立体多向颞部除皱术
【摘要】 目的 探讨应用联合下睑袋整形的三维立体颞部除皱术以达到面中部年轻化的整体效果。方法 行传统睑袋整复及颞部除皱术同时采用多层次多方向提紧悬吊松弛组织以达到三维除皱效果。矢状面上:通过颞部冠状切口方向多层次分离，向外上方提紧松垂的SMAS、眼轮匝肌及皮肤。冠状面上:通过下睑缘切口，摘除疝出眶隔脂肪，向上提紧下睑松弛皮肤及眼轮匝肌。水平面上:通过眶肌筋膜悬吊，水平方向提紧下睑松弛皮肤、眶隔筋膜和眼轮匝肌，使下睑缘成水平线形。结果 自2001年2月～2004年3月以来，我们通过对28例面部皮肤松弛者施行手术，术后随访3个月～2年，均获满意效果。结论 此方法与单一手术相比可获得面中部更佳的美容效果。
关键词 除皱术 睑袋整形 眶肌筋膜韧带
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1107-02
The stereoscopic multi-directional rhytidectomy of temporal face
, 百拇医药
Yin Fei，Yu Jiaping，Cai Maoji，et al.
Department of Plastic Surgery，the98th Hospital of People’s Liberation Army，Huzhou313000.
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of combination of blepharoplasty with rhytidectomy for correction of the aging mid-face.Methods A stereoscopic multi-directional rhytidectomy of midface was conductˉed on the basis of traditional blepharoplasty and rhytidectomy.On sagital plane:Through multi-layer dissection planes under temporal skin，the loose skin，the orbicularis muscleand SMAS were resected and fastened separately.On coroˉnary plane:Throug decision of lower eyelid，the herniated orbital fat was partially removed or released，the skin and the orbicularis muscle were stabilized.On horizontal plane:Through fascia ligament of orbital muscle sling，the orbicularis muscle，the fascial ligament of orbital muscle and the loose skin of lower eyelid were all tighten.Results From Februˉary，2001to May，2003，a total of28cases were performed with rhytidectomy of midface.Postoperative follow-up ranged from3months to2years，satisfactory results were obtained.Conclusion If we have good knowledge about the anatomy of eyelids and do the operation carefully，the stereoscopic multi-direconal plastic operation of blepharoplasty with rhytidectomy for correction of the aging mid-face is an excellent procedure to obtain youthful appearance of the mid-face.
