出血未控制性休克限制性液体复苏机制的探讨
王钦存 肖南 刁有芳 田昆仑 范小青 陈惠孙
【摘要】 目的 探讨出血未控制性休克限制性液体复苏提高复苏效果的机制。方法 54只Wistar大鼠应用Krausz等人制作的标准脾脏损伤+切断脾中部一动脉分支制作重度未控制出血性休克模型，休克后依据维持平均动脉压(MAP)的不同随机分为40、50、60、80和100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)组(分别为RS40、RS50、RS60、RS80、RS100组)和假手术组(SS组)，当MAP降至40 mm Hg时开始应用平衡盐液复苏，分别维持上述相应的MAP，45 min(T45点)后结扎止血，再应用平衡盐液+全血(2:1)复苏，使MAP尽量维持在100 mm Hg，2 h后(T165点)停止输液，观察4 h(T405点)。于T0点、T45点、T165点和T405点抽血样送检，测定血乳酸(BL)、碱缺失(BE)和血细胞比容(Hct)；于T405点取少量肝组织测定组织血流量、ATP酶、丙二醛(MDA)和总抗氧化能力(T-AOC)。结果随着维持MAP的增高，血Hct、肝组织ATP酶、T-AOC和组织血流量逐渐降低，而MDA、BL和BE却逐渐增高。在T45和T405点，RS80和RS100组的Hct明显低于SS、RS50和RS60组(P均<0.05)；在T405，RS80和RS100组的BE和BL明显高于其他4组(P均<0.05)，MDA明显高于SS、RS40和RS50组(P均<0.05)，而肝组织血流量明显低于SS、RS40和RS50组(P均<0.05)，ATPase和T-AOC均明显低于其他4组(P均<0.05)。结论在出血未控制条件下，限制性液体复苏提高复苏效果的机制可能与防止血液过度稀释、提高肝组织的血液灌注、改善微循环、减轻酸中毒和降低对肝组织的脂质过氧化损伤有关。
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关键词: 休克，未控制出血性； 液体复苏，限制性； 缺血-再灌注损伤
Mechanism of better result of limited resuscitation in a model of uncontrolled hemorrhagic shock
WANG Qin-cun, XIAO Nan, DIAO You-fang, TIAN Kun-lun, FAN Xiao-qing, CHEN Hui-sun. Research Institute of Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400042, China
【Abstract】 ObJective To investigate the mechanism of better result of limited resuscitation in a model of uncontrolled hemorrhagic shock. Methods Uncontrolled hemorrhagic shock was produced in 54 rats by a standardized massivesplenic inJury with transection of the middle branch of splenic artery (MSIA). The rats were randomly assigned to six groups (n=6) by maintenance of the level of mean arterial pressure (MAP): sham-operated group(SS), 40 (RS40), 50 (RS50), 60 (RS60), 80 (RS80) and 100 mm Hg (RS100, 1 mm Hg=0.133 kPa). When the MAP reached 40 mm Hg, resuscitation was begun. Ringer's solution was continued as needed to maintain the following desired endpoints for 45 minutes (T45 point):MAP of 40, 50, 60, 80 and 100 mmHg. After the bleeding was controlled, resuscitation was continued with Ringer's solution and whole blood (2:1) to raise the MAP to 100 mm Hg for 120 minutes (T165 point), followed by a 240 minutes observation period (T405 point).All animals were observed for 240 minutes or till death. The blood samples were withdrawn from artery for hematocrit (Hct), blood lactate (BL), base excess(BE) at T0, T45, T165, T405 points. At the end of the experiment, a small amount of hepatic tissue was collected for measuring tissue blood perfusion, total antioxidative capacity (T-AOC), Na+-K+-ATPase, and malondialdehyde(MDA). Results At T45, T405 points, Hct in SS, RS50 and RS60 were significantly higher than in RS80 and RS100(P<0.05). At T405 point, BL and BE levels in RS80 and RS100 were significantly higher than that of the other groups(P<0.05). The contents of MDA in SS, RS40, and RS50 were significantly lower than in RS80 and RS100(P<0.05). T-AOC level,Na+-K+-ATPase were significantly lower in RS80 and RS100 than that in the other groups. Blood perfusion was significantly lower in RS80 and RS100 than hat in SS, RS40, and RS50. Conclusion In the setting of uncontrolled hemorrhagic shock, limited resuscitation could balance well the needs of organ perfusion and decrease lactate level. It might also exert a protective effect against ischemia/reperfusion inJury to liver tissue.
