自发性肾破裂临床诊治分析
【摘要】 目的 提高自发性肾破裂的诊治效果。方法 对9例自发性肾破裂进行回顾性分析。结果 B超检查9例，CT检查8例。肾被膜下积血2例，抗炎对症保守治疗痊愈。肾周及肾旁出血7例，其中肾癌3例，均行根治性肾切除术;肾错构瘤3例，行肾切除术1例，行错构瘤剜除术2例;肾结石1例，行肾周血肿清除肾切开取石及肾修补术。结论 B超在临床上极为实用，CT是最有价值的检查手段，应根据病因确定治疗方案，急性期未能明确病因且出血量不大可严密定期随访观察。
关键词 肾破裂 自发性
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1087-02
Spontaneous kidney rupture
Wu Yong，Hu Yingbo，Xi Xiaoqing，et al.
, 百拇医药
The Second Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College，Nanchang330006.
【Abstract】 Objective To elevate the diagnosis and therapeutic effects of spontaneous kidney rupture.Methˉods 9cases of spontenous kidney rupture were reviewed.Results B-ultrasonography were performed in all9cases and CT scan in8.Perirenal or pararenal hemorrhage was observed in7cases and subcapsular hemorrhage in the other2.There were3cases of renal cell carcinoma performed radical nephrectomy，3angiolipoleiomyoma undertaken nephrectomy in1cases and enucleation in2case，1case of kidney stone.Conservative treatmentwas adopted in2cases of subcapsular hemorrhage.Conclusion Ultrasonography was a practical method and CT scan was the most valuable in the diagnosis of spontenous kidney rupture.The cases of undetermined dignosis and with less bleeding could be managed by symptomatic treatment and careful watching and follow-up closely and regularly instead of open operaˉtion.
, 百拇医药
Key words kidney rupture spontaneous
自发性肾破裂是指在无创伤情况下发生的肾实质、肾集尿系统或肾血管破裂，临床上少见。此病常继发于病理肾，明确病因学诊断是治疗的关键。我院自1994年4月～2003年6月收治自发性肾破裂9例。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男4例，女5例。年龄24～67岁，平均45.2岁。左侧6例，右侧3例。临床表现为:突发性上腹及腰肋部剧痛8例，腰部胀痛1例，其中伴恶心、呕吐者3例，有内出血征象4例，上腹部肾区扪及包块者6例，全部病例均有患侧肾区叩击痛阳性。休克2例，肉眼血尿5例。均无明显的外伤及剧烈活动史。
1.2 实验室检查及影像学检查 血常规:白细胞(4.3～11.3)×10 9 /L，红细胞(2.56～3.85)×10 12 /L，血红蛋白64～126g/L。尿常规:红细胞满视野5例，1～15/HP4例，白细胞0～8/HP，尿蛋白阳性者5例。本组均行B超检查，显示肾肿瘤6例，直径4.2～11.5cm，均有肾周液性暗区;显示肾被膜下液性回声2例;显示肾周液性暗区及肾积水1例，并伴肾结石。KUB检查8例，5例肾影增大，腰大肌影消失;1例左肾区见4枚结石影，直径0.8～2.4cm。IVU检查6例，4例出现肾盂肾盏受压移位。CT扫描8例，层厚和间隔分别为10mm，显示肾被膜下积血2例，显示肿瘤6例，直径为4.5～12.5cm，肿块密度不均匀，有轻度强化，CT值-52～ 75，诊断为错构瘤3例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 肾癌破裂出血3例，均行根治性肾切除;肾错构瘤破裂出血3例，行肾切除术1例，行错构瘤剜除术2例;肾结石破裂出血1例，行肾周血肿清除肾切开取石及肾修补术;肾被膜下出血2例，行抗炎对症保守观察治疗。
