人工机械通气对有机磷中毒肺水肿的疗效
【摘要】 目的 探讨人工机械通气在急性有机磷农药中毒肺水肿的疗效。方法 将58例急性有机磷农药中毒并肺水肿患者在常规治疗的同时加用机械通气辅助呼吸，观察通气前后动脉血气中pH、PaO 2 、PaCO 2 、SaO 2 的变化及患者心率(HR)、呼吸频率(RR)、血压(BP)和临床征象变化。结果 通气治疗后50例患者临床症状明显改善，pH、PaO 2 、PaCO 2 、SaO 2 等参数与治疗前比较差异有显著性(P<0.01)，且顺利脱机。抢救成功率86.2%，死亡8例，病死率13.8%。结论 人工机械通气治疗急性有机磷农药中毒肺水肿，能迅速改善患者症状和低氧血症，是抢救成功的一种有效治疗方法。
关键词 有机磷农药中毒 肺水肿 人工机械通气
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)06-0501-02
, http://www.100md.com
The clinical effect of artificial mechanical ventilation in the treatment
of organophosphorous insecticides poisoning patient with pulmonary edema
Xie Yi，Cai Wen，Chen Youran，et al.
Department of Emergency，Center Hospital of Chaozhou，Guangdong521000.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of artificial mechanical ventilation in the treatment of organophosphorous insecticides poisoning patients with pulmonary edema.Methods 58organophosphorous insectiˉcides poisoningpatients with pulmonary edema received routine treatment together with mechanical ventilation，to obˉserve the change of pH，PaO 2 ，PaCO 2 ，SaO 2 of the blood gas analysis and the change of heart rate(HR)，respiratory rate(RR)，blood pressure(BP)and clinical manifestations before and after ventilation treatment.Results 50patients’clinical symptoms improve obviously after mechanical ventilation，the parameters of pH，PaO 2 ，PaCO 2 ，SaO 2 etc had significant difference(P<0.01)compared with those before ventilation，and all got out of the ventilator successfully，the rescue success rate was86.2%，8caes died，the fatalityrate was13.8%.Conclusion Mechanical ventilation can improve the patients’symptoms and hypoxemia quickly，so that it is an effective treatment for successful rescue.
, http://www.100md.com
Key words organohposhporous insecticides poisoning pulmonary edema artificial mechanical ventilation
有机磷农药中毒引起的肺水肿，病情重，变化快，病死率高。本文将我院急诊科2000年1月～2003年1月救治的58例有机磷农药中毒并肺水肿患者进行回顾性分析，旨在探讨人工机械通气辅助呼吸在此类患者中的疗效，以期提高抢救成功率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人58例，男26例，女32例，年龄18～75岁，平均年龄56±12岁，均系经口重度有机磷农药中毒患者。涉及毒物分别为1605(7例)，甲胺磷(21例)，乐果(23例)，DDV(7例)。临床表现除有明显的毒蕈样症状和烟碱样症状外，伴有紫绀，极度呼吸困难，口或鼻有大量或粉红色泡沫痰，双肺布满中小水泡音，有不同程度的中枢神经系统症状，如烦躁不安，精神恍惚，意识障碍以至昏迷。血胆碱酯酶(ChE)均<30%。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
