哮喘急性发作治疗
哮喘急性发作可分为轻度(Ⅰ期),中度(Ⅱ期),严重(Ⅲ期)或呼吸衰竭(Ⅳ期).
Ⅰ期或Ⅱ期,通常用气溶胶支气管扩张剂(如0.5%沙丁胺醇雾化溶液或5mg/ml)以压缩空气雾化吸入.成人急性哮喘病人,用沙丁胺醇定量吸入器连接贮雾罐和用压缩空气雾化吸入效果一样.替代方法是,肾上腺素皮下注射,必要时,每20~30分钟重复1或2次.对成人病人,可用特布他林皮下注射代替肾上腺素,因其心血管副反应较少,作用时间略长(表68-5为β2 -激动剂的剂量).3次β2 -激动剂吸入和/或肾上腺素注射无效,应静脉注射茶碱(如氨茶碱).尽管一些研究指出,在急诊室给接受最适当的β2 -激动剂治疗(每20分钟3剂)的病人静脉注射氨茶碱,除了增加副反应,无任何益处,但许多有经验的医生仍相信氨茶碱有效.如果病人对吸入β2 -激动剂效果不佳且需住院治疗,多数有经验的医生会建议静脉注射氨茶碱,尽管这也是有争议的.
对儿童和成人,通常静脉开始注射氨茶碱为6mg/kg的负荷剂量(浓度25mg/ml,用静脉注射液稀释成1:1),注射时间约>20分钟.然后再持续静脉滴注,成人每小时0.45mg/kg,<12岁儿童每小时0.8~1.0mg/kg.在开始注射后1小时,2小时和24小时应监测血药水平,血药浓度在10~15μg/ml时是有效和安全的.如果连续静脉滴注不适用,则氨茶碱4~6mg/kg静脉注射,每6小时1次,注射时间超过20分钟,是可接受的替代方案.
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对使用沙丁胺醇雾化吸入未能获得最佳疗效的病人,可合用异丙托溴铵雾化溶液(0.25mg/ml).成人剂量为0.5mg每30分钟1次,共3次,然后根据需要每2~4小时吸入1次.儿童剂量为0.25mg每20分钟1次,共3次,然后每2~4小时1次.
Ⅱ期成年病人急性发作,48小时内可给予皮质激素(强的松,强的松龙或甲基强的松龙)120~180mg/d,分3~4次口服.然后剂量可减至60~80mg/d,直至PEF达到70%的个人最佳值或预计值.儿童病人可于48小时内给予1mg/kg每6小时1次,然后每天1~2mg/kg(最大剂量为60mg/d),分2次给予,直至PEF达70%的个人最佳值或预计值.对于非住院病人,可给予冲击治疗,成人为40~60mg顿服或分成2次,儿童为每天1~2mg/kg(最大剂量为60mg/d),共3~10天.不需要静脉注射皮质激素,但如果已经建立静脉通路,静脉注射甲基强的松龙常很方便.上述推荐剂量还未经过严格研究,指导原则是早期和足量给予皮质激素.
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应测定动脉血气,特别是如果病人对吸入β2 -激动剂(约30分钟内)无效时,有严重窘迫或恶化时,或发作的程度不能肯定时.
Ⅲ期病人应立即测定动脉血气.并应使用氧气面罩持续吸入沙丁胺醇雾化溶液(5mg/ml),成人剂量为10~15mg/h,儿童剂量为每小时0.5mg/kg(最大剂量15mg/h).如果病人持续严重窘迫,应持续滴注氨茶碱,剂量可达极限：青年或中年成人为每小时1mg/kg,儿童为每小时1.25mg/kg.必须监测血清茶碱水平.病人有心力衰竭或肝脏疾病时,或老年病人应特别注意并减少剂量(1/3~1/2量).对使用降低血清茶碱清除率的药物(如西米替丁,红霉素,环丙沙星)的病人,剂量应减少25%~50%,并监测血药浓度.适当地给氧以纠正低氧血症,可通过鼻导管或面罩吸氧.
Ⅲ期病人应予以皮质激素,最经常使用的是静脉注射甲基强的松龙.住院的指征有多种,但明确的指征为：病情无改善,进行性疲乏,反复β-激动剂和氨茶碱治疗后病情复发,PaO2 明显下降(<50mmHg)或PaCO2 增加(>50mmHg),提示进入呼吸衰竭.许多应该住院治疗的严重哮喘发作病人被从急诊室送回了家里.