2 结果
肾癌破裂3例，均行根治手术，分别于术后3年、5年和6年死于癌转移。肾错构瘤破裂3例，行肾切除2例，术后随访1～3年无异常;行错构瘤剜除术1例，术后6年复查B超、CT无异常。肾结石手术治疗1例，术后3年复查B超无异常。肾被膜下积血2例，保守治疗1～3个月后复查B超、CT，积血渐变小吸收，病肾功能正常。
3 讨论
非外伤性肾破裂临床上少见，1856年由Wunderlich首次以特发性肾周血肿报道，又称Wunderlich综合征 [1] 。但随着影像学检查技术的发展，实际上90%的自发性肾破裂病例可以查明病因，故将这些病例统称为特发性并不准确。根据病变部位，自发性肾破裂可以分为肾实质、肾集尿系统和肾血管破裂三种类型。目前推测肿瘤和炎症破坏肾实质是直接因素，肾静脉受压闭塞致局部静脉压升高引起出血是其间接因素。自发性肾破裂的病因可分为:(1)肾实质病变，如肾肿瘤、炎症、结核、肾血管栓塞、结节性动脉炎、异体肾移植术等，其中肾肿瘤较多见。(2)肾盂积水或肾盂的其他病变，如结石、肾盂肿瘤、肾盂输尿管交界部畸形等引起的肾积水破溃，其中以结石引起肾积水破溃较为多见。本组中6例肾肿瘤出血，其中肾癌3例，肾错构瘤3例;1例肾结石致积水肾破溃出血;另2例肾被膜下出血未查出明确病因，可能与血管疾病有关。
, 百拇医药
自发性肾破裂的发病机理可能与下列因素有关:(1)肾实质病变进行性发展致使肾实质破裂。(2)肾盂内压力急剧增高，如结石嵌顿等。(3)结石对肾盂壁的压迫致使局部组织缺血坏死甚至破溃。(4)肾盂肾盏或肾囊肿继发性感染使其破溃 [2] 。自发性肾破裂按其出血范围分为三类:(1)肾被膜下出血:出血范围在肾被膜下，形成围绕肾脏周围的界限清楚的积血;(2)肾周出血:出血范围突破肾被膜，形成包裹于肾周筋膜内的不规则血肿;(3)突破肾周筋膜的肾旁出血。自发性肾破裂临床表现与发病急缓、出血范围及出血量多少相关。肾被膜下出血可有腰部胀痛和肾区叩痛;肾周出血典型表现为上腹部或腰肋部剧痛，腹部肿块及内出血三大症状，血尿与原发病和破裂处是否与集合系统相通有关;肾旁出血者，除有肾周出血的症状外，因出血突破了肾周筋膜，可渗入腹腔，表现为腹痛、腹部压痛，故肾旁出血应与急腹症相鉴别。
联合应用多种影像学检查手段对明确本病诊断至关重要。B超是一种迅速、简便、无创伤的检查方法，可于床边进行，避免过多搬动病人加重出血。B超对肾周血肿、肾结石、肾积水、腹膜后或腹腔内积血积液有较高敏感度，对初诊有实用价值，但对实体团块和凝血块鉴别不十分理想，对发现肾内病变有帮助，尤其是肾癌与肾错构瘤的鉴别有意义 [3] 。KUB+IVU检查可显示肾轮廓受压变形，肾盂肾盏移位，腰大肌影消失，对手术探查病人可提供对侧肾功能情况，但对诊断无特异性。CT对自发性肾破裂的诊断最有价值。不仅可显示出血范围和程度、血肿的形态以及与肾脏的关系，而且可以发现与血肿相伴的病变，能鉴别肾肿瘤性质，如果在血肿和肿 瘤内发现有低密度脂肪成分，则有助于肾错构瘤的诊断。急性期血肿为高密度，慢性期血肿呈水样密度，包膜下出血呈新月状，肾周和肾旁血肿轮廓增大，肾周脂肪间隙消失 [4] 。动脉造影一方面对血管性疾病诊断有意义，另一方面可以检出活动性出血，并予以选择性栓塞治疗。
, 百拇医药
自发性肾破裂多为病理肾破裂，其治疗取决于病理肾的病变性质、范围及出血感染的严重程度。因为肾破裂多与肿瘤有关，术中应明确病因诊断，以决定是否切除病肾。采用术中冰冻切片、快速病理检查是较为可靠的方法。自发性肾破裂的手术必须要确切止血，挽救病员的生命，同时要彻底去除病变，还要最大限度地保存健康的肾组织。病理肾并非均为恶性肿瘤，不应将病肾一概切除。肾被膜下出血常为非肿瘤因素引起，经抗炎对症保守治疗可获痊愈，愈后应定期复查。肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血宜尽量采取保留肾脏手术，本组中3例肾错构瘤破裂出血，1例因瘤体巨大且为多发而行肾切除术，另2例行错构瘤剜除术。肾癌所致出血则应采取根治性肾切除术。选择性肾动脉栓塞术能控制出血，使良性病变的病理肾免于肾切除，也是可选择的治疗方法之一。总之，自发性肾破裂病因复杂，出血程度不一，应根据临床具体病情选择恰当的治疗方法 [5] 。
参考文献
1 Ortiz O，Gonz’alez Cabrera L A，Arap A.Wunderlich syndrome as maniˉfestation of leiomyosarecoma of the kidney.Arch Esp Urol，1990，43:184-186.
, 百拇医药
2 Chan KW，Chan KL.Spontaneous rupture of renal tumors presenting as surgica emergency.Br J Urol，1993，71:253.
3 钟志萍，付勤.自发性肾破裂的超声诊断.浙江医学，2000，22(10):640-641.