, 百拇医药
Key words rhytidectomy blepharoplasty fascia ligament of orbital muscle
随着物质生活水平的提高及医疗技术的改进，中老年人口的比例会越来越高，对面部皮肤松弛整复的需求将会越来越多。面部最先衰老的部位是上下睑、眼角，特别是下睑皮肤、眼轮匝肌及眶隔组织松弛，眶隔内脂肪突出，形成眼袋，影响面部美观，门诊需要整复者甚多，我科对28例患者施行颞部除皱同时行睑袋整形手术以达到三维除皱效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年2月～2004年3月，我科对28例行颞部除皱术同时行睑袋整复术，男2例，女26例，年龄40～65岁。
1.2 手术操作
1.2.1 常规睑袋整复 沿下睑睫毛下方1mm处作弧形切口，在眼外眦角紧贴隐裂下方0.5mm作斜行切口至眶外缘，与弧形切口相连，斜行切口与鱼尾纹方向一致。在下睑缘切口下方分离皮肤和眼轮匝肌，在皮肤切口线下5～6mm 处，切开眼轮匝肌，暴露眶隔筋膜，用剪刀分离眶隔筋膜，中间部眶隔疝出脂肪即刻涌出，予以摘除，然后分别解剖内侧及外侧眶隔疝出脂肪，并分别于以摘除。对于一些年龄较大者，须要保留眶隔脂肪。
, 百拇医药
1.2.2 显露眶肌筋膜韧带及其悬吊提紧 在切开的眼轮匝肌外侧后，用血管钳深入眼轮匝肌的深面进行钝性分离，暴露眶肌筋膜韧带。眶肌筋膜韧带的延伸部分是眶隔筋膜，外面紧贴眼轮匝肌，内面附着于下眼睑睑板，剪断眶肌筋膜韧带中部后，用3-0丝线将剪断的眶肌筋膜韧带提紧与外眦韧带或与眶外缘的骨膜相缝合。
1.2.3 多层次颞部除皱 行颞部冠状切口，注意颞部切口线标记在颞浅血管后面，沿毛囊生长方向斜行切开头皮，直达颞深筋膜浅层深面和帽状腱膜深层，额部在帽状腱膜下分离直达眶缘。颞部在颞深筋膜浅层深面分离至发际后，切开颞浅筋膜，并钝性分离，至眼轮匝肌浅层达所标记的范围。面部在表浅肌肉筋膜系统SMAS浅层分离。然后贯通颞部皮下分离区和面部分离区，从而形成一完整的分离腔隙。颞区皮下分离后为防止损伤分布于眼轮匝肌面神经分支，可不将眼轮匝肌外侧部游离出来而直接将眼轮匝肌外侧部上、中、下分3点呈现放射状与颞浅筋膜拉紧缝合。同时轻提发际线颞浅筋膜断缘在其深面钝性分离至颞弓，将此层向外上方提紧缝至发际内颞深筋膜上。最后按合适宽度提紧去除面部皮肤。眶肌筋膜韧带提紧缝合后，可见下睑的皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜全面的被提紧。让患者眼球上视，将松弛的下睑皮肤向上推移，切除多余的皮肤，缝合皮缘。
, 百拇医药
1.2.4 术后处理 术后头面部常规包扎，下睑5～7天拆线，头皮切口7～10天拆线。
2 结果
术后随访3个月～2年，均获满意效果，无一例出现伤口感染、面神经颞支损伤，以及下眼睑外翻、睑球分离，颞部毛发无明显脱落。除皱效果表现在眉部、外眦角及下睑等处的松弛皮肤有明显的提紧，皮肤呈年轻化。
3 讨论
3.1 面部皮肤松弛的特点 面部衰老早期表现在眼睑和眶周部，Hamra认为 [1] ，真性眶内脂肪增加的患者比例不到眼袋患者的10%，大多数眼袋的形成是由于支持结构的松弛，导致眶内脂肪疝出，其眶内脂肪组织量正常，甚至由于眶周组织整体萎缩而减少。这种类型患者年龄往往较大，表现为不规则的脂肪疝出形成袋状突出，伴有不同程度的下睑皮肤松垂。这些支持结构改变主要是 [2，3] :(1)眶隔筋膜退行性变;(2)眼轮匝肌松弛;(3)皮肤松弛。眶球下眶脂体在重力作用下向下滑脱，形成眼袋，并出现眼睑松弛，睑部皱纹，外眦下垂，使面中部显得衰老。