1.2.1 常规彻底干净洗胃;阿托品10～20mg/次静注，开始间隔10～15min，至阿托品化后逐渐减量，维持4～10天;碘解磷定2.0g，6h1次或8h1次静脉使用，病情好转稳定后改为2.0g，1日2次或1.0g，1日2次;并进行抗心衰治疗，包括吸氧5～10L/min，镇静、强心、利尿，血管扩张剂、解痉平喘以及其它对症治疗，2h症状仍末缓解，意识障碍加重，血气分析出现Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度(SaO 2 )<80%，呼吸频率<10次/min或>40次/min，立即进行人工机械通气辅助呼吸。
1.2.2 人工机械通气 先给患者静注安定10mg后进行气管插管，使用美国鸟牌6400呼吸机辅助呼吸，用简易球囊过渡后连接呼吸机，首先按辅助/控制(A/C)方式进行通气治疗。潮气量(VT)一般选用5～8ml/kg，保持气道压在30cmH 2 O以下，RR16～20次/min，吸呼之比(I/E)为1:1.5～2.0，吸氧浓度<50%，上机后进行临床观察，查血气分析。辅助呼吸至病人意识清晰，RR<25次/min，肺部罗音减少至消失，心衰纠正或控制，末梢循环良好，血压正常，SaO 2 >90%，PaO 2 >60mmHg，PaCO 2 <50mmHg，ChE指标改善，用同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV加压力支持(PS)8～12h后脱机。观察12h各项指标稳定后进行拔管。
, http://www.100md.com
1.2.3 观察指标 通气前后患者的临床征象变化，如端坐位、瞳孔大小、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、紫绀、肺部罗音等。动态监测RR、HR、SaO 2 和心电图，通气后12h查血气分析。
1.2.4 统计学处理 采用配对t检验，数据以X±s表示。
2 结果
2.1 人工机械通气治疗前后各种监测指标 见表1
表1 人工机械通气治疗前后的临床指标
2.2 人工通气辅助呼吸后的临床效果和不良反应 机械通气12h后本组患者50例神志清醒，紫绀消失，心悸气促，呼吸困难症状明显改善，肺部罗音减少至消失。有11例患者出现血压下降，经降低支持压力，减少潮气量并用多巴胺静滴后得到纠正，有4例患者拔管后出现声嘶，发音困难，经对症治疗后48h内缓解，所有患者通气时间最短6h，最长8天，有50例患者顺利脱机，救治成功率86.2%，8例因中毒严重并发多器官功能衰竭，抢救无效死亡，病死率13.8%。
, 百拇医药
3 讨论
有机磷农药进入体内后其磷酰根与广泛存在于神经系统和红细胞膜上的乙酰胆碱酯酶的活性部位牢固的结合，形成磷酰化胆碱酶而失去水解乙酰胆碱的作用，造成乙酰胆碱在体内堆积，引起胆碱能神经由过度兴奋转入抑制和衰竭 [1] ，并在临床上出现相应的中毒症状。有机磷农药中毒的临床过程中，肺水肿是危重的临床表现之一，也是威胁病人生命的主要因素 [2] 。中毒初期，由于M受体强烈兴奋，一方面使呼吸道分泌物大量增多 [3] ，部分积聚于肺泡，另一方面使肺小血管通透性增加 [4] ，加重了肺泡液量，二者相加造成肺部湿罗音，由于肺通气和换气障碍，导致低氧血症，缺氧进一步加重了肺水肿，抑制了心肌收缩力，诱发缺氧性脑病和肝、肾、肺等多器官功能衰竭而导致死亡。急性有机磷农药中毒引起的肺水肿，经强心，利尿，使用血管扩张剂及氧疗往往不能迅速奏效，而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一 [5] 。本组58例急性有机磷农药中毒并发肺水肿患者，经使用阿托品，碘解磷定，抗心衰治疗无效后，及时进行人工机械通气辅助呼吸，采用A/C通气方式，增加了肺泡内压及肺间质压，从而阻止和对抗毛细血管内液体渗出 [6] ，增加肺泡充气量，有利于支气管分泌物的清除 [6] ，加压的气流可使气道内的泡沫破 裂，增加气道功能性残气量，防止肺泡萎陷。通气使胸腔内压升高，静脉回流减少，降低右室充盈压并使肺循环血量减少及压力降低，通气有助于高浓度氧的吸入，提高血氧浓度，减轻呼吸肌疲劳和组织的氧耗量。通气12h临床症状及血气分析中pH，PaO 2 ，PaCO 2 ，SaO 2 都明显改善，通气前后各参数均差异有显著性(P<0.01)，病情好转后有50例顺利脱机，抢救成功率86.2%，本结果表明，人工机械通气是抢救有机磷农药中毒肺水肿的有效方法之一。
, 百拇医药
由于机械通气需要进行气管插管或切开，给患者带来一定的痛苦，尤其重要的是机械通气可增加胸内压，使心室舒张受阻，静脉回心血量减少，血压下降，有促发循环衰竭的危险。Rusterholt等 [7] 研究结果也认为，人工机械通气可使胸内压升高，心输出量下降，血压下降，具有潜在的危险性。本组有11例患者使用机械通气后出现血压下降，经降低支持压力，减少潮气量及使用多巴胺静滴后迅速纠正，这也表明，在使用机械通气辅助呼吸时，要严密观察病情，发现问题及时处理予以纠正，以保障机械通气辅助呼吸的有效性和安全性。影响有机磷农药中毒抢救成功的因素很多，包括服药量的多少，服药距离就诊时间长短，毒物的种类，是否早期彻底干净洗胃，阿托品及碘解定的使用正确与否等。但当并发肺水肿时，常伴有不同程度的中枢神经系统症状，使用药物往往难于纠正，因此，对急性有机磷农药中毒并肺水肿患者，应及早使用人工机械通气辅助呼吸，控制致命性心衰，维持有效的呼吸循环，这是提高抢救成功率的一个关键措施。
