非手术六法治疗腰椎间盘突出症413例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0616-02
自1999年10月～2003年12月，我科采用非手术法治疗腰椎间盘突出症413例，取得满意的效果。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组413例全部为住院病人，其中男223例，女190例。年龄18～79岁，平均43岁。病程7天～8年，平均3个月。L2～3椎间盘突出11例，L3～4椎间盘突出13例，L4～5椎间盘突出193例，L5～S1椎间盘突出153例，两个或两相间隙以上突出43例。并椎管狭窄45例，所有病例均经CT或MRI检查证实。
1.2 症状、体征 本组413例均有腰痛及腰部活动受限，其中伴有下肢放射性疼痛341例，腰侧弯136例，股神经牵拉试验阳性21例，股四头肌肌力减退11例，母趾背伸力减退123例，患肢跟腱反射减弱103例。
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2 治疗方法
2.1 卧床休息 患者住院最初3周内绝对平卧硬板床，但可在床上翻身，做下肢功能活动，3周后带腰围保护下逐步下床活动。
2.2 骨盆电动牵引 采用广州羊城医疗器械厂生产的 ATA2B型骨盆电动牵引床，以患者体重50%开始，逐日加重，最大牵引重量为体重80%左右，每次牵引30min，每日1次，10次为1疗程。疗程间歇3天，一般2个疗程。
2.3 推拿按摩 采取全国名老中医李桂文教授腰部按摩十步法(揉背、封腰、放通、搬按、牵抖、斜搬、滚迭、宣泄、压牵、起伏)松解腰部及双下肢各肌群，2日1次，一般做10次。
2.4 药物治疗 中西药内服，用烫疗药热疗腰骶部。急性期中医辨证以气滞血瘀为主，药用桃红四物汤为基本方，辨证加减，症状明显可加用消炎止痛药，如英太青胶囊等内服;症状缓解期辨证以肝肾亏虚为主，药用独活寄生汤加减。同时烫疗药腰骶部烫疗，每日2次，21天为1个疗程，一般1疗程。
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2.5 硬膜外封闭 手术室内行硬外腔穿刺注射。药用每1～2周1次。一般2～3次。
2.6 功能锻炼 主要时增强腰背肌及下肢肌力的功能活动，基本方法是(1)五点式:双肘部、头部及双足部作支点，将腰臀部抬高，高度以不加重腰部疼痛为准，一般高度为30cm，反复进行。(2)飞燕式:取俯卧位，将头及肩部抬起，同时双下肢微微用力后伸抬起。反复进行。以上功能锻炼，缓慢进行，锻炼次数，以腰部不感觉劳累及疼痛加重为度。
2.7 治疗组合 急性期症状典型一般先以卧床及药物治疗或硬膜外封闭为主，症状较轻，或病程较长或经治疗症状好转后，则用六法综合治疗。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 根据改良的Macnab评定标准执行。优:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动。良:偶有疼痛，能做轻工作，腰部活动功能明显改善。差:有神经根受压症状，仍需进一步手术治疗。
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3.2 疗效评定结果 本组413例，最短疗程3周，最长2个月，平均33天。按上述标准评定，优304例，占73.6%;良71例，占17.1%;差38例。总有效率90.8%。
4 体会
腰椎间盘突出引起下腰痛及相应的神经根症状的病理机制十分复杂，神经根的机械压迫并非是导致神经根疼痛及机能障碍的惟一原因，突出的椎间盘组织所诱发的化学性炎症和自身免疫反应以及神经根周围乳酸聚结增多、pH值降低等因素在疾病的发生过程中可能具有重要作用[1]。尤其是近年来研究发现突出的椎间盘存在自然吸收或缩小现象[2]。所以腰椎间盘突出症目前仍以非手术方法治疗为主。本组病例所采取的非手术六法综合治疗，体现了内外兼治、中西结合治疗特色。笔者认为严格卧床是腰椎间盘突出症非手术治疗的最重要一步。其余非手术治疗应在严格卧床的基础上才能获得更好的效果，因为腰椎间盘突出症主要病因病理是急慢性外伤引起椎间盘纤维环破裂，髓核突出，造成神经压迫、炎症、水肿、免疫反应等。只有卧床休息才能最大限度地减轻椎间的负荷，从而使炎症水肿迅速消退，受伤的裂口修复而达到治愈，同时也减少了本症的复发。我科特别强调卧床的重要性，尤其是初次发作早期或急性期等。