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Key words:uncontrolled hemorrhage shock; limited resuscitation; ischemia/reperfusion inJury
无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症，创伤死亡者中1/3是由创伤失血性休克引起(1)。目前，对创伤失血性休克的治疗，多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量；但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础，在院前出血未控制的情况下，休克应如何救治尚无一致认识。近年来，国内外对此开展了一系列研究，提出了限制性液体复苏的新概念( 2-5)，主张在止血前仅给予少量液体以维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分的复苏。但国外的研究也多集中在复苏效果观察上，对其病理生理改变和机制尚缺乏深入的研究。本实验拟采用出血未控制性休克模型，主要从缺血-再灌注损伤及血流量等方面来研究复苏效果的机制。
1 材料与方法
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1.1 动物模型的制备：
本模型是在Krausz等(6)建立的标准脾脏损伤未控制出血性休克模型上再切断脾中部一动脉分支而改进的重度未控制出血性休克模型。健康Wistar大鼠，禁食过夜，自由饮水，称重后用质量分数为3%的戊巴比妥钠1 ml/kg腹腔内注射麻醉，动物仰卧固定后行股动脉、股静脉插管，分别用于记录血压、抽血样送检和输液。在麻醉和插管后稳定10 min，从动物腹中线剖腹，探查脾，用锋利的剪刀从脾动脉分支之间切开脾实质并切断脾中部的一动脉分支，使血自由流至腹腔内，关闭腹腔，制成内脏合并血管损伤的未控制出血性休克模型。本实验分3个阶段模拟创伤救治过程：①活动性出血阶段：即从受伤至手术止血的阶段，平均动脉压(MAP)降至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时给平衡盐液复苏，分别维持血压在40、50、60、80和100 mm Hg，45 min时结扎止血(T45)；②充分液体复苏阶段：结扎止血后再用平衡盐液+全血(2:1)充分复苏，尽量使血压维持在100 mm Hg，2 h后停止输液(T165)；③观察期：观察4 h(T405)为终点。脾损伤前记为T0。
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1.2 动物分组：54只Wistar大鼠由第三军医大学大坪医院动物所提供，雌雄不拘，体质量为(221±48)g。随机分为6组(n=9)。假手术组(SS组)仅开腹不切断脾动脉分支；根据平衡盐液所维持的MAP水平(40、50、60、80、100 mm Hg)而分为RS40组、RS50组、RS60组、RS80组和RS100组。
1.3 主要试剂和仪器：①丙二醛(MDA)、ATP酶、总抗氧化能力(T-AOC)3种试剂盒均由南京建成生物工程研究所提供；②蓝色荧光微球(Sigma，USA)：每瓶10 ml，含微球数3.6×109/L，直径为10 μm；③超升细胞破碎仪(USA)，DU-7500紫外分光光度计(USA)，F-4500荧光分光光度计(Japan)，Sartorius电子天平(German)，STAT PRO 9血气分析仪(USA)，MDF-382E超低温冰箱(USA)，Beckman台式冷冻离心机(USA)，Heraeus台式冷冻离心机(German)，银河电热干烤箱(重庆银河试验仪器有限公司)。
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1.4 观察指标
1.4.1 血细胞比容(Hct)、血乳酸(BL)和碱缺失(BE)的测定：在各时间点(T0、T45、T165、T405)各抽取0.5 ml血样送检，应用血气分析仪进行测定，每次抽血后立即回输同体积的血液加以补充。
1.4.2 肝组织血流量的测定：在T405点，经大鼠右颈总动脉插管至左心室，迅速向左心室注入蓝色荧光微球溶液0.3 ml，30 s后经左股动脉导管以1 ml/min的速度匀速抽出参比血样1 ml，断颈处死大鼠，切取部分肝组织，根据组织含蓝色荧光微球数目的多少测定肝组织血流量( 7)。
