急性肺栓塞的诊断现状分析及诊断策略研究
李欣 廖晓星 关开泮 荆小莉 马中富 唐皓 詹红
【摘要】 目的 分析10年来我院急性肺栓塞(PE)的诊断现状并寻找PE的有效诊断策略。方法对10年来确诊PE的患者资料进行分析统计，对近5个月在急诊科就诊的患者利用临床评价联合肺通气/灌注扫描和(或)螺旋CT这一新的诊断策略来确诊或排除PE。所有患者随访3个月。结果利用新诊断策略后PE的诊断率、3 d确诊率、由肺扫描和(或)螺旋CT确诊的比例均明显提高。应用新诊断策略后，需要行肺动脉造影检查的比例和PE新发生率分别是2.8%和0。结论临床评价联合肺扫描和(或)螺旋CT是诊断PE的一项有效诊断策略。
关键词: 肺栓塞，急性； 检查； 诊断
Analysis of the status of diagnosis of acute pulmonary embolism and a study of further strategy to improve the diagnostic level
, http://www.100md.com
LI Xin, LIAO Xiao-xing， GUAN Kai-pan, JING Xiao-li, MA Zhong-fu, TANG Hao, ZHAN Hong. Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangzhou 510080, Guangdong, China
【Abstract】 ObJective To analyze the present status of diagnosis of pulmonary embolism (PE) by analyzing the clinical data of patients admitted during last 10 years to our hospital, in order to look for a significant diagnostic strategy to improve the diagnostic level. Methods The data of patients diagnosed to have PE in last 10 years were analyzed. In the last 5 months, the patients suspected to have PE were diagnosed by a comprehensive approach including clinical manifestations, lung scan and/or spirals computer tomography(SCT) in our emergency department. Results The diagnostic rate, the final diagnostic rate within 3 days and the diagnostic rate by lung scan or/and SCT were all higher in the last 3 months than ever. The proportions of angiograms and the overall 3-month PE risk were 2.8% and 0. Conclusion The comprehensive approach which includes clinical manifestations, lung scan and/or SCT can obviously improve the diagnostic level of PE.
, 百拇医药
Key words: acute pulmonary embolism; examination; diagnosis
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)在欧美等西方国家是一种常见病，其发病率及死亡率均很高，美国每年新发的PE人数可达65万～70万，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成的第三位(1)。近年的研究表明，PE在我国并非少见，且其发病率呈迅速上升的趋势。国内1971-1995年完成的尸体解剖显示，70%以上的重症PE被临床医师漏诊(1)。可见提高PE的诊断水平是一个亟需解决的问题。现将近年来我院诊断的PE病例进行总结分析，并对临床评价肺扫描和(或)螺旋CT联合诊断策略的诊断价值进行初步研究和探讨。报告如下。1 对象与方法以1991年2月-2001年10月在我院急诊科就诊的26万例患者作为研究对象。其中确诊PE的患者39例，男27例，女12例；年龄2～85岁，平均48岁。对这些PE患者的临床症状、体征及心电图、超声心动图(UCG)、X线胸片、螺旋CT和肺扫描的结果进行记录，并对诊断率、误诊率、漏诊率和3 d确诊率等指标进行统计分析。另以2002年2-7月在我院急诊科2.25万例就诊患者为研究对象，依据文献描述的临床评分法(2)进行临床初筛。对临床可疑的PE患者均首先进行肺通气/灌注扫描；不能诊断或排除PE的患者接着进行螺旋CT检查；螺旋CT仍不能肯定或排除PE者再进行肺动脉造影检查，并相应地对有关指标进行统计。患者均随访3个月，观察有无新诊断的PE。统计学分析采用SPSS软件，进行χ2检验。
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2 结 果
2.1 1991-2001年PTE患者的研究结果