, 百拇医药
3.2 立体多向颞部除皱 对外眦部皮肤松弛，下睑袋明显者，单纯行常规颞部除皱术，尽管将眼轮匝肌外缘向外上方悬吊固定，矫正外眦方向，但下睑袋仍存在，术后美容效果不完善。单纯行睑袋整复虽然将下睑松弛皮肤拉紧，但鱼尾纹未能去除，面部衰老无明显改善。绝大多患者为获得两种效果而又不愿意接受二次手术的痛苦，可采取同期睑袋整复及颞部除皱。我们采取眶肌筋膜悬吊术进行眼袋整复 [4] ，眶肌筋膜韧带是眶隔筋膜外侧部分增厚的膜状纤维结蒂组织结构，是一膜状筋膜间隔韧带，位于眶外侧脂肪囊的外侧，该韧带在冠状面上位于眼外眦角内侧，眶肌筋膜韧带浅面紧贴眼轮匝肌深面，筋膜韧带深面与下眼睑板眶隔筋膜相连。通过眶肌筋膜悬吊，能起到眶隔筋膜提紧，眼轮匝肌提紧及下睑皮肤提紧多方面的效果。而且提紧眶肌筋膜后下睑松弛皮肤可较多切除，更重要的是避免了因过多去除皮肤而导致睑外翻，下睑退缩及睑球分离的发生。颞部除皱采用多层次分离 [5] ，一方面保留了颞浅血管对头皮血液供应，因而保证了术后头发斑状脱落的发生。另一方面能舒展和固定眼轮匝肌，同时不妨碍颞浅筋膜的提紧。另外通过皮瓣下分层缝合固定，使移动度较大的颞 浅筋膜层固定在移动度较小的颞深筋膜上，限制了颞部皮瓣的活动，结果大大减少伤口的张力，而且对眉部、外眦角及下睑等处的松弛皮肤的提紧作用明显，改善了眉下垂，鱼尾纹及下睑皮肤松弛等面部老化。
, 百拇医药
3.3 三维立体除皱的效果分析 通过联合手术，可在立体多向上取得满意效果。具体如下:矢状面上:通过耳前切口方向多层次分离，避免了颞部血管神经损伤的同时，将松垂的颞浅筋膜、眼轮匝肌、面部SMAS及松弛皮肤分别向外上方提拉固定，在矢状面上舒展颞部及眼角鱼尾纹。冠状面上:通过下睑缘切口眼袋整复，摘除疝出眶脂肪，舒展下睑松弛组织并上提眼轮匝肌及皮肤。水平面上:通过眶肌筋膜韧带与眶外缘骨膜或外眦韧带悬吊提紧，可以矫正下睑松弛皮肤，提紧下睑眶筋膜和眼轮匝肌，使下睑缘由松弛的半圆形变成紧张的水平线形，从而下眶缘带状沟及袋状松弛得到矫正。通过以上提紧悬吊，改善眶周眼形，消除鱼尾纹，加强面中部美容效果。
3.4 注意事项 (1)受术者年龄一般在45～60岁，合并其它脏器疾病的几率多，同时联合手术创伤较大，肿胀恢复期较长，须视其身体健康状况而定。术前须查出凝血功能，有无肝脏病史，有无异常出血史，同时停用一切可能干扰止凝血功能的药物，如肝素、双香豆素类、阿司匹林类及非类固醇类抗炎药物。(2)对于一些年龄较大者，须要保留眶隔脂肪 [6～8] ，因为随着年龄的增大，眶周的软组织包括眶隔脂肪组织，逐渐萎缩，造成眶周的骨性标志越来越明显，下睑与眶下缘之间出现深凹陷。将眶隔脂肪牵拉向下缝合至眶下缘骨膜上，可掩盖这一老化现象。(3)联合除皱后尽管颞部、下睑及外眦处皮脸松弛有明显改善，但是伴有不同程度的上睑皮肤松弛下垂者可待二期整复。
, 百拇医药
参考文献
1 Hamra ST.The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery.A new comcept.Clin Plast Surg，1996，23(1):17.
2 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，1115-1116.
3 De La Plaza R，Arroyo JM.A new technique for treatment of palpebral bags.Plast Reconstr Surg，1988，81:677-685.
4 王炜，王卫峻，林晓曦，等.眶肌筋膜韧带提紧———眼袋整形的新思路.中华医学美容杂志，2000，6(6):284-287.
, 百拇医药
5 谢宏彬，李东，李健宁，等.额颞除皱术阶梯状分离及其临床意义.中华医学美容杂志，2000，4(6):175-177.
6 邢新，欧阳天祥，孙丽，等.眶脂肪保留和眼轮匝肌瓣悬吊法整复眼袋畸形.中华整形烧伤外科杂志，1999，15:135-137.