1.4.3 肝脏组织MDA、T-AOC和ATP酶活性测定按试剂盒说明书操作。
1.5 统计学处理：所有数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS10.0统计软件行单因素方差分析，死亡率用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结 果
2.1 Hct(表1)：T45点，RS80组和RS100组的Hct明显低于其余4组；T405点，两组明显高于SS组、RS50组和RS60组；P均<0.05。
2.2 BL和BE(表2，表3)：T45点，休克各组BL均明显高于SS组(P均<0.05)；T405点，RS80组和RS100组均明显高于其余4组 (P均<0.05)。RS80组和RS100组的BE伤后在T165和T405点均明显高于RS40、RS50和RS60组(P均<0.05)。
2.3 ATP酶活性(表4)：随血压增高，ATP酶活性总趋势逐渐降低，休克组肝组织Na+-K+-ATP酶活性均明显低于对照组(P均<0.05)；RS40组、RS50组和RS60组则均明显高于RS80组和RS100组(P均<0.05)。
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2.4 T-AOC(表4)：观察期结束时，休克组肝组织T-AOC均明显低于SS组(P均<0.05)；RS40组、RS50组和RS60组则均明显高于RS80组和RS100组(P均<0.05)。
2.5 MDA(表4)：观察期结束时，休克组肝组织MDA明显高于SS组(P均<0.05)；RS40组、RS50组和RS60组则均明显低于RS80组和RS100组(P均<0.05)。
2.6 肝组织血流量(表4)：观察期结束时，RS80组和RS100组肝组织血流量均明显低于SS组、RS40组和RS50组(P均<0.05)。
3 讨 论
休克后液体复苏的目的是恢复有效血容量，维持组织的血液灌注，防止产生缺血、缺氧。本实验在出血未控制的条件下，采用限制性液体复苏使血压维持在40、50 mm Hg和大量液体复苏使血压维持在80、100 mm Hg，止血后再充分复苏使血压尽量维持在100 mm Hg，结果发现实验结束时先限制性液体复苏再充分复苏后的肝组织血流量明显少于假手术组，但均明显高于早期大量输液组，导致这一改变的原因尚不清楚。根据本实验的结果，我们推测可能是由于在出血未控制时大量输液造成出血增加和血液过度稀释，使血液载氧能力下降，造成组织和血管内皮细胞缺血、缺氧加重，自身血流调节功能受损，从而在充分复苏后组织血流难以恢复。而早期少量液体复苏则避免了出血增加和血液严重稀释，减轻了缺血、缺氧损害，保护了自身血流调节功能。失血性休克后再充分复苏是一种全身性的缺血-再灌注损伤过程。关于早期限制性液体复苏对缺血-再灌注损伤的影响，本实验中发现，在出血未控制条件下，复苏时随着MAP的提高，充分复苏后，动物肝、肾组织T-AOC总的趋势是逐渐降低且均明显低于假手术组，但早期限制性液体复苏组明显高于大量液体复苏组，肝组织MDA含量变化则与T-AOC变化相反。T-AOC代表体内酶性和非酶性抗氧化物的总体水平，各抗氧化物之间有着相互联系、协同保护作用( 8)。本实验的结论提示，在出血未控制性休克的早期，限制性液体复苏对T-AOC可能有保护作用。说明限制性液体复苏虽不能防止缺血-再灌注损伤，但这种损伤要比早期大量液体复苏轻。另外，ATP酶是细胞质膜上从水解ATP 获得能量、逆电化学梯度转运离子的一种内膜蛋白( 9)，缺血-再灌注损伤可导致ATP酶活性降低(10)。本实验结果显示，在限制性液体复苏阶段，随着维持MAP的提高，充分复苏后，肝组织Na+-K+-ATP酶活性均明显低于假手术组，但早期少量液体复苏维持MAP较低的各组明显高于大量液体复苏维持MAP较高的各组。这进一步提示，与大量液体复苏组相比，限制性液体复苏可减轻缺血-再灌注损伤。综上所述，早期限制性液体复苏可明显提高复苏效果，推测可能与其维持组织血流量，减轻组织缺血、缺氧损害的作用有关；而组织缺血-再灌注损伤的减轻又有利于维持血流量。可能正是这些因素的综合作用，使限制性液体复苏组的最终转归要优于大量液体复苏组。当然，它的远期疗效和并发症问题，由于本实验观察时间较短，有待进一步研究。