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对处于或接近Ⅳ期的病人,除了β-激动剂和茶碱,还应立即给予静脉注射甲基强的松龙1~2mg/kg每4~6小时1次.对于积极的β2 -激动剂和皮质激素治疗无效的Ⅳ期病人,出现疲劳以及动脉血气和pH进行性恶化,应考虑气管插管和辅助呼吸(参见第66节).这类病人应收治入重症监护室.
由于缺氧和窒息感,许多Ⅳ期病人都可出现极度焦虑.治疗基础呼吸道疾病,包括恰当的O2 疗,是可取的方法,此时尤其需要得到医务人员的冷静,关怀和支持性的指导.
加重哮喘的呼吸道感染主要由病毒所致,细菌感染很少扮演重要角色,尤其在儿童中.然而,如果病人咯出微黄,绿色或棕色痰,且痰的Wright染色显示多核白细胞为主,根据经验应使用抗生素.抗生素对于已知有慢性或复发性支气管炎倾向的成人尤为合适.应根据细菌学发现选择抗生素,但阿莫西林通常有效.对β-内酰胺类抗生素过敏者,可给予红霉素,四环素或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑.四环素不能用于幼儿.
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O 2 疗始终是适应证,因为哮喘严重发作的病人有不同程度的低氧血症.FiO2 应根据动脉血气水平来决定,应使PaO2 维持在>60mmHg,如有可能,则维持在70~90mmHg之间.对PaCO2 稳定和pH正常的病人,可用无创性的指脉氧仪监测O2 饱和度(SaO2 )以代替动脉血气分析,SaO2 应保持在90%~95%.对不能耐受Venturi面罩的病人,用鼻导管低FiO2 (2~4L/min)常可达到同样效果.由于O2 可使粘膜干燥,因此必须湿化.
水和电解质平衡需要注意,尤其当持续发作>12小时时.治疗要补充以前和目前的液体丢失,24小时补液量并非任意设置,而是要通过持续输注足够补液量,使病人的尿量与其年龄和体格相称.补液量过多可导致肺水肿.由于动脉和组织pH的改变以及脱水病人体内液体的移动可导致钾的转移,故可能需要在补液中补充钾.另外,治疗期间高剂量的氢化考的松(不是甲基强的松龙)和β 2 -激动剂促使尿钾丢失.吸入湿化的空气或O2 ,可减少水分从呼吸道过多地丢失.
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随着哮喘发作的严重性和时间逐渐增加,可发生呼吸性酸中毒；动脉血pH可降至7~7.1的警戒范围.在此阶段,多数病人接受气管插管和开始辅助通气,因为酸中毒主要反映了呼吸功能有问题,而这些问题必须被改善.常使用容量切换通气模式,因其在气道阻力高或改变时能维持肺泡通气量.可选择控制模式,虽然许多病人需使用镇静剂,偶尔需神经肌肉阻断剂以达到完全控制通气.在病人有危险的高内源性PEEP时,呼吸机频率应设置在8~14次/min,伴高吸气流量(>60~80L/min),以尽量减少肺过度充气.其结果是使吸气时间缩短,吸:呼比为1:3~1:4；使严重呼气受限的病人的呼气得到最大的延长.
