肺癌病灶内合并结核12例分析
【文献标识码】B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1163-02
支气管肺癌及肺结核均为较常见肺部疾病，肺癌病灶内合并结核却较为少见。我院1993年7月～1997年10月共2386例肺癌病人接受手术治疗，其中12例术后病理证实肺癌病灶内合并肺结核，现分析如下。
1 临床资料
本组12例均为男性，年龄44～72岁，平均年龄58.8岁。临床表现:咳嗽、痰血6例，仅有咳嗽4例，四肢及胸部疼痛1例，体检发现1例。病灶部位:8例病灶位于右肺上叶，其中尖段3例、前段2例、肺门处2例，后段1例。右下肺后基底段1例，左下肺2例，1例为背段，另1例为后基底段。左肺门1例。X线影像特点:各病例阴影均有毛刺、分叶，其中4例阴影内有钙化点，3例为厚壁空洞，2例肿块周围有条状阴影，2例有肺叶或段不张。全组病灶周围均未见明显子灶。术前诊断:8例术前痰检或纤维支气管镜活检找到癌细胞，6例鳞癌，2例腺癌，余为待查病人。全组中1例连续3次痰找结核菌阳性，1例TBLB检查见结核样改变，1例双上肺陈旧性结核灶，且肿块内可见多个空洞，虽找到腺癌细胞，但怀疑合并结核，故术前即开始正规抗结核治疗。手术方式:3例全肺切除，9例肺叶切除，无手术死亡。术后病理:7例鳞癌、4例腺癌，1例为低分化鳞腺癌。11例病灶中均见结核病灶，干酪性，其中4例为增殖性。另1例病灶为厚壁空洞，术后大体切面见有大量坏死灶，病理未报结核，但术前痰找结核菌连续3次阳性，故列入本组。另外术中肉眼观共有23组淋巴结肿大，均予清除，术后仅有7组见癌转移，1组为结核(按国际TNM分组)。结果:全组术后无并发症发生，均痊愈出院，9例术后正规抗结核。
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2 讨论
肺癌与肺结核均为较常见的肺部疾病，尤其是肺癌，肿瘤中其发病率已跃居第一位。由于抗结核菌化疗药的发展，结核发病率一度明显降低，但据1990年WHO调查全球结核病疫情，1991年发表的结果显示:结核病发病率明显上升，平均感染率达32.2%，即全球有1/3人口感染了结核菌，每年有八百万新结核病人发生，约有三百万人死亡 [1] 。肺癌病灶内合并肺结核并不多见，本组2386例中仅12例(0.5%)，现分析其特点供大家借鉴，有利于避免肺癌病人漏诊结核，或肺结核病人漏诊肺癌，以至延误治疗。结核病症状包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，胸痛及结核毒血症状(午后低热、盗汗)等 [2] ，肺癌除前述毒血症状外，均可有同样临床表现，单纯根据临床症状很难诊断肺癌病人是否伴结核，本组病例初始症状为咳嗽、痰血，胸痛或体检发现等，无一病例有结核毒血症状，单凭临床表现，无法确定是否伴结核。X线影像学对肺部疾病诊断帮助很大，特别是CT、MRI的出现，清晰度，准确度明显提高。本组4例表现为孤立肿块内有钙化点，但同时有毛刺、分叶，3例表现为厚壁空洞，2例肿块周围有条索状阴影，似同时具备肺癌及肺结核某些特征，这一点对于正确诊断应有一定帮助。由于结核病发病率的上升及在结核病已控制区，老年肺结核逐渐增多 [3] ，对于第一诊断为肺癌病例，外科医生应警惕是否同时伴结核。这可以根据有否结核病史，是否有毒血症状及X线影像是否有肺结核特征，作出初步判断，继而可行多次痰找结核菌或抗酸染色，以及TBB肺泡冲洗液涂片或培养以助诊断。聚合酶链反应即PCR诊断，快速、简便、特异性高，对于结核诊断较为有效 [1] 。由于肺癌病人免疫力相对低下，且多为高龄，体质下降，手术创伤后，即使是陈旧性结核病灶，也可能重新复活。因此，我们认为一旦结核诊断成立，就应在正规抗结核保护下，方可行手术治疗。第一诊断为肺结核的病人，也应考虑是否伴肺癌，在注意有否肺癌典型特征如肺外症状等，及X线影像学有否肺癌特点，同时，对于肺结核病人，只有以下任一情况时宜考虑与肺癌并存:(1)积极抗结核治疗中，肺部出现新病灶或病灶增大。(2)出现发展较快的肺不张。(3)出现肺门块影。(4)有空洞形成而痰检结核菌阴性。(5)40岁以上突然发现刺激性咳嗽、血痰，不规则发热或持续胸痛、放射痛 [3] 。一旦怀疑并有肺癌，应反复痰脱落细胞检查，TBB、TBLB等检查，以明确并在抗结核保护下尽早手术，对于空洞、干酪性病灶，结核球等无法与肺癌鉴别时，即使无细胞学组织学诊断，也应积极尽早手术，以免延误治疗 [4] 。