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参考文献
1 Dealein C D,Hicks I R.AB or ABC:pre-hospital fluid management in maJor trauma(J).J Accid Emerg Med,1994,11:154-157.
2 Abu-Hatoum O,Bashenko Y,Hirsh M,et al.Continuous fluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic inJury(J).J Trauma,2002,52:253-258.
3 王钦存，肖南，刁有芳，等.未控制出血性休克早期液体复苏的实验研究(J).中国危重病急救医学，2002，14：746-749.
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4 Dick W F.Controversies in resuscitation:to infuse or not to infuse(1)( J). Resuscitation,1996,31:3-6.
5 Pepe P E.Controversies in resuscitation:to infuse or not to infuse(2)(J).
Resuscitation,1996,31:7-10.
6 Krausz M M,Bashenko Y,Hirsh M.Crystalloid or colloid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock after moderate splenic inJury(J).Crit Care Med,2000,13:230-235.
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7 Tsuchida Y,Aoki N,Fukuda O,et al.Changes in hemodynamics in JeJunal flaps of rabbits due to ischemia,venous congestion,and reperfusion as measured by means of colored microspheres(J).Plast Reconstr Surg,1988,101:147-154.
8 赵燕,杨兴斌,海春旭,等.VE，VA对梭曼致大鼠过氧化损伤的保护作用(J).第四军医大学学报，2001，22:591-593.
9 李宏.ATPase的研究进展(J).生物学杂志,1996,1：9-12.
10 Scherer N M,Deamer D W.Oxidative stress impairs the function of sarcoplasmic reticulum by oxidation of sulfhydryl groups in the Ca2+-ATPase(J).Arch Biochem Biophys,1986,246:589-601.
作者单位：400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所二室
作者简介：王钦存(1968-)，男(汉族)，山东省临沂市人，硕士研究生，主治医师，主要从事临床创伤急救方面的研究(现在山东省临沂市人民医院创伤急救中心工作，邮编：276002)。, 百拇医药
【摘要】 目的 探讨出血未控制性休克限制性液体复苏提高复苏效果的机制。方法 54只Wistar大鼠应用Krausz等人制作的标准脾脏损伤+切断脾中部一动脉分支制作重度未控制出血性休克模型，休克后依据维持平均动脉压(MAP)的不同随机分为40、50、60、80和100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)组(分别为RS40、RS50、RS60、RS80、RS100组)和假手术组(SS组)，当MAP降至40 mm Hg时开始应用平衡盐液复苏，分别维持上述相应的MAP，45 min(T45点)后结扎止血，再应用平衡盐液+全血(2:1)复苏，使MAP尽量维持在100 mm Hg，2 h后(T165点)停止输液，观察4 h(T405点)。于T0点、T45点、T165点和T405点抽血样送检，测定血乳酸(BL)、碱缺失(BE)和血细胞比容(Hct)；于T405点取少量肝组织测定组织血流量、ATP酶、丙二醛(MDA)和总抗氧化能力(T-AOC)。结果随着维持MAP的增高，血Hct、肝组织ATP酶、T-AOC和组织血流量逐渐降低，而MDA、BL和BE却逐渐增高。在T45和T405点，RS80和RS100组的Hct明显低于SS、RS50和RS60组(P均<0.05)；在T405，RS80和RS100组的BE和BL明显高于其他4组(P均<0.05)，MDA明显高于SS、RS40和RS50组(P均<0.05)，而肝组织血流量明显低于SS、RS40和RS50组(P均<0.05)，ATPase和T-AOC均明显低于其他4组(P均<0.05)。结论在出血未控制条件下，限制性液体复苏提高复苏效果的机制可能与防止血液过度稀释、提高肝组织的血液灌注、改善微循环、减轻酸中毒和降低对肝组织的脂质过氧化损伤有关。
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关键词: 休克，未控制出血性； 液体复苏，限制性； 缺血-再灌注损伤