2.1.1 诊断情况(表1)：10年来共收治住院患者26万例，其中诊断情为PE者为39例，占0.015%。39例中3 d确诊11例，3 d确诊率为28.2%。通过肺扫描和(或)螺旋CT诊断者15例，占38.5%；其余24例均是通过临床症状进行诊断，占PE患者的61.5%。
2.1.2 患者的症状与体征：在诸多症状中，76.9%的患者有突发呼吸困难；心悸占71.7%；胸痛占35.9%；胸闷占43.6%；咳嗽占51.3%；咯血占46.2%；晕厥占10.2%。体征中，呼吸>20次/min占71.7%；心率>100次/min占64.1%；血压下降占38.5%；紫绀占53.8%；肺内闻及干、湿性口罗音占46.2%；颈静脉怒张占12.8%。
2.1.3 基本实验室检查：血气分析中，动脉氧分压(PaO2)<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)占72.7%；动脉二氧化碳分压(PaCO2)<40 mm Hg占93.0%。心电图示SⅠQⅢTⅢ型占45.0%(3)；QⅢTⅢ型占15.0%；完全性右束支传导阻滞(CRBBB)型占30.0%；V1~4T波倒置占45.0%；右室负荷重占40.0%。胸部X线检查，48.0%的患者显示肺门增大、肺动脉段突出、三角形浸润阴影；32.0%显示有异常阴影；16.0%有胸腔积液。
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2.1.4 影像学检查结果：9例做双下肢血管多普勒检查，8例(占88.9%)均见到有深静脉血栓形成。15例进行UCG检查，结果显示肺动脉增宽、右室扩大7例(占46.7%)；三尖瓣反流、肺动脉反流7例(占46.7%)；8例(占53.3%)患者检查结果未见异常。1例患者行放射性核素肺扫描，可见到多灶性肺灌注缺如。CT检查共8例，2例(占25.0%)可见到三角形或楔形致密影，4例(占50.0%)可见到斑片状阴影和肺动脉扩张，2例(占25.0%)未见异常。螺旋CT、电子束CT检查共7例，7例(占100.0%)可见到肺动脉血栓形成，成充盈缺损征象。1例患者行磁共振成像(MRI)检查，可见到肺动脉血栓形成。1例患者行肺动脉造影检查，可见到肺动脉扩张充盈障碍。
2.2 2002年2-7月应用联合诊断策略后的研究结果(表1)：5个月期间共有40例患者经临床评价后疑诊PE，且这些患者均有肿瘤、炎症或其他内、外科疾病等基础疾病。其中4例因在24 h内死亡而仅完成心电图、血气分析和胸部X线检查，结合临床特点而诊断PE。其他疑诊PE的36例患者按照新的联合诊断策略进行检查，其中有19例被排除PE，16例被确诊为PE，1例(占2.8%)因肺扫描和螺旋CT都不能明确诊断或排除PE而需要进一步行肺动脉造影检查。最终确诊的PE患者共20例，诊断率为0.089%。排除PE的19例患者随访3个月均未见有新诊断的PE(PE新发率为0)。应用本联合诊断策略后，需要行肺动脉造影检查的患者比例为2.8%，PE新发率为0，都在国际公认的可接受范围之内( 4)。
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3 讨 论对本组病例的回顾分析表明，10年诊断PE患者39例，仅占同期总住院人数26万的0.015%，甚至远远低于西方国家总人群年发生率0.05%。而从2002年后的5个月中，通过提高临床医生的诊断意识，并利用有效的联合诊断策略后，PE诊断率即达到0.089%。这表明PE在我国并非是少见病，比例低是因为绝大部分被漏诊和误诊。从本组结果可以看出，PE的症状、体征及一般实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限。但应用临床评分法对患者进行初筛后，56%的患者被最终诊断为PE。这说明临床评分法对PE的诊断有相当精确的提示，这一结论与新近的一些研究结果相符(5)。临床评分法具有量化的特点，比临床经验具有更高的精确性。由于肺扫描和螺旋CT在许多基层医院尚不能得到广泛开展，这更要求临床医生不断地总结临床经验并探索制订一套适合我国人群的预测方法和评分标准。临床评分法虽然是一种很好的筛查手段，但单纯应用这种方法存在较高的误诊率。近年来随着下肢血管多普勒、UCG、肺扫描、螺旋CT及电子束CT应用于临床，PE的诊断水平得到了很大提高。但这些方法的敏感性和特异性各异，只有联合应用各种检查手段并按照一定的步骤选择应用才能更准确地诊断PE。在原无基础疾病的患者中，联合使用D-二聚体、加压超声造影和放射性核素肺扫描检查诊断PE的效果令人满意，最终94%的患者能够得到确诊，而只有6%的患者需要造影检查( 4)。但在有基础疾病的患者中，由于肿瘤、炎症或其他内、外科疾病的干扰，临床评价、D-二聚体和肺扫描的预测价值受到明显限制，至今没有理想的诊断策略(6)。这种状况随着螺旋CT的应用也正在被逐渐改善，因为研究已证实螺旋CT比肺扫描能提供更多利于诊断和鉴别诊断的证据(7)。本试验中联合应用临床评分及肺扫描和(或)螺旋CT组成诊断策略诊断PE，需要行肺动脉造影检查的比例2.8%和PE新发生率0都在国际公认的可接受范围以内，取得了令人满意的效果。虽然由于病例数较少，这些结论尚是初步的，但这一诊断策略显示出了良好的诊断价值并值得进一步研究。总之，PE是临床上最难诊断的疾病之一，目前在我国各级医院中漏诊、误诊现象仍然严重。临床评价联合肺扫描和(或)螺旋CT是PE诊断的一项有效的诊断策略，有较高的临床应用价值，值得在临床上推广应用。
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参考文献
1 洪昭光, 张维君, 房芳.肺梗塞的流行病学(J).中华心血管病杂志,2001,5:260-261.
