克者先抗休克治疗，在抗休克的同时做必要的全身检查，以明确有无其他脏器和组织的损伤。骨盆骨折伴有后尿道损伤的发生率占4%～25%。任何膀胱和尿道手术，都有尿道和膀胱引流管，必须严加管理，以保证其通畅。如果骨盆前后环都遭破坏，需行骨牵引，治疗期间要注意牵引角度和重量是否正确。
4 上肢骨折的护理[9，10]
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石膏固定在骨科领域中，常被用做维持骨折固定。上肢骨折在骨折中占首位，一般采用石膏或小夹板固定。肱骨髁上骨折因为移位而引起肱动脉的损伤，造成损伤性动脉痉挛、血栓形成及缺血性肌挛缩等许多不良后果。这在儿童是多见的，需要高度警惕。骨筋膜室综合征病人切开减压术后伤肢应平放，防止手的动脉闭塞。切开复位内固定患者要观察切口渗血情况，局部有无红、肿、热等。强调对上肢骨折合并肌腱、神经损伤的患者，要观察手的功能恢复，指导病人做好患肢功能锻炼。
5 下肢骨折的护理
5.1 下肢骨折夹板石膏固定护理[11] 管状石膏托或石膏夹板固定是在创伤骨折中通常使用的一种外固定。用小夹板作骨折局部外固定是祖国医学治疗骨折的特点之一。整复完毕后，将患肢放置在正确的位置，适当抬高患肢，用砂袋固定左右，防止因患肢重力而致骨折移位，石膏干硬后才能搬动病人，保持石膏清洁，并随时观察绷、扎带的松紧程度，一般在固定后4天内，可能肢体肿胀加剧，或石膏、夹板固定的松紧度不妥，导致血运不畅，应及时报告医生予以调整。
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5.2 下肢骨折牵引的护理[12](1)皮牵引:多用于无移位骨折或儿童。牵引重量为体重的1/12～1/13。应注意观察胶布及绷带有无松散或脱落，观察有无胶布过敏。4岁以下儿童股骨骨折时，双腿悬吊牵引，臀部必须离开床面。(2)骨牵引:在下肢骨折使用率最高，主要用于骨折的复位和维持复位的稳定。牵引重量约等于人体重量的1/7。牵引重量不可随意增减，骨折复位后重量要相应减少做维持牵引。牵引重量不够，骨折断端重叠，重量过重造成骨折断端分离，骨不连或骨折延迟愈合。牵引过程中应指导和督促病人功能锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵直。
6 创伤骨科病人的营养护理[13]
早期骨折，应供给低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡味鲜、易消化的饮食，每天3餐，下午加餐维生素AD奶或强化钙酸奶。骨折后期，给予高蛋白、高脂肪、高糖、高热量、高钙、高锌、高铜的饮食，以利骨折修复和集体消耗的补充。骨折达到愈合一般需要4～11周。因此，饮食供给上要根据老人、妇女、儿童体质各异的特点，满足其机体需要，才利于骨折修复。
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7 骨科病人的功能锻炼[14，15]
骨折治疗的最终目的是恢复功能，功能恢复的好坏与早期功能锻炼有密切关系。因此，加强对病人康复期功能锻炼的指导，是治疗骨折的一个重要环节。对四肢骨折早期主要是指导病人主动活动相邻关节进行肌肉的收缩和舒张运动。骨折部位禁止活动和被动强力按摩;中期除上述活动外，应活动被固定的关节，活动量和时间逐步增加;后期鼓励病人及时下床活动和负重练习，配合理疗、按摩等。
脊柱骨折病人的功能锻炼要求原则:尽早开始、坚持不懈、先易后难、循序渐进。伤后腰部垫枕过伸复位，第4天开始鼓励督促病人练习主动挺腹，每日3次，每次5～10min。伤后1周左右可练习5点支撑法。2～3周练习做3点支撑法。开始锻炼时因受伤部位疼痛和不适应，每天要练习数次或数10次，以后逐渐增加至200～400次。总之，在进行功能锻炼时，护士要做好耐心的说服解释工作，同时要逐个做好示范动作，使病人既能主动配合，又能正确掌握动作要领。在指导功能锻炼的过程中，注意观察病人的适应性和患肢反应。
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8 创伤骨科护理的研究前景
就创伤骨科护理而言，恰当局部处理有利于整体救治，反之则导致整体救治失败。不同专科医生可根据伤情制定不同的对策和措施，而护理人员要把创伤骨科看成一个整体，处理顺序依次为伤员全身状况评估、失血量评估、伤情种类和程度判断等。护理措施除维持气道、呼吸、循环等急救技术外，还有运转监护、搬动技巧、动态观察监测伤情与应急处理等。就创伤骨科护理而言，护士已不可能将病人伤情给予“分割”，但护士的创伤专科技能掌握与现代创伤骨科护理要求相差甚远，如现代仪器的急救技术和快速敏捷地协助医生评估隐藏性伤情，都有待于今后创伤骨科护理人员全方位提高。
参考文献
1 刘喜文，刘冬焕.多发伤病人急救系列护理.中华护理杂志，2000，35(3):166.
2 黄德跃，盛克勇.创伤及创伤急救系统，北京:人民军医出版社，1993，123.
, 百拇医药
3 Regel G.Traumal.2001，38(1):70.
4 张亚卓，赵文静.严重创伤急救护理进展.中华护理杂志，1996，31(7):419.
5 鹰野昭土.脊髓损伤的康复护理.看护技术，2000，4(9):898-903.
6 Jo Carlowe(英).褥疮预防策略.国外医学·护理分册，2000，17(6):272.
7 孙玉粟，王亚范.脊髓损伤病人的护理.国外医学·护理学分册，1999，15(6):207.
8 汪红慧，王菊吾.骨盆骨折伴后尿道损伤的处理及护理.护士进修杂志，1998，13(10):31.
9 王畅.创伤及其护理.国外医学·护理学分册，1996，15(4):152.
, 百拇医药
10 林菊英，金乔.中华护理全书，南昌:江西科学技术出版社，1992，324.
11 康淑华.下肢骨折常见并发症的护理.中国骨伤，1995，8(2):47.
12 余秀芹，汤优良.牵引患者护理及并发症防治体会.中国骨伤，1998，11(2):64.
13 盖玉华.四肢骨折病人的功能锻炼与肢体保护.中医正骨，1995，17(4):33.
14 张家玉.胸腰椎压缩性骨折垫枕及功能锻炼的指导.中华护理杂志，2000，30(7):404-405.
15 顾景范.临床营养学，上海:上海科学技术出版社，1991.
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