Mechanism of better result of limited resuscitation in a model of uncontrolled hemorrhagic shock
WANG Qin-cun, XIAO Nan, DIAO You-fang, TIAN Kun-lun, FAN Xiao-qing, CHEN Hui-sun. Research Institute of Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400042, China
【Abstract】 ObJective To investigate the mechanism of better result of limited resuscitation in a model of uncontrolled hemorrhagic shock. Methods Uncontrolled hemorrhagic shock was produced in 54 rats by a standardized massivesplenic inJury with transection of the middle branch of splenic artery (MSIA). The rats were randomly assigned to six groups (n=6) by maintenance of the level of mean arterial pressure (MAP): sham-operated group(SS), 40 (RS40), 50 (RS50), 60 (RS60), 80 (RS80) and 100 mm Hg (RS100, 1 mm Hg=0.133 kPa). When the MAP reached 40 mm Hg, resuscitation was begun. Ringer's solution was continued as needed to maintain the following desired endpoints for 45 minutes (T45 point):MAP of 40, 50, 60, 80 and 100 mmHg. After the bleeding was controlled, resuscitation was continued with Ringer's solution and whole blood (2:1) to raise the MAP to 100 mm Hg for 120 minutes (T165 point), followed by a 240 minutes observation period (T405 point).All animals were observed for 240 minutes or till death. The blood samples were withdrawn from artery for hematocrit (Hct), blood lactate (BL), base excess(BE) at T0, T45, T165, T405 points. At the end of the experiment, a small amount of hepatic tissue was collected for measuring tissue blood perfusion, total antioxidative capacity (T-AOC), Na+-K+-ATPase, and malondialdehyde(MDA). Results At T45, T405 points, Hct in SS, RS50 and RS60 were significantly higher than in RS80 and RS100(P<0.05). At T405 point, BL and BE levels in RS80 and RS100 were significantly higher than that of the other groups(P<0.05). The contents of MDA in SS, RS40, and RS50 were significantly lower than in RS80 and RS100(P<0.05). T-AOC level,Na+-K+-ATPase were significantly lower in RS80 and RS100 than that in the other groups. Blood perfusion was significantly lower in RS80 and RS100 than hat in SS, RS40, and RS50. Conclusion In the setting of uncontrolled hemorrhagic shock, limited resuscitation could balance well the needs of organ perfusion and decrease lactate level. It might also exert a protective effect against ischemia/reperfusion inJury to liver tissue.
