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慢性肾病患者钙磷代谢紊乱与心血管并发症
http://www.100md.com 2004年8月26日 《中国医学论坛报》 2004年第33期
     心血管病变是慢性肾功能衰竭(CRF)患者一种常见的严重并发症。美国NKF K-DOQI指出,心血管疾病占终末期肾病(ESRD)死亡原因的40%~50%,ESRD患者心血管疾病病死率是普通人群的15倍。

    钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病(CKD)的重要并发症之一,当进入CKD3期时就可以出现高磷血症、继发性甲状旁腺机能亢进和维生素D(VD)缺乏,上述改变导致血管钙化和心血管事件发生危险增加,并导致慢性透析患者并发症发生率和病死率升高。

    钙磷代谢紊乱还是导致肾性骨病的重要因素,尤其是慢性透析患者钙磷代谢紊乱发生率几乎达100%,而其与心血管并发症的关系目前受到广泛关注。血磷>2.10 mmok/L者较血磷(0.77~2.10)mmok/L者的病死率增加27%;钙磷乘积>70 mg2/dk2者较在(42~52)mg2/dk2者的病死率增加34%。以下就心血管钙化的发生率、高危因素、病理生理、诊断和处理总结如下,并辅以循证医学的观点和最新研究进展。
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    心血管钙化发生率和高危因素


    大量循证医学研究表明,钙磷代谢紊乱与心血管疾病关系密切,高血磷是导致心血管钙化的关键因素。1999年Rumberger等采用电子束CT(EBT)测定了151例CKD患者(包括22例非透析非心血管疾病患者,80例非透析伴心血管疾病患者和49例透析患者)冠状动脉的钙化度。结果显示,非透析伴心血管疾病组和透析组患者冠状动脉钙化度明显升高,钙化度>400可独立预测心血管疾病的发生。

    2000年Guerin 等采用B超检测120例非糖尿病血透患者颈动脉、腹主动脉、髂股动脉和下肢动脉的结构,并通过检测颈动脉的扩张程度和腹主动脉脉冲波速来评价动脉功能。多元回归分析结果显示,患者年龄、血浆纤维蛋白原水平、碳酸钙用量和平均透析时间与动脉钙化度密切相关。

    2000年Goodman对39例透析患者随访了7~30年,并与60名正常人对照。结果显示,随访20个月后,原有钙化者的钙化度几乎增加1倍,多元回归分析结果显示,心血管钙化的高危因素是钙剂用量(mg/d)、钙磷乘积(mmok2/L2)、患者年龄和平均透析时间。
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    2001年Bkacher等对110例ESRD患者随访(53±21)个月,发现动脉钙化的数目越多,生存率越低,同时合并2个瓣膜钙化者比单一瓣膜钙化或无钙化者生存率低。

    2002年Raggi等测定205例慢性血透患者,发现冠状动脉钙化发生率高达83%,在钙化度>400的患者中,粥样硬化性血管病发生率为50%~60%。而当钙化度>1000时,粥样硬化性血管病发生率高达80%~90%。二尖瓣钙化发生率为45%,是普通人群的4.5倍,主动脉钙化发生率为52%,是普通人群的13倍。

    上述资料表明,钙磷代谢紊乱时心血管疾病发病率和病死率均升高。心血管疾病主要包括血管钙化、瓣膜钙化和心肌钙化,临床表现为心衰、肺动脉高压、左室肥厚、房室传导阻滞和心律失常。EBT和超声心动图是常用的诊断方法。

    心血管钙化的病理生理机制
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    血管钙化分2种类型:

    ① 血管内皮钙化,也就是平时所指的血管粥样硬化,尽管CKD患者的粥样斑块中钙含量较非CKD患者高,但与钙磷代谢紊乱无关。

    ② 血管中层钙化,或称为Monckeberg硬化,钙化位于血管中的弹力纤维层,导致血管的僵硬和顺应性差。高磷血症和大剂量钙剂的应用是主要原因。

    心血管钙化的诊断和处理

    文献提出的评价血管钙化的方法包括:① X线片;② 荧光镜检查;③B超;④血管超声;⑤血管核磁共振显像;⑥经胸腔/食管超声心动图;⑦EBT。其中常用的为B超和EBT。EBT的最大特点是扫描速度快,每桢仅需50 ms,可以显示<1 mm的钙化灶,还可做定量分析。1999年Rumberger提出了EBT诊断血管钙化的标准(见下表)。
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     钙磷紊乱的处理

    应将血磷控制在(1.0~1.6)mmok/L,钙磷乘积<4.4 mmok2/L2,检测钙的摄入(包括透析液钙浓度<2.5 mEq/L、用不含钙的磷结合剂和饮食控制等方面),同时避免铝中毒和纠正脂质代谢紊乱(甘油三酯≤2.26 mmok/L,低密度脂蛋白胆固醇≤2.6 mmok/L,非高密度脂蛋白胆固醇<1.5 mmok/L)。

    1. 饮食限磷:

    一般每日不超过(800~1000)mg,但实施较困难,长期应用患者依从性差,另外,慢性透析患者提倡高蛋白摄入(>1.2 g/kg),以避免营养不良。

    2. 磷结合剂的应用:

    如果饮食限磷无法将血磷控制在目标值,需应用磷结合剂。常用的含钙的磷结合剂有碳酸钙(含钙40%)和醋酸钙(含钙25%),因后两者可导致血钙升高,尤其与活性VD联合应用时,需注意检测血钙水平。严重高磷血症患者(血磷>2.26 mmok/L)可短期应用含铝的磷结合剂(氢氧化铝),疗程为4周。
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    高血钙患者可应用不含钙和铝的磷结合剂,如Renegak和碳酸镧,前者与碳酸钙疗效相似,后者疗效更好,与氢氧化铝相似,在酸性环境下发挥作用,因此能在胃液中有效降低血磷,但尚缺乏长期的人体内应用经验。

    3. 增加透析频率和应用吸附能力强、面积较大的合成膜,以达到清除磷的目的。

    表 血管钙化EBT诊断标准

    钙化度

    斑块大小

    心血管疾病发病危险

    <10

    可疑,微

    低

    11~100

    明确,小

    中

    101~400

    明确,中

    高

    > 400

    广泛

    极高, 百拇医药(上海第二医科大学附属瑞金医院肾脏科 陈楠 钱莹 心血管病变是慢性肾功能衰竭(CRF)患者一种常见的)