参考文献
, 百拇医药
1 邵孝.现代急诊医学，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，7.
2 孙元忠，杜秀芳，李桂兰，等.有机磷中毒3种急性肺水肿.中国急救医学，2003，(9):657-658.
3 王吉寿，杨义明，刘海英.一氧化氮、内皮素在急性有机磷农药中毒肺水肿形成中的作用研究.中国急救医学，2003，23(3):133-134.
4 王汗宾，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭形成与救治.中华内科杂志，1995，34(6):365-366.
5 金发光，刘同刚，武艺，等.人工机械通气在救治急性致死性呼吸衰竭中的作用.中国急救医学，2001，21(7):396-397.
6 曹林生，冯义柏，曾秋棠.临床心内科讲座，北京:人民卫生出版社，1997，7.
7 Rusterholtz T，Kempt J，Berlon C.Noninvasive Pressure Support Venˉtilation With face mash in Patients with acute Cardiogenic Pulmonury edema.Intensive Care Med，1999，25(1):21-28.
作者单位:521000广东省潮州市中心医院急诊科
(收稿日期:2004-01-05)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com
关键词 有机磷农药中毒 肺水肿 人工机械通气
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)06-0501-02
, http://www.100md.com
The clinical effect of artificial mechanical ventilation in the treatment
of organophosphorous insecticides poisoning patient with pulmonary edema
Xie Yi，Cai Wen，Chen Youran，et al.
Department of Emergency，Center Hospital of Chaozhou，Guangdong521000.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of artificial mechanical ventilation in the treatment of organophosphorous insecticides poisoning patients with pulmonary edema.Methods 58organophosphorous insectiˉcides poisoningpatients with pulmonary edema received routine treatment together with mechanical ventilation，to obˉserve the change of pH，PaO 2 ，PaCO 2 ，SaO 2 of the blood gas analysis and the change of heart rate(HR)，respiratory rate(RR)，blood pressure(BP)and clinical manifestations before and after ventilation treatment.Results 50patients’clinical symptoms improve obviously after mechanical ventilation，the parameters of pH，PaO 2 ，PaCO 2 ，SaO 2 etc had significant difference(P<0.01)compared with those before ventilation，and all got out of the ventilator successfully，the rescue success rate was86.2%，8caes died，the fatalityrate was13.8%.Conclusion Mechanical ventilation can improve the patients’symptoms and hypoxemia quickly，so that it is an effective treatment for successful rescue.