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无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症，创伤死亡者中1/3是由创伤失血性休克引起(1)。目前，对创伤失血性休克的治疗，多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量；但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础，在院前出血未控制的情况下，休克应如何救治尚无一致认识。近年来，国内外对此开展了一系列研究，提出了限制性液体复苏的新概念( 2-5)，主张在止血前仅给予少量液体以维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分的复苏。但国外的研究也多集中在复苏效果观察上，对其病理生理改变和机制尚缺乏深入的研究。本实验拟采用出血未控制性休克模型，主要从缺血-再灌注损伤及血流量等方面来研究复苏效果的机制。
1 材料与方法
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本模型是在Krausz等(6)建立的标准脾脏损伤未控制出血性休克模型上再切断脾中部一动脉分支而改进的重度未控制出血性休克模型。健康Wistar大鼠，禁食过夜，自由饮水，称重后用质量分数为3%的戊巴比妥钠1 ml/kg腹腔内注射麻醉，动物仰卧固定后行股动脉、股静脉插管，分别用于记录血压、抽血样送检和输液。在麻醉和插管后稳定10 min，从动物腹中线剖腹，探查脾，用锋利的剪刀从脾动脉分支之间切开脾实质并切断脾中部的一动脉分支，使血自由流至腹腔内，关闭腹腔，制成内脏合并血管损伤的未控制出血性休克模型。本实验分3个阶段模拟创伤救治过程：①活动性出血阶段：即从受伤至手术止血的阶段，平均动脉压(MAP)降至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时给平衡盐液复苏，分别维持血压在40、50、60、80和100 mm Hg，45 min时结扎止血(T45)；②充分液体复苏阶段：结扎止血后再用平衡盐液+全血(2:1)充分复苏，尽量使血压维持在100 mm Hg，2 h后停止输液(T165)；③观察期：观察4 h(T405)为终点。脾损伤前记为T0。
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1.2 动物分组：54只Wistar大鼠由第三军医大学大坪医院动物所提供，雌雄不拘，体质量为(221±48)g。随机分为6组(n=9)。假手术组(SS组)仅开腹不切断脾动脉分支；根据平衡盐液所维持的MAP水平(40、50、60、80、100 mm Hg)而分为RS40组、RS50组、RS60组、RS80组和RS100组。
1.3 主要试剂和仪器：①丙二醛(MDA)、ATP酶、总抗氧化能力(T-AOC)3种试剂盒均由南京建成生物工程研究所提供；②蓝色荧光微球(Sigma，USA)：每瓶10 ml，含微球数3.6×109/L，直径为10 μm；③超升细胞破碎仪(USA)，DU-7500紫外分光光度计(USA)，F-4500荧光分光光度计(Japan)，Sartorius电子天平(German)，STAT PRO 9血气分析仪(USA)，MDF-382E超低温冰箱(USA)，Beckman台式冷冻离心机(USA)，Heraeus台式冷冻离心机(German)，银河电热干烤箱(重庆银河试验仪器有限公司)。
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1.4 观察指标
1.4.1 血细胞比容(Hct)、血乳酸(BL)和碱缺失(BE)的测定：在各时间点(T0、T45、T165、T405)各抽取0.5 ml血样送检，应用血气分析仪进行测定，每次抽血后立即回输同体积的血液加以补充。
1.4.2 肝组织血流量的测定：在T405点，经大鼠右颈总动脉插管至左心室，迅速向左心室注入蓝色荧光微球溶液0.3 ml，30 s后经左股动脉导管以1 ml/min的速度匀速抽出参比血样1 ml，断颈处死大鼠，切取部分肝组织，根据组织含蓝色荧光微球数目的多少测定肝组织血流量( 7)。
1.4.3 肝脏组织MDA、T-AOC和ATP酶活性测定按试剂盒说明书操作。