牵引可拉宽椎间隙，增加椎管内容积;可缓解痉挛，松解神经根粘连，使突出物还纳或位移;解除神经根的压迫;利用负压吸引和弹性回缩的原理产生理顺肌腱及关节的关系，纠正脊柱关节的紊乱，恢复正常的生理平衡;可放松椎旁肌肉，改善受压组织的血液供应，调节内在平 衡，改善内环境。Levernienx等[3]将造影剂注入实验标本椎间盘内，然后行牵引，分别对牵引前、牵引时和牵引后椎间隙摄片，结果发现当椎间盘破裂时造影剂从椎间隙前方流向后方，甚至流入椎管内;牵时椎间变大，造影剂流向中央部分;去除牵引后部分造影剂滞留于中央部位。由此证明牵引可以减轻椎间盘压力，促进髓核不同程度的回纳。胡有谷[4]认为牵引可以促进炎症消退，改善神经根的充血水肿状态，解除肌肉痉挛和腰椎关节的紊乱。但牵引重量过大会加重腰椎间盘的损伤，加重临床症状;对急性期腰椎间盘突出症或症状较重患者，牵引要慎重，就应从较小重量开始，牵引过程中密切观察病情变化。牵引结束后，患者原位平卧休息5min再过平车。推拿手法的作用是多方面的，它可以扩张毛细血管、加速新陈代谢，利于组织修复，加速淋巴回流，促进对渗出的吸收;改变滑膜、肌腱和关节的嵌顿与错位，解除肌肉痉挛。还有研究表明按摩推拿可以促进体内止痛物质内啡肽含量的增加致痛物质单胺类排泄减少，恢复细胞膜羟基及钾离子通道的结构稳定，从而使疼痛缓解[5]。药物治疗的目的在于减轻神经根无菌性炎症水肿，改善局部血液循环，改善神经根的有淤血、缺血、缺氧状态，阻断炎症介质对组织的进一步损害，并且降低神经根的敏感性。腰椎管硬膜外封闭通过激素的作用，可消除无菌性炎症及水肿，B族维生素促使受伤神经修复，大量液体使粘连的神经根钝性分离。
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参考文献
1 崔全起，施杞.椎间盘突出症自身免疫学说的研究进展.中国中医骨伤科，1998，6(2):38.
2 崔全起，姜宏，施杞.国外椎间盘研究进展.中国中医骨伤科，1998，6(2):52.
3 项昌盛.腰椎间盘突出症的中医分型及非手术治疗.颈腰痛杂志，2001，22(4):342.
4 胡有谷.腰椎间盘突出症，第2版.北京:人民卫生出版社，1985，247.
5 金义成，彭坚.中国推拿，长沙:湖南科技出版社，1992，143.
作者单位:530011广西中医学院附属瑞康医院
(收稿日期:2004-02-04) (编辑 贝子), http://www.100md.com
自1999年10月～2003年12月，我科采用非手术法治疗腰椎间盘突出症413例，取得满意的效果。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组413例全部为住院病人，其中男223例，女190例。年龄18～79岁，平均43岁。病程7天～8年，平均3个月。L2～3椎间盘突出11例，L3～4椎间盘突出13例，L4～5椎间盘突出193例，L5～S1椎间盘突出153例，两个或两相间隙以上突出43例。并椎管狭窄45例，所有病例均经CT或MRI检查证实。
1.2 症状、体征 本组413例均有腰痛及腰部活动受限，其中伴有下肢放射性疼痛341例，腰侧弯136例，股神经牵拉试验阳性21例，股四头肌肌力减退11例，母趾背伸力减退123例，患肢跟腱反射减弱103例。
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2 治疗方法
2.1 卧床休息 患者住院最初3周内绝对平卧硬板床，但可在床上翻身，做下肢功能活动，3周后带腰围保护下逐步下床活动。
2.2 骨盆电动牵引 采用广州羊城医疗器械厂生产的 ATA2B型骨盆电动牵引床，以患者体重50%开始，逐日加重，最大牵引重量为体重80%左右，每次牵引30min，每日1次，10次为1疗程。疗程间歇3天，一般2个疗程。
2.3 推拿按摩 采取全国名老中医李桂文教授腰部按摩十步法(揉背、封腰、放通、搬按、牵抖、斜搬、滚迭、宣泄、压牵、起伏)松解腰部及双下肢各肌群，2日1次，一般做10次。
2.4 药物治疗 中西药内服，用烫疗药热疗腰骶部。急性期中医辨证以气滞血瘀为主，药用桃红四物汤为基本方，辨证加减，症状明显可加用消炎止痛药，如英太青胶囊等内服;症状缓解期辨证以肝肾亏虚为主，药用独活寄生汤加减。同时烫疗药腰骶部烫疗，每日2次，21天为1个疗程，一般1疗程。
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2.5 硬膜外封闭 手术室内行硬外腔穿刺注射。药用每1～2周1次。一般2～3次。