然而,有些哮喘持续状态的病人,气道阻力非常高,气道峰压达到危险的高水平(≥55~60cmH2 O),气道平台压≥35~40cmH2 O,内源性PEEP≥15~20cmH2 O.可发生致命的气压伤(纵隔气肿,气胸)和低血压.这种情况可接受控制性低通气和允许性高碳酸血症.选择低潮气量(7~10ml/kg)和低呼吸频率(9~12次/min)以降低每分通气量(结合使用高吸气流速)可纠正严重的肺过度充气和高气道压.如果PaCO2 增至>80~90mmHg和动脉pH降至<7.20,应缓慢注入碳酸氢钠,使pH维持在7.20~7.25.多数病人能耐受这种方法.当气流阻塞缓解,PaCO2 和动脉pH恢复正常时,非连续应用镇静剂和肌松剂的病人通常能迅速撤机.偶尔,使用肌松剂处理的病人会发生长达数周至数月的严重全身骨骼肌虚弱., http://www.100md.com
Ⅰ期或Ⅱ期,通常用气溶胶支气管扩张剂(如0.5%沙丁胺醇雾化溶液或5mg/ml)以压缩空气雾化吸入.成人急性哮喘病人,用沙丁胺醇定量吸入器连接贮雾罐和用压缩空气雾化吸入效果一样.替代方法是,肾上腺素皮下注射,必要时,每20~30分钟重复1或2次.对成人病人,可用特布他林皮下注射代替肾上腺素,因其心血管副反应较少,作用时间略长(表68-5为β2 -激动剂的剂量).3次β2 -激动剂吸入和/或肾上腺素注射无效,应静脉注射茶碱(如氨茶碱).尽管一些研究指出,在急诊室给接受最适当的β2 -激动剂治疗(每20分钟3剂)的病人静脉注射氨茶碱,除了增加副反应,无任何益处,但许多有经验的医生仍相信氨茶碱有效.如果病人对吸入β2 -激动剂效果不佳且需住院治疗,多数有经验的医生会建议静脉注射氨茶碱,尽管这也是有争议的.
对儿童和成人,通常静脉开始注射氨茶碱为6mg/kg的负荷剂量(浓度25mg/ml,用静脉注射液稀释成1:1),注射时间约>20分钟.然后再持续静脉滴注,成人每小时0.45mg/kg,<12岁儿童每小时0.8~1.0mg/kg.在开始注射后1小时,2小时和24小时应监测血药水平,血药浓度在10~15μg/ml时是有效和安全的.如果连续静脉滴注不适用,则氨茶碱4~6mg/kg静脉注射,每6小时1次,注射时间超过20分钟,是可接受的替代方案.
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对使用沙丁胺醇雾化吸入未能获得最佳疗效的病人,可合用异丙托溴铵雾化溶液(0.25mg/ml).成人剂量为0.5mg每30分钟1次,共3次,然后根据需要每2~4小时吸入1次.儿童剂量为0.25mg每20分钟1次,共3次,然后每2~4小时1次.
Ⅱ期成年病人急性发作,48小时内可给予皮质激素(强的松,强的松龙或甲基强的松龙)120~180mg/d,分3~4次口服.然后剂量可减至60~80mg/d,直至PEF达到70%的个人最佳值或预计值.儿童病人可于48小时内给予1mg/kg每6小时1次,然后每天1~2mg/kg(最大剂量为60mg/d),分2次给予,直至PEF达70%的个人最佳值或预计值.对于非住院病人,可给予冲击治疗,成人为40~60mg顿服或分成2次,儿童为每天1~2mg/kg(最大剂量为60mg/d),共3~10天.不需要静脉注射皮质激素,但如果已经建立静脉通路,静脉注射甲基强的松龙常很方便.上述推荐剂量还未经过严格研究,指导原则是早期和足量给予皮质激素.
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应测定动脉血气,特别是如果病人对吸入β2 -激动剂(约30分钟内)无效时,有严重窘迫或恶化时,或发作的程度不能肯定时.
Ⅲ期病人应立即测定动脉血气.并应使用氧气面罩持续吸入沙丁胺醇雾化溶液(5mg/ml),成人剂量为10~15mg/h,儿童剂量为每小时0.5mg/kg(最大剂量15mg/h).如果病人持续严重窘迫,应持续滴注氨茶碱,剂量可达极限：青年或中年成人为每小时1mg/kg,儿童为每小时1.25mg/kg.必须监测血清茶碱水平.病人有心力衰竭或肝脏疾病时,或老年病人应特别注意并减少剂量(1/3~1/2量).对使用降低血清茶碱清除率的药物(如西米替丁,红霉素,环丙沙星)的病人,剂量应减少25%~50%,并监测血药浓度.适当地给氧以纠正低氧血症,可通过鼻导管或面罩吸氧.
Ⅲ期病人应予以皮质激素,最经常使用的是静脉注射甲基强的松龙.住院的指征有多种,但明确的指征为：病情无改善,进行性疲乏,反复β-激动剂和氨茶碱治疗后病情复发,PaO2 明显下降(<50mmHg)或PaCO2 增加(>50mmHg),提示进入呼吸衰竭.许多应该住院治疗的严重哮喘发作病人被从急诊室送回了家里.
