东莨菪碱抢救重度有机磷中毒127例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0535-02
40年来，对有机磷中毒的抢救在轻、中度中毒上国内取得了满意的疗效，文献讨论也甚多，但在重度有机磷中毒上，国内抢救成功率几乎<60%～65%(不包括轻、中度)重度中毒中不少中毒者死于呼吸衰竭，其中还有不少的病人死于阿托品化后的大量的维持量—即阿托品中毒。针对有机磷中毒的常见死因为烟碱样作用导致的呼吸肌麻痹，最后导致中枢性呼吸衰竭死亡，20年来我院应用东莨菪碱抢救有机磷中毒患者取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男46例，女81例，最小3个月，最大76岁， 以16～35岁占多数，以农村人口占大多数。中毒方式中116例为口服，占91%，余11例为吸入式接触中毒者;127例中DDV中毒91例，占71.6%;乐果中毒36例，占28.4%，口服剂量最少20ml，最大剂量250ml，平均剂量在30～60ml，其中绝大多数为50%～80%浓度的原液，少数为5%浓度的原液，较少数服毒剂量、浓度不详。
, 百拇医药
1.2 病例收集时间 1990年前11例，占9%，1990～1995年54例，占42%，1995～2000年32例，占25%，2000～2003年20例，占16%，2003年后10例占8%。
1.3 中毒距抢救时间 见表1。最短15min，最长达19h。
表1 中毒距抢救时间
1.4 诊断分型依据127例全部为急性乐果和DDV中毒，并有呼吸困难、紫绀、四肢厥冷、休克、肺水肿与昏迷，呼吸血压心率异常者，视为重度有机磷中毒。
1.5 抢救方法 除常规洗胃给氧外，打开两条静脉通路，应用东莨菪碱和胆碱酯酶复活剂，争取在毒物产生最大的作用时间内达到东莨菪碱化。
1.5.1 胆碱酯酶复合剂的应用 本组115例应用解磷定和氯磷定，最少剂量0.5g，最大剂量20g，大多数平均5～7g。
, http://www.100md.com
1.5.2 东莨菪碱用法 127例重度有机磷中毒首剂量给3～6mg静注，以后每10～15min2～3mg，争取在用药后7～8h达到东莨菪碱化，最迟不能超过10h必须达到东莨菪碱化，后再给予维持量。
1.5.3 东莨菪碱化标准 (1)神智转清;(2)呼吸好转、紫 绀减轻;(3)肺部湿罗音消失或少许;(4)四肢温暖、微循环改善，必须具备三条。烦躁、出汗减少、心率增快、瞳孔改变不能作为东莨菪碱化的指标。本组有18例垂危中毒者采用了一次性的东莨菪碱化治疗，即一次性大剂量的不间断滴入，效果满意。有12例达东莨菪碱化后未给维持量，病情未见反复，完全治愈。
1.5.4 其它措施 本文127例绝大多数采用洗胃、给氧、输液，应用东莨菪碱、胆碱酯酶复活剂。极少数采用过复杂的综合措施。
1.6结果
1.6.1 治愈 127例患者，治愈115例，抢救成功率90.5%。东莨菪碱的用量与时间和其它见表2。
, 百拇医药
表2 东莨菪碱疗效观察观察项目
不足，4～5h死亡2例。12h后死亡1例。入院后3h出现双向心动过速、室颤死亡1例。入院后3天合并DIC死亡2例。实为不能达到东莨菪碱化。
2 讨论
洗胃是抢救成败的关键，必须及时彻底。且从胃的生理排空时间4～6h观念出发，应反复洗胃，尽量清除完毒物才有条件抢救。有5例采用血液透析法，死亡4例，血液透析疗法是否能清除积聚的乙酰胆碱，值得商榷，有6例及时果断切开洗胃，用胃造瘘双管洗胃术，全部治愈。重度的有机磷中毒除产生毒蕈碱样症状外主要表现为烟碱样症状和中枢系统症状。难以对付的和常见的死因为呼吸机麻痹，发展到中枢性呼吸衰竭而死亡，阿托品不能对抗烟碱样的作用，不能兴奋呼吸，也不能使抑制的胆碱酯酶复活 [1] ，且阿托品产生的兴奋症状使病情较为复杂，正如以往文献常述的“阿托品中毒与有机磷中毒症状难以区分的特点” [2] 。故常规使用阿托品本身抗毒理不完全，存在很多弊处，不少的病人死于呼吸衰竭阿托品中毒，几年来，还有文献不断的报道 [3] 大剂量的阿托品抢救成功的经验，实为不妥，因为虽有个例成功经验，但不能排除个体耐受量大和服毒剂量与时间的关系。我院80年代初期应用东莨菪碱治疗呼吸衰竭成功后，用它来抢救重度有机磷中毒，获得成功。从表2可以看出东莨菪碱用量少、东莨菪碱化所用的时间短，本文平均8h，比文献报道的阿托品化时间15.8h [4] 大幅度的缩短，这就给抢救带来的希望。