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本组12例中，11例术后病理报告均为肺癌伴结核灶、干酪性。由于干酪性结核灶中仍有具活性结核菌 [1] ，故我们仍认为术后应正规抗结核，防止结核复燃。可采用当前国际较流行Denver方案，即利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，每日1次，共2周，以后每周2次，共6个月为1个疗程。据有关资料报道，此方案几乎无失败或复发 [5] 。本组11例干酪性肺结核，9例术后正规抗结核治疗，无一例出现结核病播散式进展。另外，本组病例肺癌发生是否与结核有关，值得进一步研究。还有一点值得一提，全组术中肉眼观共23组淋巴肿大，均予清除，仅7组见癌转移，1组为结核。淋巴结肿大可能与肺结核有关，因此对于此类病例，术前分期应考虑此项因素。由于本组病例少，对于肺癌病灶内合并结核病人预后是否有别于单纯肺癌病人，尚有待今后进一步深入。
参考文献
1 宋文虎.结核病学进展.北京:光明日报出版社，1995，11:1-53.
, 百拇医药
2 朱贵卿.呼吸内科学.北京:北京人民卫生出版社，1984.3，331-361.
3 徐昌文，吴善芳.肺癌.上海:上海科学技术出版社，1993，140-142.4 Marc Van Leuvern，Mark De Groot，Karen P.Shean，et al.Pulmonary Resection as an Adjunct in the Treatment of Multiple Drug-ResistantTuberculosis.Ann Thorac Surg，1997，63，1368-1373. 5 顾恺时.胸心外科手术学.第三版.上海:上海科学技术出版社，2003，678-685.
作者单位:200030上海市胸科医院胸外科
(编辑秋 实), 百拇医药
支气管肺癌及肺结核均为较常见肺部疾病，肺癌病灶内合并结核却较为少见。我院1993年7月～1997年10月共2386例肺癌病人接受手术治疗，其中12例术后病理证实肺癌病灶内合并肺结核，现分析如下。
1 临床资料
本组12例均为男性，年龄44～72岁，平均年龄58.8岁。临床表现:咳嗽、痰血6例，仅有咳嗽4例，四肢及胸部疼痛1例，体检发现1例。病灶部位:8例病灶位于右肺上叶，其中尖段3例、前段2例、肺门处2例，后段1例。右下肺后基底段1例，左下肺2例，1例为背段，另1例为后基底段。左肺门1例。X线影像特点:各病例阴影均有毛刺、分叶，其中4例阴影内有钙化点，3例为厚壁空洞，2例肿块周围有条状阴影，2例有肺叶或段不张。全组病灶周围均未见明显子灶。术前诊断:8例术前痰检或纤维支气管镜活检找到癌细胞，6例鳞癌，2例腺癌，余为待查病人。全组中1例连续3次痰找结核菌阳性，1例TBLB检查见结核样改变，1例双上肺陈旧性结核灶，且肿块内可见多个空洞，虽找到腺癌细胞，但怀疑合并结核，故术前即开始正规抗结核治疗。手术方式:3例全肺切除，9例肺叶切除，无手术死亡。术后病理:7例鳞癌、4例腺癌，1例为低分化鳞腺癌。11例病灶中均见结核病灶，干酪性，其中4例为增殖性。另1例病灶为厚壁空洞，术后大体切面见有大量坏死灶，病理未报结核，但术前痰找结核菌连续3次阳性，故列入本组。另外术中肉眼观共有23组淋巴结肿大，均予清除，术后仅有7组见癌转移，1组为结核(按国际TNM分组)。结果:全组术后无并发症发生，均痊愈出院，9例术后正规抗结核。
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2 讨论
