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先进性与实用性兼备的营养新制剂
http://www.100md.com 2004年7月29日 《中国医学论坛报》 2004年第29期
先进性与实用性兼备的营养新制剂/正确的措施是营养支持取得良好效果的关键/复杂的TNA液配制方法限制了肠外营养的合理实施/新产品的问世推动了肠外营养的发展/

     近代临床营养支持治疗在我国已经有20多年的发展历史。由于其良好的营养支持作用,现已成为治疗危重患者不可或缺的措施之一。许多疾病的病死率由此而有了显著下降。但是,有时虽然实施了营养支持,却并没能取得预期的效果。

    正确的措施是营养支持取得良好效果的关键

    营养支持疗效不佳的原因是多方面的。首先,与患者的器官功能、代谢能力及疾病程度有关。当患者的脏器功能已相当差时,所提供的营养物质不可能被机体利用,营养支持的效果肯定不佳。另有一种情况,虽然患者的器官功能基本正常,但是营养支持的疗效仍然不佳这就很可能与营养支持的实施措施不当有关。如果能及时调整措施,营养支持的效果就会很快显现出来。关于后一种情况,关键是我们还缺乏相关的理论知识,以致造成措施的不当。其中最关键的是我们必需对机体蛋白质合成代谢的过程有足够的认识,要让营养支持的各项措施符合患者的病理生理状态。只有这样,营养支持治疗的效果才得以显现,副反应也可减少到最低程度。
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    从机体代谢角度,合成蛋白质的两大基本要素是能源及氮源,缺一不可。前者提供合成的动力,后者则是合成蛋白质的原料。还要认识一个基本的生理规律:只有当热量物质与含氮物质同时输入(还包括电解质、维生素等),才可能使合成代谢处于最佳状态。这就如同我们平时煮饭、炒菜的道理一样,缺少了火力,或是没有了原料,事情就肯定办不成。营养支持的效果与抗生素的消炎作用不一样,前者需要团队的力量,而后者则只需单兵作战就能显效。这是营养支持的特点,我们应该遵循这个原则。

     复杂的TNA液配制方法限制了肠外营养的合理实施

    根据上述理由,我们总是在肠外营养(即静脉营养)前把各种营养素先在体外充分混合,配制成全营养混合液(TNA),然后以混合液的形式经静脉输入。这是最合理的肠外营养实施措施,疗效好,副反应少。TNA液的配制还带来另一个好处,那就是混合后一些高浓度的营养素被稀释,TNA液的最终渗透压仅相当于10%葡萄糖液,完全可以经周围静脉输入,使临床使用更为方便。
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    但是,TNA液的配制过程有些复杂。首先必须具备必要的设备,例如超净工作台,建立一个严格的无菌环境,以避免溶液在配制过程中被细菌污染。其次,由于不恰当的混合程序(例如电解质液的直接注入)可能严重影响混合液中脂肪乳剂的稳定性,以致TNA液变性,因此必须由专人来负责TNA液的配制。近几年来,在少数综合性教学医院内已先后建立了现代化的“静脉用药配制中心”,设备几乎达到药厂的GMP标准。由该“中心”的专门人员负责,保证了高质量的TNA液配制水平。但是,这种“中心”在我国还为数不多,多数单位只有很简单的配制环境,如1~2个超净工作台。更多的医疗单位里什么设备都没有,只能在病房里进行TNA液的配制。而且这项工作由病房护士兼任,没有专职的配制人员。在这些单位里,由于缺乏相应的设备条件,肠外营养支持的实施往往还是相当的原始。采用单瓶输注或串联输注营养液的方法非常普遍。这种做法显然会带来许多不良反应,例如单瓶输注脂肪乳剂很容易引起心悸、胸闷等不适,单瓶输注高渗葡萄糖则容易引起高糖血症等。为提高营养支持的疗效,这种不恰当的输注法应该予以纠正。但从经济学角度,又不可能要求所有医疗单位(特别是一些规模不大的单位)都建立如上所述的“配制中心”。实际上即使在西方发达国家,也不是所有医院都建立了这种“中心”,他们也是源于合理使用财力和人力方面的考虑。
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    新产品的问世推动了肠外营养的发展

    我们处在科学高度发达的时代,学科之间的渗透、交融和相互促进的现象不胜枚举。回忆现代营养支持的发展史,就有许多这种事例。在初期,受营养制剂匮乏的影响,肠外营养支持的效果不够理想,并发症也较多。后来,制药工业的发展为我们临床提供了高质量的营养制剂,而且品种越来越丰富,才使我们能够游刃有余地成功救治了大批危重患者。现在,一个体现科学先进性和实用性的结晶——“三腔袋”的问世又为我们解决了上述的难题。

    所谓“三腔袋”营养产品,实际上就是如上所述的TNA液。区别在于这种TNA液并不是医院里“配制中心”的产物,而是由药厂生产,向临床直接提供产品。在药厂内,先由制药专家根据临床需要,制订了最合理的营养配方,然后采用最好的、无毒的合成材料,研制成具有两个封条、三个腔的塑料储袋。最后,把葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂在严格无菌环境下分别置于三腔之中。这样,工厂就为我们完成了原来“配制中心”的程序。在临床使用前,只需将“三腔袋”的两个封条撕开,三种营养液就在几秒钟内完成了混合过程,立即可用于患者,非常便捷。
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    目前首次在国内上市的“三腔袋”是由华瑞制药有限公司生产,产品名为“卡文”(KabivenTM PI)。为适应患者的不同需求,产品有1440 ml 及1920 ml 两种包装。最近我们将这种产品已经用于一些临床患者,非常方便,也很安全。实际上,我们以前在欧洲、日本访问时就发现,他们应用这类产品已相当普遍,很受临床欢迎。

    当然,对于少数特殊患者,由于脏器功能不良,或疾病本身的复杂性,需要采用特殊配方的TNA液,而不是这种固定配方的现成产品。此时,可能仍需由医院内的配制部门配制专用的TNA液。除这种特殊情况之外,大约80%的患者肠外营养都可使用这种“三腔袋” 。

    我们深信,兼备先进性和实用性的“三腔袋”的问世,必将为推动我国临床营养支持治疗发挥良好作用。

    作者简介 吴肇汉

    1938年1月生。现任上海复旦大学外科系副主任,中山医院外科一部主任、上海市临床营养研究中心主任。外科教授,博士生导师。中华医学会外科学会副主任委员,中华医学会外科学会营养支持学组组长。兼任12本外科杂志副主编或编委。

    1962年毕业于上海第一医学院医疗系。1986和1993年以访问学者身份赴美国斯坦福大学医学中心及匹兹堡大学医院学习。主要从事外科营养和外科监护的科研和临床工作。先后发表论文200余篇。主编卫生部规划教材第六版《外科学》及配套教材《外科学学习指导》(2003年);主编专著《实用临床营养治疗学》(2001年)和《临床外科学》(2000年)。1993年“外科营养”获上海市科技进步二等奖,2003年“短肠综合征的实验及临床研究”获上海市科技进步一等奖。先后培养硕士研究生12名,博士10名。, 百拇医药(复旦大学中山医院外科 吴肇汉 近代临床营养支持治疗在我国已经有20多年的发展历史。由于其良好的)