且维持量甚少，仅为东莨菪碱化量的1/10～15，维持量天数也少仅为1/2～3/2，这就提示了东莨菪碱用药后，由于微循环的改善，积聚的乙酰胆碱可能得到了“内部稀释”，从而利于抢救，再者用药后镇静剂用的甚少，抗呼衰、控制脑、肺水肿，纠正心衰、控制感染、纠正电解质紊乱等这些综合措施用得甚少或无，这就利于观察，或者说病情的机转也没有像阿托品那样复杂。由于东莨菪碱抗呼衰的作用，病情好转快。本文有12例达到东莨菪碱化后未给维持量，病情未见反复，12例治愈。 这项临床新的发展，向以往“要给足维持量”的观点提出了疑意。东莨菪碱安全范围大，致死量为治疗量的100倍 [5] ，20年来我院未发生一例东莨菪碱中毒，强调个体化、莨菪化，强调成功的抢救在于对肺水肿的早期用药。
, 百拇医药
本文18例垂危中毒者采取了一次性东莨菪碱化的治疗，是基于东莨菪碱安全范围度大，和病人已经出现的休克、呼吸衰竭、昏迷，故应该争取在最短的时间内或者说在毒物最大作用时间内达到东莨菪碱化，如果慢慢来非一次化的治疗，势必一定会存在着首量的不足的危险、阿托品化的时间延长，必然导致病情的复杂，发展到心脑肺衰竭时已经错过良机，故刻不容缓的实行一次性化治疗。16例在东莨菪碱化后神智转清，18例肺水肿不同程度的均得到了控制。本文与国内资料用东莨菪碱抢救的死亡率比用阿托品的死亡率从15%～20%下降到5%～9.8%相符。用东莨菪碱后微循环得到改善，说明积聚的乙酰胆碱得到“稀释”，用药后呼吸好转，揭示了东莨菪碱能对抗中枢系统和致命的烟碱样作用—呼吸肌麻痹，从而提高了抢救成功率。说明在重度有机磷中毒时必须应用东莨菪碱治疗，不论在理论与实践上东莨菪碱优于阿托品。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，1998，12.
, 百拇医药
2 姚新民.中华内科杂志，1982，5:310.
3 杨永荣.大剂量阿托品抢救重症有机磷农药中毒1剂.云南医药，2000，6(4):354.
4 刘唯一.抢救急性有机磷中毒197例临床总结.大理医药，1985，1:42.
5 中国第一届微循环与莨菪类药研究会资料汇编，1987，3.
作者单位:671000云南省大理市第一人民医院内科
(收稿日期:2004-03-15)
(编辑维 兰), 百拇医药
40年来，对有机磷中毒的抢救在轻、中度中毒上国内取得了满意的疗效，文献讨论也甚多，但在重度有机磷中毒上，国内抢救成功率几乎<60%～65%(不包括轻、中度)重度中毒中不少中毒者死于呼吸衰竭，其中还有不少的病人死于阿托品化后的大量的维持量—即阿托品中毒。针对有机磷中毒的常见死因为烟碱样作用导致的呼吸肌麻痹，最后导致中枢性呼吸衰竭死亡，20年来我院应用东莨菪碱抢救有机磷中毒患者取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男46例，女81例，最小3个月，最大76岁， 以16～35岁占多数，以农村人口占大多数。中毒方式中116例为口服，占91%，余11例为吸入式接触中毒者;127例中DDV中毒91例，占71.6%;乐果中毒36例，占28.4%，口服剂量最少20ml，最大剂量250ml，平均剂量在30～60ml，其中绝大多数为50%～80%浓度的原液，少数为5%浓度的原液，较少数服毒剂量、浓度不详。
, 百拇医药
1.2 病例收集时间 1990年前11例，占9%，1990～1995年54例，占42%，1995～2000年32例，占25%，2000～2003年20例，占16%，2003年后10例占8%。
1.3 中毒距抢救时间 见表1。最短15min，最长达19h。
表1 中毒距抢救时间
1.4 诊断分型依据127例全部为急性乐果和DDV中毒，并有呼吸困难、紫绀、四肢厥冷、休克、肺水肿与昏迷，呼吸血压心率异常者，视为重度有机磷中毒。
1.5 抢救方法 除常规洗胃给氧外，打开两条静脉通路，应用东莨菪碱和胆碱酯酶复活剂，争取在毒物产生最大的作用时间内达到东莨菪碱化。
1.5.1 胆碱酯酶复合剂的应用 本组115例应用解磷定和氯磷定，最少剂量0.5g，最大剂量20g，大多数平均5～7g。
, http://www.100md.com
1.5.2 东莨菪碱用法 127例重度有机磷中毒首剂量给3～6mg静注，以后每10～15min2～3mg，争取在用药后7～8h达到东莨菪碱化，最迟不能超过10h必须达到东莨菪碱化，后再给予维持量。