肺癌与肺结核均为较常见的肺部疾病，尤其是肺癌，肿瘤中其发病率已跃居第一位。由于抗结核菌化疗药的发展，结核发病率一度明显降低，但据1990年WHO调查全球结核病疫情，1991年发表的结果显示:结核病发病率明显上升，平均感染率达32.2%，即全球有1/3人口感染了结核菌，每年有八百万新结核病人发生，约有三百万人死亡 [1] 。肺癌病灶内合并肺结核并不多见，本组2386例中仅12例(0.5%)，现分析其特点供大家借鉴，有利于避免肺癌病人漏诊结核，或肺结核病人漏诊肺癌，以至延误治疗。结核病症状包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，胸痛及结核毒血症状(午后低热、盗汗)等 [2] ，肺癌除前述毒血症状外，均可有同样临床表现，单纯根据临床症状很难诊断肺癌病人是否伴结核，本组病例初始症状为咳嗽、痰血，胸痛或体检发现等，无一病例有结核毒血症状，单凭临床表现，无法确定是否伴结核。X线影像学对肺部疾病诊断帮助很大，特别是CT、MRI的出现，清晰度，准确度明显提高。本组4例表现为孤立肿块内有钙化点，但同时有毛刺、分叶，3例表现为厚壁空洞，2例肿块周围有条索状阴影，似同时具备肺癌及肺结核某些特征，这一点对于正确诊断应有一定帮助。由于结核病发病率的上升及在结核病已控制区，老年肺结核逐渐增多 [3] ，对于第一诊断为肺癌病例，外科医生应警惕是否同时伴结核。这可以根据有否结核病史，是否有毒血症状及X线影像是否有肺结核特征，作出初步判断，继而可行多次痰找结核菌或抗酸染色，以及TBB肺泡冲洗液涂片或培养以助诊断。聚合酶链反应即PCR诊断，快速、简便、特异性高，对于结核诊断较为有效 [1] 。由于肺癌病人免疫力相对低下，且多为高龄，体质下降，手术创伤后，即使是陈旧性结核病灶，也可能重新复活。因此，我们认为一旦结核诊断成立，就应在正规抗结核保护下，方可行手术治疗。第一诊断为肺结核的病人，也应考虑是否伴肺癌，在注意有否肺癌典型特征如肺外症状等，及X线影像学有否肺癌特点，同时，对于肺结核病人，只有以下任一情况时宜考虑与肺癌并存:(1)积极抗结核治疗中，肺部出现新病灶或病灶增大。(2)出现发展较快的肺不张。(3)出现肺门块影。(4)有空洞形成而痰检结核菌阴性。(5)40岁以上突然发现刺激性咳嗽、血痰，不规则发热或持续胸痛、放射痛 [3] 。一旦怀疑并有肺癌，应反复痰脱落细胞检查，TBB、TBLB等检查，以明确并在抗结核保护下尽早手术，对于空洞、干酪性病灶，结核球等无法与肺癌鉴别时，即使无细胞学组织学诊断，也应积极尽早手术，以免延误治疗 [4] 。
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本组12例中，11例术后病理报告均为肺癌伴结核灶、干酪性。由于干酪性结核灶中仍有具活性结核菌 [1] ，故我们仍认为术后应正规抗结核，防止结核复燃。可采用当前国际较流行Denver方案，即利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，每日1次，共2周，以后每周2次，共6个月为1个疗程。据有关资料报道，此方案几乎无失败或复发 [5] 。本组11例干酪性肺结核，9例术后正规抗结核治疗，无一例出现结核病播散式进展。另外，本组病例肺癌发生是否与结核有关，值得进一步研究。还有一点值得一提，全组术中肉眼观共23组淋巴肿大，均予清除，仅7组见癌转移，1组为结核。淋巴结肿大可能与肺结核有关，因此对于此类病例，术前分期应考虑此项因素。由于本组病例少，对于肺癌病灶内合并结核病人预后是否有别于单纯肺癌病人，尚有待今后进一步深入。
参考文献
1 宋文虎.结核病学进展.北京:光明日报出版社，1995，11:1-53.
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2 朱贵卿.呼吸内科学.北京:北京人民卫生出版社，1984.3，331-361.
3 徐昌文，吴善芳.肺癌.上海:上海科学技术出版社，1993，140-142.4 Marc Van Leuvern，Mark De Groot，Karen P.Shean，et al.Pulmonary Resection as an Adjunct in the Treatment of Multiple Drug-ResistantTuberculosis.Ann Thorac Surg，1997，63，1368-1373. 5 顾恺时.胸心外科手术学.第三版.上海:上海科学技术出版社，2003，678-685.
作者单位:200030上海市胸科医院胸外科
(编辑秋 实), 百拇医药