7 李森恺，刘元波，李群，等.保留眶隔脂肪及真皮眼轮匝肌复合组织悬吊的下睑袋整形术.中华整形外科杂志，2000，16:171-173.
8 胡琼华，王炜，祁佐良.睑袋整复的术式及其适应证.实用美容整形外科杂志，2001，12(3):113-115.
作者单位:313000浙江湖州解放军第98医院整形美容中心
(编辑海 涛), 百拇医药
关键词 除皱术 睑袋整形 眶肌筋膜韧带
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1107-02
The stereoscopic multi-directional rhytidectomy of temporal face
, 百拇医药
Yin Fei，Yu Jiaping，Cai Maoji，et al.
Department of Plastic Surgery，the98th Hospital of People’s Liberation Army，Huzhou313000.
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of combination of blepharoplasty with rhytidectomy for correction of the aging mid-face.Methods A stereoscopic multi-directional rhytidectomy of midface was conductˉed on the basis of traditional blepharoplasty and rhytidectomy.On sagital plane:Through multi-layer dissection planes under temporal skin，the loose skin，the orbicularis muscleand SMAS were resected and fastened separately.On coroˉnary plane:Throug decision of lower eyelid，the herniated orbital fat was partially removed or released，the skin and the orbicularis muscle were stabilized.On horizontal plane:Through fascia ligament of orbital muscle sling，the orbicularis muscle，the fascial ligament of orbital muscle and the loose skin of lower eyelid were all tighten.Results From Februˉary，2001to May，2003，a total of28cases were performed with rhytidectomy of midface.Postoperative follow-up ranged from3months to2years，satisfactory results were obtained.Conclusion If we have good knowledge about the anatomy of eyelids and do the operation carefully，the stereoscopic multi-direconal plastic operation of blepharoplasty with rhytidectomy for correction of the aging mid-face is an excellent procedure to obtain youthful appearance of the mid-face.
, 百拇医药