1.5.3 东莨菪碱化标准 (1)神智转清;(2)呼吸好转、紫 绀减轻;(3)肺部湿罗音消失或少许;(4)四肢温暖、微循环改善，必须具备三条。烦躁、出汗减少、心率增快、瞳孔改变不能作为东莨菪碱化的指标。本组有18例垂危中毒者采用了一次性的东莨菪碱化治疗，即一次性大剂量的不间断滴入，效果满意。有12例达东莨菪碱化后未给维持量，病情未见反复，完全治愈。
1.5.4 其它措施 本文127例绝大多数采用洗胃、给氧、输液，应用东莨菪碱、胆碱酯酶复活剂。极少数采用过复杂的综合措施。
1.6结果
1.6.1 治愈 127例患者，治愈115例，抢救成功率90.5%。东莨菪碱的用量与时间和其它见表2。
, 百拇医药
表2 东莨菪碱疗效观察观察项目
不足，4～5h死亡2例。12h后死亡1例。入院后3h出现双向心动过速、室颤死亡1例。入院后3天合并DIC死亡2例。实为不能达到东莨菪碱化。
2 讨论
洗胃是抢救成败的关键，必须及时彻底。且从胃的生理排空时间4～6h观念出发，应反复洗胃，尽量清除完毒物才有条件抢救。有5例采用血液透析法，死亡4例，血液透析疗法是否能清除积聚的乙酰胆碱，值得商榷，有6例及时果断切开洗胃，用胃造瘘双管洗胃术，全部治愈。重度的有机磷中毒除产生毒蕈碱样症状外主要表现为烟碱样症状和中枢系统症状。难以对付的和常见的死因为呼吸机麻痹，发展到中枢性呼吸衰竭而死亡，阿托品不能对抗烟碱样的作用，不能兴奋呼吸，也不能使抑制的胆碱酯酶复活 [1] ，且阿托品产生的兴奋症状使病情较为复杂，正如以往文献常述的“阿托品中毒与有机磷中毒症状难以区分的特点” [2] 。故常规使用阿托品本身抗毒理不完全，存在很多弊处，不少的病人死于呼吸衰竭阿托品中毒，几年来，还有文献不断的报道 [3] 大剂量的阿托品抢救成功的经验，实为不妥，因为虽有个例成功经验，但不能排除个体耐受量大和服毒剂量与时间的关系。我院80年代初期应用东莨菪碱治疗呼吸衰竭成功后，用它来抢救重度有机磷中毒，获得成功。从表2可以看出东莨菪碱用量少、东莨菪碱化所用的时间短，本文平均8h，比文献报道的阿托品化时间15.8h [4] 大幅度的缩短，这就给抢救带来的希望。且维持量甚少，仅为东莨菪碱化量的1/10～15，维持量天数也少仅为1/2～3/2，这就提示了东莨菪碱用药后，由于微循环的改善，积聚的乙酰胆碱可能得到了“内部稀释”，从而利于抢救，再者用药后镇静剂用的甚少，抗呼衰、控制脑、肺水肿，纠正心衰、控制感染、纠正电解质紊乱等这些综合措施用得甚少或无，这就利于观察，或者说病情的机转也没有像阿托品那样复杂。由于东莨菪碱抗呼衰的作用，病情好转快。本文有12例达到东莨菪碱化后未给维持量，病情未见反复，12例治愈。 这项临床新的发展，向以往“要给足维持量”的观点提出了疑意。东莨菪碱安全范围大，致死量为治疗量的100倍 [5] ，20年来我院未发生一例东莨菪碱中毒，强调个体化、莨菪化，强调成功的抢救在于对肺水肿的早期用药。
, 百拇医药
本文18例垂危中毒者采取了一次性东莨菪碱化的治疗，是基于东莨菪碱安全范围度大，和病人已经出现的休克、呼吸衰竭、昏迷，故应该争取在最短的时间内或者说在毒物最大作用时间内达到东莨菪碱化，如果慢慢来非一次化的治疗，势必一定会存在着首量的不足的危险、阿托品化的时间延长，必然导致病情的复杂，发展到心脑肺衰竭时已经错过良机，故刻不容缓的实行一次性化治疗。16例在东莨菪碱化后神智转清，18例肺水肿不同程度的均得到了控制。本文与国内资料用东莨菪碱抢救的死亡率比用阿托品的死亡率从15%～20%下降到5%～9.8%相符。用东莨菪碱后微循环得到改善，说明积聚的乙酰胆碱得到“稀释”，用药后呼吸好转，揭示了东莨菪碱能对抗中枢系统和致命的烟碱样作用—呼吸肌麻痹，从而提高了抢救成功率。说明在重度有机磷中毒时必须应用东莨菪碱治疗，不论在理论与实践上东莨菪碱优于阿托品。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，1998，12.
, 百拇医药
2 姚新民.中华内科杂志，1982，5:310.
3 杨永荣.大剂量阿托品抢救重症有机磷农药中毒1剂.云南医药，2000，6(4):354.
4 刘唯一.抢救急性有机磷中毒197例临床总结.大理医药，1985，1:42.
5 中国第一届微循环与莨菪类药研究会资料汇编，1987，3.
作者单位:671000云南省大理市第一人民医院内科
(收稿日期:2004-03-15)
(编辑维 兰), 百拇医药