, http://www.100md.com
Key words organohposhporous insecticides poisoning pulmonary edema artificial mechanical ventilation
有机磷农药中毒引起的肺水肿，病情重，变化快，病死率高。本文将我院急诊科2000年1月～2003年1月救治的58例有机磷农药中毒并肺水肿患者进行回顾性分析，旨在探讨人工机械通气辅助呼吸在此类患者中的疗效，以期提高抢救成功率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人58例，男26例，女32例，年龄18～75岁，平均年龄56±12岁，均系经口重度有机磷农药中毒患者。涉及毒物分别为1605(7例)，甲胺磷(21例)，乐果(23例)，DDV(7例)。临床表现除有明显的毒蕈样症状和烟碱样症状外，伴有紫绀，极度呼吸困难，口或鼻有大量或粉红色泡沫痰，双肺布满中小水泡音，有不同程度的中枢神经系统症状，如烦躁不安，精神恍惚，意识障碍以至昏迷。血胆碱酯酶(ChE)均<30%。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
1.2.1 常规彻底干净洗胃;阿托品10～20mg/次静注，开始间隔10～15min，至阿托品化后逐渐减量，维持4～10天;碘解磷定2.0g，6h1次或8h1次静脉使用，病情好转稳定后改为2.0g，1日2次或1.0g，1日2次;并进行抗心衰治疗，包括吸氧5～10L/min，镇静、强心、利尿，血管扩张剂、解痉平喘以及其它对症治疗，2h症状仍末缓解，意识障碍加重，血气分析出现Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度(SaO 2 )<80%，呼吸频率<10次/min或>40次/min，立即进行人工机械通气辅助呼吸。
1.2.2 人工机械通气 先给患者静注安定10mg后进行气管插管，使用美国鸟牌6400呼吸机辅助呼吸，用简易球囊过渡后连接呼吸机，首先按辅助/控制(A/C)方式进行通气治疗。潮气量(VT)一般选用5～8ml/kg，保持气道压在30cmH 2 O以下，RR16～20次/min，吸呼之比(I/E)为1:1.5～2.0，吸氧浓度<50%，上机后进行临床观察，查血气分析。辅助呼吸至病人意识清晰，RR<25次/min，肺部罗音减少至消失，心衰纠正或控制，末梢循环良好，血压正常，SaO 2 >90%，PaO 2 >60mmHg，PaCO 2 <50mmHg，ChE指标改善，用同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV加压力支持(PS)8～12h后脱机。观察12h各项指标稳定后进行拔管。
, http://www.100md.com
1.2.3 观察指标 通气前后患者的临床征象变化，如端坐位、瞳孔大小、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、紫绀、肺部罗音等。动态监测RR、HR、SaO 2 和心电图，通气后12h查血气分析。
1.2.4 统计学处理 采用配对t检验，数据以X±s表示。
2 结果
2.1 人工机械通气治疗前后各种监测指标 见表1
表1 人工机械通气治疗前后的临床指标
2.2 人工通气辅助呼吸后的临床效果和不良反应 机械通气12h后本组患者50例神志清醒，紫绀消失，心悸气促，呼吸困难症状明显改善，肺部罗音减少至消失。有11例患者出现血压下降，经降低支持压力，减少潮气量并用多巴胺静滴后得到纠正，有4例患者拔管后出现声嘶，发音困难，经对症治疗后48h内缓解，所有患者通气时间最短6h，最长8天，有50例患者顺利脱机，救治成功率86.2%，8例因中毒严重并发多器官功能衰竭，抢救无效死亡，病死率13.8%。
, 百拇医药
3 讨论