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对处于或接近Ⅳ期的病人,除了β-激动剂和茶碱,还应立即给予静脉注射甲基强的松龙1~2mg/kg每4~6小时1次.对于积极的β2 -激动剂和皮质激素治疗无效的Ⅳ期病人,出现疲劳以及动脉血气和pH进行性恶化,应考虑气管插管和辅助呼吸(参见第66节).这类病人应收治入重症监护室.
由于缺氧和窒息感,许多Ⅳ期病人都可出现极度焦虑.治疗基础呼吸道疾病,包括恰当的O2 疗,是可取的方法,此时尤其需要得到医务人员的冷静,关怀和支持性的指导.
加重哮喘的呼吸道感染主要由病毒所致,细菌感染很少扮演重要角色,尤其在儿童中.然而,如果病人咯出微黄,绿色或棕色痰,且痰的Wright染色显示多核白细胞为主,根据经验应使用抗生素.抗生素对于已知有慢性或复发性支气管炎倾向的成人尤为合适.应根据细菌学发现选择抗生素,但阿莫西林通常有效.对β-内酰胺类抗生素过敏者,可给予红霉素,四环素或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑.四环素不能用于幼儿.
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O 2 疗始终是适应证,因为哮喘严重发作的病人有不同程度的低氧血症.FiO2 应根据动脉血气水平来决定,应使PaO2 维持在>60mmHg,如有可能,则维持在70~90mmHg之间.对PaCO2 稳定和pH正常的病人,可用无创性的指脉氧仪监测O2 饱和度(SaO2 )以代替动脉血气分析,SaO2 应保持在90%~95%.对不能耐受Venturi面罩的病人,用鼻导管低FiO2 (2~4L/min)常可达到同样效果.由于O2 可使粘膜干燥,因此必须湿化.
水和电解质平衡需要注意,尤其当持续发作>12小时时.治疗要补充以前和目前的液体丢失,24小时补液量并非任意设置,而是要通过持续输注足够补液量,使病人的尿量与其年龄和体格相称.补液量过多可导致肺水肿.由于动脉和组织pH的改变以及脱水病人体内液体的移动可导致钾的转移,故可能需要在补液中补充钾.另外,治疗期间高剂量的氢化考的松(不是甲基强的松龙)和β 2 -激动剂促使尿钾丢失.吸入湿化的空气或O2 ,可减少水分从呼吸道过多地丢失.
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随着哮喘发作的严重性和时间逐渐增加,可发生呼吸性酸中毒；动脉血pH可降至7~7.1的警戒范围.在此阶段,多数病人接受气管插管和开始辅助通气,因为酸中毒主要反映了呼吸功能有问题,而这些问题必须被改善.常使用容量切换通气模式,因其在气道阻力高或改变时能维持肺泡通气量.可选择控制模式,虽然许多病人需使用镇静剂,偶尔需神经肌肉阻断剂以达到完全控制通气.在病人有危险的高内源性PEEP时,呼吸机频率应设置在8~14次/min,伴高吸气流量(>60~80L/min),以尽量减少肺过度充气.其结果是使吸气时间缩短,吸:呼比为1:3~1:4；使严重呼气受限的病人的呼气得到最大的延长.
然而,有些哮喘持续状态的病人,气道阻力非常高,气道峰压达到危险的高水平(≥55~60cmH2 O),气道平台压≥35~40cmH2 O,内源性PEEP≥15~20cmH2 O.可发生致命的气压伤(纵隔气肿,气胸)和低血压.这种情况可接受控制性低通气和允许性高碳酸血症.选择低潮气量(7~10ml/kg)和低呼吸频率(9~12次/min)以降低每分通气量(结合使用高吸气流速)可纠正严重的肺过度充气和高气道压.如果PaCO2 增至>80~90mmHg和动脉pH降至<7.20,应缓慢注入碳酸氢钠,使pH维持在7.20~7.25.多数病人能耐受这种方法.当气流阻塞缓解,PaCO2 和动脉pH恢复正常时,非连续应用镇静剂和肌松剂的病人通常能迅速撤机.偶尔,使用肌松剂处理的病人会发生长达数周至数月的严重全身骨骼肌虚弱., http://www.100md.com