1.5 统计学处理：所有数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS10.0统计软件行单因素方差分析，死亡率用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结 果
2.1 Hct(表1)：T45点，RS80组和RS100组的Hct明显低于其余4组；T405点，两组明显高于SS组、RS50组和RS60组；P均<0.05。
2.2 BL和BE(表2，表3)：T45点，休克各组BL均明显高于SS组(P均<0.05)；T405点，RS80组和RS100组均明显高于其余4组 (P均<0.05)。RS80组和RS100组的BE伤后在T165和T405点均明显高于RS40、RS50和RS60组(P均<0.05)。
2.3 ATP酶活性(表4)：随血压增高，ATP酶活性总趋势逐渐降低，休克组肝组织Na+-K+-ATP酶活性均明显低于对照组(P均<0.05)；RS40组、RS50组和RS60组则均明显高于RS80组和RS100组(P均<0.05)。
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2.4 T-AOC(表4)：观察期结束时，休克组肝组织T-AOC均明显低于SS组(P均<0.05)；RS40组、RS50组和RS60组则均明显高于RS80组和RS100组(P均<0.05)。
2.5 MDA(表4)：观察期结束时，休克组肝组织MDA明显高于SS组(P均<0.05)；RS40组、RS50组和RS60组则均明显低于RS80组和RS100组(P均<0.05)。
2.6 肝组织血流量(表4)：观察期结束时，RS80组和RS100组肝组织血流量均明显低于SS组、RS40组和RS50组(P均<0.05)。
3 讨 论
休克后液体复苏的目的是恢复有效血容量，维持组织的血液灌注，防止产生缺血、缺氧。本实验在出血未控制的条件下，采用限制性液体复苏使血压维持在40、50 mm Hg和大量液体复苏使血压维持在80、100 mm Hg，止血后再充分复苏使血压尽量维持在100 mm Hg，结果发现实验结束时先限制性液体复苏再充分复苏后的肝组织血流量明显少于假手术组，但均明显高于早期大量输液组，导致这一改变的原因尚不清楚。根据本实验的结果，我们推测可能是由于在出血未控制时大量输液造成出血增加和血液过度稀释，使血液载氧能力下降，造成组织和血管内皮细胞缺血、缺氧加重，自身血流调节功能受损，从而在充分复苏后组织血流难以恢复。而早期少量液体复苏则避免了出血增加和血液严重稀释，减轻了缺血、缺氧损害，保护了自身血流调节功能。失血性休克后再充分复苏是一种全身性的缺血-再灌注损伤过程。关于早期限制性液体复苏对缺血-再灌注损伤的影响，本实验中发现，在出血未控制条件下，复苏时随着MAP的提高，充分复苏后，动物肝、肾组织T-AOC总的趋势是逐渐降低且均明显低于假手术组，但早期限制性液体复苏组明显高于大量液体复苏组，肝组织MDA含量变化则与T-AOC变化相反。T-AOC代表体内酶性和非酶性抗氧化物的总体水平，各抗氧化物之间有着相互联系、协同保护作用( 8)。本实验的结论提示，在出血未控制性休克的早期，限制性液体复苏对T-AOC可能有保护作用。说明限制性液体复苏虽不能防止缺血-再灌注损伤，但这种损伤要比早期大量液体复苏轻。另外，ATP酶是细胞质膜上从水解ATP 获得能量、逆电化学梯度转运离子的一种内膜蛋白( 9)，缺血-再灌注损伤可导致ATP酶活性降低(10)。本实验结果显示，在限制性液体复苏阶段，随着维持MAP的提高，充分复苏后，肝组织Na+-K+-ATP酶活性均明显低于假手术组，但早期少量液体复苏维持MAP较低的各组明显高于大量液体复苏维持MAP较高的各组。这进一步提示，与大量液体复苏组相比，限制性液体复苏可减轻缺血-再灌注损伤。综上所述，早期限制性液体复苏可明显提高复苏效果，推测可能与其维持组织血流量，减轻组织缺血、缺氧损害的作用有关；而组织缺血-再灌注损伤的减轻又有利于维持血流量。可能正是这些因素的综合作用，使限制性液体复苏组的最终转归要优于大量液体复苏组。当然，它的远期疗效和并发症问题，由于本实验观察时间较短，有待进一步研究。
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作者单位：400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所二室
作者简介：王钦存(1968-)，男(汉族)，山东省临沂市人，硕士研究生，主治医师，主要从事临床创伤急救方面的研究(现在山东省临沂市人民医院创伤急救中心工作，邮编：276002)。, 百拇医药