Key words rhytidectomy blepharoplasty fascia ligament of orbital muscle
随着物质生活水平的提高及医疗技术的改进，中老年人口的比例会越来越高，对面部皮肤松弛整复的需求将会越来越多。面部最先衰老的部位是上下睑、眼角，特别是下睑皮肤、眼轮匝肌及眶隔组织松弛，眶隔内脂肪突出，形成眼袋，影响面部美观，门诊需要整复者甚多，我科对28例患者施行颞部除皱同时行睑袋整形手术以达到三维除皱效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年2月～2004年3月，我科对28例行颞部除皱术同时行睑袋整复术，男2例，女26例，年龄40～65岁。
1.2 手术操作
1.2.1 常规睑袋整复 沿下睑睫毛下方1mm处作弧形切口，在眼外眦角紧贴隐裂下方0.5mm作斜行切口至眶外缘，与弧形切口相连，斜行切口与鱼尾纹方向一致。在下睑缘切口下方分离皮肤和眼轮匝肌，在皮肤切口线下5～6mm 处，切开眼轮匝肌，暴露眶隔筋膜，用剪刀分离眶隔筋膜，中间部眶隔疝出脂肪即刻涌出，予以摘除，然后分别解剖内侧及外侧眶隔疝出脂肪，并分别于以摘除。对于一些年龄较大者，须要保留眶隔脂肪。
, 百拇医药
1.2.2 显露眶肌筋膜韧带及其悬吊提紧 在切开的眼轮匝肌外侧后，用血管钳深入眼轮匝肌的深面进行钝性分离，暴露眶肌筋膜韧带。眶肌筋膜韧带的延伸部分是眶隔筋膜，外面紧贴眼轮匝肌，内面附着于下眼睑睑板，剪断眶肌筋膜韧带中部后，用3-0丝线将剪断的眶肌筋膜韧带提紧与外眦韧带或与眶外缘的骨膜相缝合。
1.2.3 多层次颞部除皱 行颞部冠状切口，注意颞部切口线标记在颞浅血管后面，沿毛囊生长方向斜行切开头皮，直达颞深筋膜浅层深面和帽状腱膜深层，额部在帽状腱膜下分离直达眶缘。颞部在颞深筋膜浅层深面分离至发际后，切开颞浅筋膜，并钝性分离，至眼轮匝肌浅层达所标记的范围。面部在表浅肌肉筋膜系统SMAS浅层分离。然后贯通颞部皮下分离区和面部分离区，从而形成一完整的分离腔隙。颞区皮下分离后为防止损伤分布于眼轮匝肌面神经分支，可不将眼轮匝肌外侧部游离出来而直接将眼轮匝肌外侧部上、中、下分3点呈现放射状与颞浅筋膜拉紧缝合。同时轻提发际线颞浅筋膜断缘在其深面钝性分离至颞弓，将此层向外上方提紧缝至发际内颞深筋膜上。最后按合适宽度提紧去除面部皮肤。眶肌筋膜韧带提紧缝合后，可见下睑的皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜全面的被提紧。让患者眼球上视，将松弛的下睑皮肤向上推移，切除多余的皮肤，缝合皮缘。
, 百拇医药
1.2.4 术后处理 术后头面部常规包扎，下睑5～7天拆线，头皮切口7～10天拆线。
2 结果
术后随访3个月～2年，均获满意效果，无一例出现伤口感染、面神经颞支损伤，以及下眼睑外翻、睑球分离，颞部毛发无明显脱落。除皱效果表现在眉部、外眦角及下睑等处的松弛皮肤有明显的提紧，皮肤呈年轻化。
3 讨论
3.1 面部皮肤松弛的特点 面部衰老早期表现在眼睑和眶周部，Hamra认为 [1] ，真性眶内脂肪增加的患者比例不到眼袋患者的10%，大多数眼袋的形成是由于支持结构的松弛，导致眶内脂肪疝出，其眶内脂肪组织量正常，甚至由于眶周组织整体萎缩而减少。这种类型患者年龄往往较大，表现为不规则的脂肪疝出形成袋状突出，伴有不同程度的下睑皮肤松垂。这些支持结构改变主要是 [2，3] :(1)眶隔筋膜退行性变;(2)眼轮匝肌松弛;(3)皮肤松弛。眶球下眶脂体在重力作用下向下滑脱，形成眼袋，并出现眼睑松弛，睑部皱纹，外眦下垂，使面中部显得衰老。
, 百拇医药
