蛛网膜下腔出血误诊为Tolosa-Hunt综合征1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1180-01
1 病历摘要
患者，女，55岁，因“头痛、右眼球活动障碍7天”入院。该患者于1周前疲劳过度后出现右颞侧搏动性疼痛，伴视物模糊，3天后出现右眼睑下垂，睁眼困难，眼球固定，复视立即就诊当地卫生院。行颅脑CT平扫:未见异常。诊断Tolosa-Hunt综合征，予以激素、改善循环，无好转。半天前突然头痛加剧，后颈部僵硬感伴恶心欲呕，为进一步诊治而来院。查体:BP140/90mmHg，心、肺正常，神志清，右眼睑下垂，右眼裂小，瞳孔直径右5mm，左3mm，右眼直接、间接光反应消失，左眼直接、间接光反应正常，右眼球固定正中位，余颅神经未及异常，四肢肌力5级，肌张力对称，适中，腱反射对称，深、浅感觉均正常，生理反射存在，病理反射未引出，指鼻试验准确，颈强直，布氏征、克氏征均阳性。入院后再行颅脑CT平扫，蛛网膜下腔出血，次日转上级医院行DSA提示:右大脑后动脉动脉瘤破裂出血。最后诊断蛛网膜下腔出血，行介入治疗后基本痊愈出院。
2 讨论
本例患者发病初期被误诊为Tolosa-Hunt综合征，其主要原因与以下两点有关:(1)临床表现符合Tolosa-Hunt综合征的症状:眼肌麻痹及头痛，约20%患者瞳孔受累;(2)对蛛网膜下腔出血的病因认识不足，患者临床急性起病，病情逐渐发展，激素应用后无效，就应对Tolosa-Hunt综合征的诊断提出疑问。针对本病例，动脉瘤常可引起动眼神经和(或)外展神经麻痹由于解剖上的关系密切，大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉的动脉瘤均可导致动眼神经麻痹。动脉瘤引起颅神经麻痹的原理可因囊状动脉瘤急性扩张，直接压迫或牵拉神经;或因动脉瘤出血，引起神经的推移;或因静脉瘀血而致神经水肿;或因出血引起蛛网膜粘连等。由于动脉瘤引起动眼神经麻痹，几乎均伴有瞳孔扩大及固定(90%～96.8%);患侧眼痛或头痛(92%);患侧眼睑下垂也较常见(约60%)。瞳孔受累是因缩瞳纤维居动眼神经上方周边部，因此，来自上方之压迫必引起瞳孔扩大。眼睑下垂是由提上睑肌的纤维也居该神经的周边部易遭受外力压迫。因此，临床上出现剧烈头痛加动眼神经麻痹，应注意以上动脉瘤的可能，可行CT增强扫描、MRI、DSA或脑血管造影而确诊。
作者单位:351115福建省莆田平民医院
351115福建莆田解放军73661部队医院
(收稿日期:2004-04-22)
(编辑李 阳), 百拇医药
1 病历摘要
患者，女，55岁，因“头痛、右眼球活动障碍7天”入院。该患者于1周前疲劳过度后出现右颞侧搏动性疼痛，伴视物模糊，3天后出现右眼睑下垂，睁眼困难，眼球固定，复视立即就诊当地卫生院。行颅脑CT平扫:未见异常。诊断Tolosa-Hunt综合征，予以激素、改善循环，无好转。半天前突然头痛加剧，后颈部僵硬感伴恶心欲呕，为进一步诊治而来院。查体:BP140/90mmHg，心、肺正常，神志清，右眼睑下垂，右眼裂小，瞳孔直径右5mm，左3mm，右眼直接、间接光反应消失，左眼直接、间接光反应正常，右眼球固定正中位，余颅神经未及异常，四肢肌力5级，肌张力对称，适中，腱反射对称，深、浅感觉均正常，生理反射存在，病理反射未引出，指鼻试验准确，颈强直，布氏征、克氏征均阳性。入院后再行颅脑CT平扫，蛛网膜下腔出血，次日转上级医院行DSA提示:右大脑后动脉动脉瘤破裂出血。最后诊断蛛网膜下腔出血，行介入治疗后基本痊愈出院。
2 讨论
本例患者发病初期被误诊为Tolosa-Hunt综合征，其主要原因与以下两点有关:(1)临床表现符合Tolosa-Hunt综合征的症状:眼肌麻痹及头痛，约20%患者瞳孔受累;(2)对蛛网膜下腔出血的病因认识不足，患者临床急性起病，病情逐渐发展，激素应用后无效，就应对Tolosa-Hunt综合征的诊断提出疑问。针对本病例，动脉瘤常可引起动眼神经和(或)外展神经麻痹由于解剖上的关系密切，大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉的动脉瘤均可导致动眼神经麻痹。动脉瘤引起颅神经麻痹的原理可因囊状动脉瘤急性扩张，直接压迫或牵拉神经;或因动脉瘤出血，引起神经的推移;或因静脉瘀血而致神经水肿;或因出血引起蛛网膜粘连等。由于动脉瘤引起动眼神经麻痹，几乎均伴有瞳孔扩大及固定(90%～96.8%);患侧眼痛或头痛(92%);患侧眼睑下垂也较常见(约60%)。瞳孔受累是因缩瞳纤维居动眼神经上方周边部，因此，来自上方之压迫必引起瞳孔扩大。眼睑下垂是由提上睑肌的纤维也居该神经的周边部易遭受外力压迫。因此，临床上出现剧烈头痛加动眼神经麻痹，应注意以上动脉瘤的可能，可行CT增强扫描、MRI、DSA或脑血管造影而确诊。
作者单位:351115福建省莆田平民医院
351115福建莆田解放军73661部队医院
(收稿日期:2004-04-22)
(编辑李 阳), 百拇医药