2.6 功能锻炼 主要时增强腰背肌及下肢肌力的功能活动，基本方法是(1)五点式:双肘部、头部及双足部作支点，将腰臀部抬高，高度以不加重腰部疼痛为准，一般高度为30cm，反复进行。(2)飞燕式:取俯卧位，将头及肩部抬起，同时双下肢微微用力后伸抬起。反复进行。以上功能锻炼，缓慢进行，锻炼次数，以腰部不感觉劳累及疼痛加重为度。
2.7 治疗组合 急性期症状典型一般先以卧床及药物治疗或硬膜外封闭为主，症状较轻，或病程较长或经治疗症状好转后，则用六法综合治疗。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 根据改良的Macnab评定标准执行。优:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动。良:偶有疼痛，能做轻工作，腰部活动功能明显改善。差:有神经根受压症状，仍需进一步手术治疗。
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3.2 疗效评定结果 本组413例，最短疗程3周，最长2个月，平均33天。按上述标准评定，优304例，占73.6%;良71例，占17.1%;差38例。总有效率90.8%。
4 体会
腰椎间盘突出引起下腰痛及相应的神经根症状的病理机制十分复杂，神经根的机械压迫并非是导致神经根疼痛及机能障碍的惟一原因，突出的椎间盘组织所诱发的化学性炎症和自身免疫反应以及神经根周围乳酸聚结增多、pH值降低等因素在疾病的发生过程中可能具有重要作用[1]。尤其是近年来研究发现突出的椎间盘存在自然吸收或缩小现象[2]。所以腰椎间盘突出症目前仍以非手术方法治疗为主。本组病例所采取的非手术六法综合治疗，体现了内外兼治、中西结合治疗特色。笔者认为严格卧床是腰椎间盘突出症非手术治疗的最重要一步。其余非手术治疗应在严格卧床的基础上才能获得更好的效果，因为腰椎间盘突出症主要病因病理是急慢性外伤引起椎间盘纤维环破裂，髓核突出，造成神经压迫、炎症、水肿、免疫反应等。只有卧床休息才能最大限度地减轻椎间的负荷，从而使炎症水肿迅速消退，受伤的裂口修复而达到治愈，同时也减少了本症的复发。我科特别强调卧床的重要性，尤其是初次发作早期或急性期等。牵引可拉宽椎间隙，增加椎管内容积;可缓解痉挛，松解神经根粘连，使突出物还纳或位移;解除神经根的压迫;利用负压吸引和弹性回缩的原理产生理顺肌腱及关节的关系，纠正脊柱关节的紊乱，恢复正常的生理平衡;可放松椎旁肌肉，改善受压组织的血液供应，调节内在平 衡，改善内环境。Levernienx等[3]将造影剂注入实验标本椎间盘内，然后行牵引，分别对牵引前、牵引时和牵引后椎间隙摄片，结果发现当椎间盘破裂时造影剂从椎间隙前方流向后方，甚至流入椎管内;牵时椎间变大，造影剂流向中央部分;去除牵引后部分造影剂滞留于中央部位。由此证明牵引可以减轻椎间盘压力，促进髓核不同程度的回纳。胡有谷[4]认为牵引可以促进炎症消退，改善神经根的充血水肿状态，解除肌肉痉挛和腰椎关节的紊乱。但牵引重量过大会加重腰椎间盘的损伤，加重临床症状;对急性期腰椎间盘突出症或症状较重患者，牵引要慎重，就应从较小重量开始，牵引过程中密切观察病情变化。牵引结束后，患者原位平卧休息5min再过平车。推拿手法的作用是多方面的，它可以扩张毛细血管、加速新陈代谢，利于组织修复，加速淋巴回流，促进对渗出的吸收;改变滑膜、肌腱和关节的嵌顿与错位，解除肌肉痉挛。还有研究表明按摩推拿可以促进体内止痛物质内啡肽含量的增加致痛物质单胺类排泄减少，恢复细胞膜羟基及钾离子通道的结构稳定，从而使疼痛缓解[5]。药物治疗的目的在于减轻神经根无菌性炎症水肿，改善局部血液循环，改善神经根的有淤血、缺血、缺氧状态，阻断炎症介质对组织的进一步损害，并且降低神经根的敏感性。腰椎管硬膜外封闭通过激素的作用，可消除无菌性炎症及水肿，B族维生素促使受伤神经修复，大量液体使粘连的神经根钝性分离。
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参考文献
1 崔全起，施杞.椎间盘突出症自身免疫学说的研究进展.中国中医骨伤科，1998，6(2):38.
2 崔全起，姜宏，施杞.国外椎间盘研究进展.中国中医骨伤科，1998，6(2):52.
3 项昌盛.腰椎间盘突出症的中医分型及非手术治疗.颈腰痛杂志，2001，22(4):342.
4 胡有谷.腰椎间盘突出症，第2版.北京:人民卫生出版社，1985，247.
5 金义成，彭坚.中国推拿，长沙:湖南科技出版社，1992，143.
作者单位:530011广西中医学院附属瑞康医院
(收稿日期:2004-02-04) (编辑 贝子), http://www.100md.com