2 British thoracic society, standards of care committee.Suspected acute pulmonary embolism:a practical approach(J).Thorax,1997，52(Supple 4):S1-S24.
3 王立祥,程显声.肺栓塞致心搏骤停超时复苏成功1例(J).中国危重病急救医学,2002,14:200.
4 Perrier A, Desmarais S, Miron M J, et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients(J).Lancet,1999,353:190-195.5 Miniati M, Prediletto R,Formichi B,et al.Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism(J).Am J Respir Crit Care Med,1999，159:864-871.
, http://www.100md.com
6 Torbicki A,van Beek E J R,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism:task force on pulmonary embolism, European society of cardiology(J).Eur Heart J,2000，21:1301-1336.
7 Van Rossum A B,Pattynama P M,Mallens W M,et al. Can helical CT replace scintigraphy in the diagnostic process in suspected pulmonary embolism?a retrolective-protective cohort study focusing on total diagnostic yield(J).Eur Radiol,1998,8:90-96.
作者单位：510080 广州，中山大学第一附属医院急诊科
作者简介：李欣(1972-)，男(汉族)，山东省泰安市人，硕士研究生，主治医师。, 百拇医药
【摘要】 目的 分析10年来我院急性肺栓塞(PE)的诊断现状并寻找PE的有效诊断策略。方法对10年来确诊PE的患者资料进行分析统计，对近5个月在急诊科就诊的患者利用临床评价联合肺通气/灌注扫描和(或)螺旋CT这一新的诊断策略来确诊或排除PE。所有患者随访3个月。结果利用新诊断策略后PE的诊断率、3 d确诊率、由肺扫描和(或)螺旋CT确诊的比例均明显提高。应用新诊断策略后，需要行肺动脉造影检查的比例和PE新发生率分别是2.8%和0。结论临床评价联合肺扫描和(或)螺旋CT是诊断PE的一项有效诊断策略。
关键词: 肺栓塞，急性； 检查； 诊断
Analysis of the status of diagnosis of acute pulmonary embolism and a study of further strategy to improve the diagnostic level
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LI Xin, LIAO Xiao-xing， GUAN Kai-pan, JING Xiao-li, MA Zhong-fu, TANG Hao, ZHAN Hong. Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangzhou 510080, Guangdong, China
【Abstract】 ObJective To analyze the present status of diagnosis of pulmonary embolism (PE) by analyzing the clinical data of patients admitted during last 10 years to our hospital, in order to look for a significant diagnostic strategy to improve the diagnostic level. Methods The data of patients diagnosed to have PE in last 10 years were analyzed. In the last 5 months, the patients suspected to have PE were diagnosed by a comprehensive approach including clinical manifestations, lung scan and/or spirals computer tomography(SCT) in our emergency department. Results The diagnostic rate, the final diagnostic rate within 3 days and the diagnostic rate by lung scan or/and SCT were all higher in the last 3 months than ever. The proportions of angiograms and the overall 3-month PE risk were 2.8% and 0. Conclusion The comprehensive approach which includes clinical manifestations, lung scan and/or SCT can obviously improve the diagnostic level of PE.