4 王宗会，孙东 羽中 ，孔秀英.自发性肾破裂的CT诊断(附20例报告).中国煤炭工业医学杂志，2001，7(4):563.
5 孔垂泽，李振华，刘同才，等.自发性肾破裂.中华泌尿外科杂志，1999，20(4):214-216.
作者单位:330006南昌江西医学院第二附属医院泌尿外科
(编辑李 木), 百拇医药
关键词 肾破裂 自发性
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1087-02
Spontaneous kidney rupture
Wu Yong，Hu Yingbo，Xi Xiaoqing，et al.
, 百拇医药
The Second Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College，Nanchang330006.
【Abstract】 Objective To elevate the diagnosis and therapeutic effects of spontaneous kidney rupture.Methˉods 9cases of spontenous kidney rupture were reviewed.Results B-ultrasonography were performed in all9cases and CT scan in8.Perirenal or pararenal hemorrhage was observed in7cases and subcapsular hemorrhage in the other2.There were3cases of renal cell carcinoma performed radical nephrectomy，3angiolipoleiomyoma undertaken nephrectomy in1cases and enucleation in2case，1case of kidney stone.Conservative treatmentwas adopted in2cases of subcapsular hemorrhage.Conclusion Ultrasonography was a practical method and CT scan was the most valuable in the diagnosis of spontenous kidney rupture.The cases of undetermined dignosis and with less bleeding could be managed by symptomatic treatment and careful watching and follow-up closely and regularly instead of open operaˉtion.
, 百拇医药
Key words kidney rupture spontaneous
自发性肾破裂是指在无创伤情况下发生的肾实质、肾集尿系统或肾血管破裂，临床上少见。此病常继发于病理肾，明确病因学诊断是治疗的关键。我院自1994年4月～2003年6月收治自发性肾破裂9例。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男4例，女5例。年龄24～67岁，平均45.2岁。左侧6例，右侧3例。临床表现为:突发性上腹及腰肋部剧痛8例，腰部胀痛1例，其中伴恶心、呕吐者3例，有内出血征象4例，上腹部肾区扪及包块者6例，全部病例均有患侧肾区叩击痛阳性。休克2例，肉眼血尿5例。均无明显的外伤及剧烈活动史。
1.2 实验室检查及影像学检查 血常规:白细胞(4.3～11.3)×10 9 /L，红细胞(2.56～3.85)×10 12 /L，血红蛋白64～126g/L。尿常规:红细胞满视野5例，1～15/HP4例，白细胞0～8/HP，尿蛋白阳性者5例。本组均行B超检查，显示肾肿瘤6例，直径4.2～11.5cm，均有肾周液性暗区;显示肾被膜下液性回声2例;显示肾周液性暗区及肾积水1例，并伴肾结石。KUB检查8例，5例肾影增大，腰大肌影消失;1例左肾区见4枚结石影，直径0.8～2.4cm。IVU检查6例，4例出现肾盂肾盏受压移位。CT扫描8例，层厚和间隔分别为10mm，显示肾被膜下积血2例，显示肿瘤6例，直径为4.5～12.5cm，肿块密度不均匀，有轻度强化，CT值-52～ 75，诊断为错构瘤3例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 肾癌破裂出血3例，均行根治性肾切除;肾错构瘤破裂出血3例，行肾切除术1例，行错构瘤剜除术2例;肾结石破裂出血1例，行肾周血肿清除肾切开取石及肾修补术;肾被膜下出血2例，行抗炎对症保守观察治疗。
2 结果
肾癌破裂3例，均行根治手术，分别于术后3年、5年和6年死于癌转移。肾错构瘤破裂3例，行肾切除2例，术后随访1～3年无异常;行错构瘤剜除术1例，术后6年复查B超、CT无异常。肾结石手术治疗1例，术后3年复查B超无异常。肾被膜下积血2例，保守治疗1～3个月后复查B超、CT，积血渐变小吸收，病肾功能正常。