有机磷农药进入体内后其磷酰根与广泛存在于神经系统和红细胞膜上的乙酰胆碱酯酶的活性部位牢固的结合，形成磷酰化胆碱酶而失去水解乙酰胆碱的作用，造成乙酰胆碱在体内堆积，引起胆碱能神经由过度兴奋转入抑制和衰竭 [1] ，并在临床上出现相应的中毒症状。有机磷农药中毒的临床过程中，肺水肿是危重的临床表现之一，也是威胁病人生命的主要因素 [2] 。中毒初期，由于M受体强烈兴奋，一方面使呼吸道分泌物大量增多 [3] ，部分积聚于肺泡，另一方面使肺小血管通透性增加 [4] ，加重了肺泡液量，二者相加造成肺部湿罗音，由于肺通气和换气障碍，导致低氧血症，缺氧进一步加重了肺水肿，抑制了心肌收缩力，诱发缺氧性脑病和肝、肾、肺等多器官功能衰竭而导致死亡。急性有机磷农药中毒引起的肺水肿，经强心，利尿，使用血管扩张剂及氧疗往往不能迅速奏效，而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一 [5] 。本组58例急性有机磷农药中毒并发肺水肿患者，经使用阿托品，碘解磷定，抗心衰治疗无效后，及时进行人工机械通气辅助呼吸，采用A/C通气方式，增加了肺泡内压及肺间质压，从而阻止和对抗毛细血管内液体渗出 [6] ，增加肺泡充气量，有利于支气管分泌物的清除 [6] ，加压的气流可使气道内的泡沫破 裂，增加气道功能性残气量，防止肺泡萎陷。通气使胸腔内压升高，静脉回流减少，降低右室充盈压并使肺循环血量减少及压力降低，通气有助于高浓度氧的吸入，提高血氧浓度，减轻呼吸肌疲劳和组织的氧耗量。通气12h临床症状及血气分析中pH，PaO 2 ，PaCO 2 ，SaO 2 都明显改善，通气前后各参数均差异有显著性(P<0.01)，病情好转后有50例顺利脱机，抢救成功率86.2%，本结果表明，人工机械通气是抢救有机磷农药中毒肺水肿的有效方法之一。
, 百拇医药
由于机械通气需要进行气管插管或切开，给患者带来一定的痛苦，尤其重要的是机械通气可增加胸内压，使心室舒张受阻，静脉回心血量减少，血压下降，有促发循环衰竭的危险。Rusterholt等 [7] 研究结果也认为，人工机械通气可使胸内压升高，心输出量下降，血压下降，具有潜在的危险性。本组有11例患者使用机械通气后出现血压下降，经降低支持压力，减少潮气量及使用多巴胺静滴后迅速纠正，这也表明，在使用机械通气辅助呼吸时，要严密观察病情，发现问题及时处理予以纠正，以保障机械通气辅助呼吸的有效性和安全性。影响有机磷农药中毒抢救成功的因素很多，包括服药量的多少，服药距离就诊时间长短，毒物的种类，是否早期彻底干净洗胃，阿托品及碘解定的使用正确与否等。但当并发肺水肿时，常伴有不同程度的中枢神经系统症状，使用药物往往难于纠正，因此，对急性有机磷农药中毒并肺水肿患者，应及早使用人工机械通气辅助呼吸，控制致命性心衰，维持有效的呼吸循环，这是提高抢救成功率的一个关键措施。
参考文献
, 百拇医药
1 邵孝.现代急诊医学，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，7.
2 孙元忠，杜秀芳，李桂兰，等.有机磷中毒3种急性肺水肿.中国急救医学，2003，(9):657-658.
3 王吉寿，杨义明，刘海英.一氧化氮、内皮素在急性有机磷农药中毒肺水肿形成中的作用研究.中国急救医学，2003，23(3):133-134.
4 王汗宾，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭形成与救治.中华内科杂志，1995，34(6):365-366.
5 金发光，刘同刚，武艺，等.人工机械通气在救治急性致死性呼吸衰竭中的作用.中国急救医学，2001，21(7):396-397.
6 曹林生，冯义柏，曾秋棠.临床心内科讲座，北京:人民卫生出版社，1997，7.
7 Rusterholtz T，Kempt J，Berlon C.Noninvasive Pressure Support Venˉtilation With face mash in Patients with acute Cardiogenic Pulmonury edema.Intensive Care Med，1999，25(1):21-28.
作者单位:521000广东省潮州市中心医院急诊科
(收稿日期:2004-01-05)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com