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Key words: acute pulmonary embolism; examination; diagnosis
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)在欧美等西方国家是一种常见病，其发病率及死亡率均很高，美国每年新发的PE人数可达65万～70万，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成的第三位(1)。近年的研究表明，PE在我国并非少见，且其发病率呈迅速上升的趋势。国内1971-1995年完成的尸体解剖显示，70%以上的重症PE被临床医师漏诊(1)。可见提高PE的诊断水平是一个亟需解决的问题。现将近年来我院诊断的PE病例进行总结分析，并对临床评价肺扫描和(或)螺旋CT联合诊断策略的诊断价值进行初步研究和探讨。报告如下。1 对象与方法以1991年2月-2001年10月在我院急诊科就诊的26万例患者作为研究对象。其中确诊PE的患者39例，男27例，女12例；年龄2～85岁，平均48岁。对这些PE患者的临床症状、体征及心电图、超声心动图(UCG)、X线胸片、螺旋CT和肺扫描的结果进行记录，并对诊断率、误诊率、漏诊率和3 d确诊率等指标进行统计分析。另以2002年2-7月在我院急诊科2.25万例就诊患者为研究对象，依据文献描述的临床评分法(2)进行临床初筛。对临床可疑的PE患者均首先进行肺通气/灌注扫描；不能诊断或排除PE的患者接着进行螺旋CT检查；螺旋CT仍不能肯定或排除PE者再进行肺动脉造影检查，并相应地对有关指标进行统计。患者均随访3个月，观察有无新诊断的PE。统计学分析采用SPSS软件，进行χ2检验。
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2 结 果
2.1 1991-2001年PTE患者的研究结果
2.1.1 诊断情况(表1)：10年来共收治住院患者26万例，其中诊断情为PE者为39例，占0.015%。39例中3 d确诊11例，3 d确诊率为28.2%。通过肺扫描和(或)螺旋CT诊断者15例，占38.5%；其余24例均是通过临床症状进行诊断，占PE患者的61.5%。
2.1.2 患者的症状与体征：在诸多症状中，76.9%的患者有突发呼吸困难；心悸占71.7%；胸痛占35.9%；胸闷占43.6%；咳嗽占51.3%；咯血占46.2%；晕厥占10.2%。体征中，呼吸>20次/min占71.7%；心率>100次/min占64.1%；血压下降占38.5%；紫绀占53.8%；肺内闻及干、湿性口罗音占46.2%；颈静脉怒张占12.8%。
2.1.3 基本实验室检查：血气分析中，动脉氧分压(PaO2)<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)占72.7%；动脉二氧化碳分压(PaCO2)<40 mm Hg占93.0%。心电图示SⅠQⅢTⅢ型占45.0%(3)；QⅢTⅢ型占15.0%；完全性右束支传导阻滞(CRBBB)型占30.0%；V1~4T波倒置占45.0%；右室负荷重占40.0%。胸部X线检查，48.0%的患者显示肺门增大、肺动脉段突出、三角形浸润阴影；32.0%显示有异常阴影；16.0%有胸腔积液。
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2.1.4 影像学检查结果：9例做双下肢血管多普勒检查，8例(占88.9%)均见到有深静脉血栓形成。15例进行UCG检查，结果显示肺动脉增宽、右室扩大7例(占46.7%)；三尖瓣反流、肺动脉反流7例(占46.7%)；8例(占53.3%)患者检查结果未见异常。1例患者行放射性核素肺扫描，可见到多灶性肺灌注缺如。CT检查共8例，2例(占25.0%)可见到三角形或楔形致密影，4例(占50.0%)可见到斑片状阴影和肺动脉扩张，2例(占25.0%)未见异常。螺旋CT、电子束CT检查共7例，7例(占100.0%)可见到肺动脉血栓形成，成充盈缺损征象。1例患者行磁共振成像(MRI)检查，可见到肺动脉血栓形成。1例患者行肺动脉造影检查，可见到肺动脉扩张充盈障碍。
2.2 2002年2-7月应用联合诊断策略后的研究结果(表1)：5个月期间共有40例患者经临床评价后疑诊PE，且这些患者均有肿瘤、炎症或其他内、外科疾病等基础疾病。其中4例因在24 h内死亡而仅完成心电图、血气分析和胸部X线检查，结合临床特点而诊断PE。其他疑诊PE的36例患者按照新的联合诊断策略进行检查，其中有19例被排除PE，16例被确诊为PE，1例(占2.8%)因肺扫描和螺旋CT都不能明确诊断或排除PE而需要进一步行肺动脉造影检查。最终确诊的PE患者共20例，诊断率为0.089%。排除PE的19例患者随访3个月均未见有新诊断的PE(PE新发率为0)。应用本联合诊断策略后，需要行肺动脉造影检查的患者比例为2.8%，PE新发率为0，都在国际公认的可接受范围之内( 4)。