3.2 立体多向颞部除皱 对外眦部皮肤松弛，下睑袋明显者，单纯行常规颞部除皱术，尽管将眼轮匝肌外缘向外上方悬吊固定，矫正外眦方向，但下睑袋仍存在，术后美容效果不完善。单纯行睑袋整复虽然将下睑松弛皮肤拉紧，但鱼尾纹未能去除，面部衰老无明显改善。绝大多患者为获得两种效果而又不愿意接受二次手术的痛苦，可采取同期睑袋整复及颞部除皱。我们采取眶肌筋膜悬吊术进行眼袋整复 [4] ，眶肌筋膜韧带是眶隔筋膜外侧部分增厚的膜状纤维结蒂组织结构，是一膜状筋膜间隔韧带，位于眶外侧脂肪囊的外侧，该韧带在冠状面上位于眼外眦角内侧，眶肌筋膜韧带浅面紧贴眼轮匝肌深面，筋膜韧带深面与下眼睑板眶隔筋膜相连。通过眶肌筋膜悬吊，能起到眶隔筋膜提紧，眼轮匝肌提紧及下睑皮肤提紧多方面的效果。而且提紧眶肌筋膜后下睑松弛皮肤可较多切除，更重要的是避免了因过多去除皮肤而导致睑外翻，下睑退缩及睑球分离的发生。颞部除皱采用多层次分离 [5] ，一方面保留了颞浅血管对头皮血液供应，因而保证了术后头发斑状脱落的发生。另一方面能舒展和固定眼轮匝肌，同时不妨碍颞浅筋膜的提紧。另外通过皮瓣下分层缝合固定，使移动度较大的颞 浅筋膜层固定在移动度较小的颞深筋膜上，限制了颞部皮瓣的活动，结果大大减少伤口的张力，而且对眉部、外眦角及下睑等处的松弛皮肤的提紧作用明显，改善了眉下垂，鱼尾纹及下睑皮肤松弛等面部老化。
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3.3 三维立体除皱的效果分析 通过联合手术，可在立体多向上取得满意效果。具体如下:矢状面上:通过耳前切口方向多层次分离，避免了颞部血管神经损伤的同时，将松垂的颞浅筋膜、眼轮匝肌、面部SMAS及松弛皮肤分别向外上方提拉固定，在矢状面上舒展颞部及眼角鱼尾纹。冠状面上:通过下睑缘切口眼袋整复，摘除疝出眶脂肪，舒展下睑松弛组织并上提眼轮匝肌及皮肤。水平面上:通过眶肌筋膜韧带与眶外缘骨膜或外眦韧带悬吊提紧，可以矫正下睑松弛皮肤，提紧下睑眶筋膜和眼轮匝肌，使下睑缘由松弛的半圆形变成紧张的水平线形，从而下眶缘带状沟及袋状松弛得到矫正。通过以上提紧悬吊，改善眶周眼形，消除鱼尾纹，加强面中部美容效果。
3.4 注意事项 (1)受术者年龄一般在45～60岁，合并其它脏器疾病的几率多，同时联合手术创伤较大，肿胀恢复期较长，须视其身体健康状况而定。术前须查出凝血功能，有无肝脏病史，有无异常出血史，同时停用一切可能干扰止凝血功能的药物，如肝素、双香豆素类、阿司匹林类及非类固醇类抗炎药物。(2)对于一些年龄较大者，须要保留眶隔脂肪 [6～8] ，因为随着年龄的增大，眶周的软组织包括眶隔脂肪组织，逐渐萎缩，造成眶周的骨性标志越来越明显，下睑与眶下缘之间出现深凹陷。将眶隔脂肪牵拉向下缝合至眶下缘骨膜上，可掩盖这一老化现象。(3)联合除皱后尽管颞部、下睑及外眦处皮脸松弛有明显改善，但是伴有不同程度的上睑皮肤松弛下垂者可待二期整复。
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参考文献
1 Hamra ST.The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery.A new comcept.Clin Plast Surg，1996，23(1):17.
2 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，1115-1116.
3 De La Plaza R，Arroyo JM.A new technique for treatment of palpebral bags.Plast Reconstr Surg，1988，81:677-685.
4 王炜，王卫峻，林晓曦，等.眶肌筋膜韧带提紧———眼袋整形的新思路.中华医学美容杂志，2000，6(6):284-287.
, 百拇医药
5 谢宏彬，李东，李健宁，等.额颞除皱术阶梯状分离及其临床意义.中华医学美容杂志，2000，4(6):175-177.
6 邢新，欧阳天祥，孙丽，等.眶脂肪保留和眼轮匝肌瓣悬吊法整复眼袋畸形.中华整形烧伤外科杂志，1999，15:135-137.
7 李森恺，刘元波，李群，等.保留眶隔脂肪及真皮眼轮匝肌复合组织悬吊的下睑袋整形术.中华整形外科杂志，2000，16:171-173.
8 胡琼华，王炜，祁佐良.睑袋整复的术式及其适应证.实用美容整形外科杂志，2001，12(3):113-115.
作者单位:313000浙江湖州解放军第98医院整形美容中心
(编辑海 涛), 百拇医药