3 讨论
非外伤性肾破裂临床上少见，1856年由Wunderlich首次以特发性肾周血肿报道，又称Wunderlich综合征 [1] 。但随着影像学检查技术的发展，实际上90%的自发性肾破裂病例可以查明病因，故将这些病例统称为特发性并不准确。根据病变部位，自发性肾破裂可以分为肾实质、肾集尿系统和肾血管破裂三种类型。目前推测肿瘤和炎症破坏肾实质是直接因素，肾静脉受压闭塞致局部静脉压升高引起出血是其间接因素。自发性肾破裂的病因可分为:(1)肾实质病变，如肾肿瘤、炎症、结核、肾血管栓塞、结节性动脉炎、异体肾移植术等，其中肾肿瘤较多见。(2)肾盂积水或肾盂的其他病变，如结石、肾盂肿瘤、肾盂输尿管交界部畸形等引起的肾积水破溃，其中以结石引起肾积水破溃较为多见。本组中6例肾肿瘤出血，其中肾癌3例，肾错构瘤3例;1例肾结石致积水肾破溃出血;另2例肾被膜下出血未查出明确病因，可能与血管疾病有关。
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自发性肾破裂的发病机理可能与下列因素有关:(1)肾实质病变进行性发展致使肾实质破裂。(2)肾盂内压力急剧增高，如结石嵌顿等。(3)结石对肾盂壁的压迫致使局部组织缺血坏死甚至破溃。(4)肾盂肾盏或肾囊肿继发性感染使其破溃 [2] 。自发性肾破裂按其出血范围分为三类:(1)肾被膜下出血:出血范围在肾被膜下，形成围绕肾脏周围的界限清楚的积血;(2)肾周出血:出血范围突破肾被膜，形成包裹于肾周筋膜内的不规则血肿;(3)突破肾周筋膜的肾旁出血。自发性肾破裂临床表现与发病急缓、出血范围及出血量多少相关。肾被膜下出血可有腰部胀痛和肾区叩痛;肾周出血典型表现为上腹部或腰肋部剧痛，腹部肿块及内出血三大症状，血尿与原发病和破裂处是否与集合系统相通有关;肾旁出血者，除有肾周出血的症状外，因出血突破了肾周筋膜，可渗入腹腔，表现为腹痛、腹部压痛，故肾旁出血应与急腹症相鉴别。
联合应用多种影像学检查手段对明确本病诊断至关重要。B超是一种迅速、简便、无创伤的检查方法，可于床边进行，避免过多搬动病人加重出血。B超对肾周血肿、肾结石、肾积水、腹膜后或腹腔内积血积液有较高敏感度，对初诊有实用价值，但对实体团块和凝血块鉴别不十分理想，对发现肾内病变有帮助，尤其是肾癌与肾错构瘤的鉴别有意义 [3] 。KUB+IVU检查可显示肾轮廓受压变形，肾盂肾盏移位，腰大肌影消失，对手术探查病人可提供对侧肾功能情况，但对诊断无特异性。CT对自发性肾破裂的诊断最有价值。不仅可显示出血范围和程度、血肿的形态以及与肾脏的关系，而且可以发现与血肿相伴的病变，能鉴别肾肿瘤性质，如果在血肿和肿 瘤内发现有低密度脂肪成分，则有助于肾错构瘤的诊断。急性期血肿为高密度，慢性期血肿呈水样密度，包膜下出血呈新月状，肾周和肾旁血肿轮廓增大，肾周脂肪间隙消失 [4] 。动脉造影一方面对血管性疾病诊断有意义，另一方面可以检出活动性出血，并予以选择性栓塞治疗。
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自发性肾破裂多为病理肾破裂，其治疗取决于病理肾的病变性质、范围及出血感染的严重程度。因为肾破裂多与肿瘤有关，术中应明确病因诊断，以决定是否切除病肾。采用术中冰冻切片、快速病理检查是较为可靠的方法。自发性肾破裂的手术必须要确切止血，挽救病员的生命，同时要彻底去除病变，还要最大限度地保存健康的肾组织。病理肾并非均为恶性肿瘤，不应将病肾一概切除。肾被膜下出血常为非肿瘤因素引起，经抗炎对症保守治疗可获痊愈，愈后应定期复查。肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血宜尽量采取保留肾脏手术，本组中3例肾错构瘤破裂出血，1例因瘤体巨大且为多发而行肾切除术，另2例行错构瘤剜除术。肾癌所致出血则应采取根治性肾切除术。选择性肾动脉栓塞术能控制出血，使良性病变的病理肾免于肾切除，也是可选择的治疗方法之一。总之，自发性肾破裂病因复杂，出血程度不一，应根据临床具体病情选择恰当的治疗方法 [5] 。
参考文献
1 Ortiz O，Gonz’alez Cabrera L A，Arap A.Wunderlich syndrome as maniˉfestation of leiomyosarecoma of the kidney.Arch Esp Urol，1990，43:184-186.
, 百拇医药
2 Chan KW，Chan KL.Spontaneous rupture of renal tumors presenting as surgica emergency.Br J Urol，1993，71:253.
3 钟志萍，付勤.自发性肾破裂的超声诊断.浙江医学，2000，22(10):640-641.
4 王宗会，孙东 羽中 ，孔秀英.自发性肾破裂的CT诊断(附20例报告).中国煤炭工业医学杂志，2001，7(4):563.
5 孔垂泽，李振华，刘同才，等.自发性肾破裂.中华泌尿外科杂志，1999，20(4):214-216.
作者单位:330006南昌江西医学院第二附属医院泌尿外科
(编辑李 木), 百拇医药