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3 讨 论对本组病例的回顾分析表明，10年诊断PE患者39例，仅占同期总住院人数26万的0.015%，甚至远远低于西方国家总人群年发生率0.05%。而从2002年后的5个月中，通过提高临床医生的诊断意识，并利用有效的联合诊断策略后，PE诊断率即达到0.089%。这表明PE在我国并非是少见病，比例低是因为绝大部分被漏诊和误诊。从本组结果可以看出，PE的症状、体征及一般实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限。但应用临床评分法对患者进行初筛后，56%的患者被最终诊断为PE。这说明临床评分法对PE的诊断有相当精确的提示，这一结论与新近的一些研究结果相符(5)。临床评分法具有量化的特点，比临床经验具有更高的精确性。由于肺扫描和螺旋CT在许多基层医院尚不能得到广泛开展，这更要求临床医生不断地总结临床经验并探索制订一套适合我国人群的预测方法和评分标准。临床评分法虽然是一种很好的筛查手段，但单纯应用这种方法存在较高的误诊率。近年来随着下肢血管多普勒、UCG、肺扫描、螺旋CT及电子束CT应用于临床，PE的诊断水平得到了很大提高。但这些方法的敏感性和特异性各异，只有联合应用各种检查手段并按照一定的步骤选择应用才能更准确地诊断PE。在原无基础疾病的患者中，联合使用D-二聚体、加压超声造影和放射性核素肺扫描检查诊断PE的效果令人满意，最终94%的患者能够得到确诊，而只有6%的患者需要造影检查( 4)。但在有基础疾病的患者中，由于肿瘤、炎症或其他内、外科疾病的干扰，临床评价、D-二聚体和肺扫描的预测价值受到明显限制，至今没有理想的诊断策略(6)。这种状况随着螺旋CT的应用也正在被逐渐改善，因为研究已证实螺旋CT比肺扫描能提供更多利于诊断和鉴别诊断的证据(7)。本试验中联合应用临床评分及肺扫描和(或)螺旋CT组成诊断策略诊断PE，需要行肺动脉造影检查的比例2.8%和PE新发生率0都在国际公认的可接受范围以内，取得了令人满意的效果。虽然由于病例数较少，这些结论尚是初步的，但这一诊断策略显示出了良好的诊断价值并值得进一步研究。总之，PE是临床上最难诊断的疾病之一，目前在我国各级医院中漏诊、误诊现象仍然严重。临床评价联合肺扫描和(或)螺旋CT是PE诊断的一项有效的诊断策略，有较高的临床应用价值，值得在临床上推广应用。
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参考文献
1 洪昭光, 张维君, 房芳.肺梗塞的流行病学(J).中华心血管病杂志,2001,5:260-261.
2 British thoracic society, standards of care committee.Suspected acute pulmonary embolism:a practical approach(J).Thorax,1997，52(Supple 4):S1-S24.
3 王立祥,程显声.肺栓塞致心搏骤停超时复苏成功1例(J).中国危重病急救医学,2002,14:200.
4 Perrier A, Desmarais S, Miron M J, et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients(J).Lancet,1999,353:190-195.5 Miniati M, Prediletto R,Formichi B,et al.Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism(J).Am J Respir Crit Care Med,1999，159:864-871.
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6 Torbicki A,van Beek E J R,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism:task force on pulmonary embolism, European society of cardiology(J).Eur Heart J,2000，21:1301-1336.
7 Van Rossum A B,Pattynama P M,Mallens W M,et al. Can helical CT replace scintigraphy in the diagnostic process in suspected pulmonary embolism?a retrolective-protective cohort study focusing on total diagnostic yield(J).Eur Radiol,1998,8:90-96.
作者单位：510080 广州，中山大学第一附属医院急诊科
作者简介：李欣(1972-)，男(汉族)，山东省泰安市人，硕士研究生，主治医师。, 百拇医药
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